Com o advento da microcirurgia reconstrutiva, tivemos grande avanço no tratamento das lesões complexas dos membros(13,14) . Essa experiência iniciou-se na década de setenta(1,12) e consolidou-se nos anos oitenta(1,3,7,9), modificando substancialmente os conceitos sobre o tratamento dos traumatismos graves dos membros.
O reconhecimento mais preciso da gravidade das lesões, associado à reparação adequada do revestimento cutâneo na urgência, e o uso correto dos fixadores externos foram os fatores determinantes para o prognóstico mais favorável nesses casos.
CASUÍSTICA
Foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês(São Paulo), entre 1980 e 1992, 27 pacientes, nos quais foram realizados retalhos microcirúrgicos na urgência. A idade dos pacientes variou de seis a 58 anos, sendo a média de 32 anos. Dezoito pacientes eram do sexo masculino e nove, do feminino. Em 12 casos, as lesões afetavam o membro superior e, em 15, o inferior (tabela 1). As lesões do membro inferior foram causadas por acidentes de trânsito, enquanto no membro superior o acidente de trabalho foi a causa mais comum.
Todas as lesões caracterizavam-se por extensa per-da do revestimento cutâneo, com exposição neurotendínea e/ou óssea. Dos dez pacientes com lesões na perna, oito apresentavam fraturas do tipo III (classificação de Gustilo (8), um havia sofrido amputação ao nível do terço proximal da tíbia e outro apresentava secção dos tendões extensores e da artéria tibial anterior, com exposição óssea, porém sem fratura. Nas lesões ao nível do pé, havia perda do revestimento cutâneo plantar em três casos e da região dorsal em dois.
Nos pacientes cujas lesões afetavam o membro superior (12 casos), quatro apresentavam fraturas expostas de metacarpianos, dois tinham perda da cobertura cutânea do polegar e amputação das extremidades distais dos dedos; em outros dois, o traumatismo provocou desenluvamento de todo o revestimento cutâneo da mão, inclusive dos dedos. Dois pacientes apresentavam amputação dos dedos (exceto o polegar) e perda da cobertura cutânea do dorso da mão; outro havia perdido o revestimento cutâneo do punho e do dorso da mão, com fratura-luxação radiocárpica e lesão de tendões flexores e extensores, dos nervos mediano e ulnal e das artérias radial e ulnal. Em apenas um caso, o traumatismo atingiu a região do cotovelo, causando extensa perda do revestimento cutâneo e exposição articular (figura 1).
MÉTODO
Todos os pacientes foram operados, acompanhados e avaliados pelo autor. Em nove casos, o retalho microcirúrgico foi realizado na emergência e, em 18 pacientes, entre 24 e 72 horas após o acidente. Nas fraturas expostas da tíbia, foram usados fixadores externos, enquanto que, ao nível da mão, as osteossínteses foram feitas com fios de Kirschner, complementadas com fixador externo, quando necessário.
Todos os casos exigiram criterioso desbridamento inicial, sendo esse procedimento repetido nas lesões mais graves após 24 e 48 horas.
O retalho microcirúrgico mais utilizado foi o escapular (12 casos), seguido do retalho do músculo grande dorsal (dez casos). Em dois casos, foi usado o retalho neurovascular do hálux e, em outros dois, o retalho dorsal do pé. Em um paciente que apresentava amputação ao nível do terço proximal da perna, optou-se pela realização de retalho cutâneo neurovascular não convencional, para o revestimento do coto de amputação (figura 2). Para a confecção desse retalho, utilizou-se toda a pele do pé e tornozelo da extremidade amputada. O pedículo vasculonervoso era constituído pela artéria e nervo tibial posterior.
RESULTADOS
Dos 27 retalhos realizados, 26 evoluíram sem complicações, alcançando índice de sucesso de 96%. A per-da do único retalho ocorreu no sexto dia do pós-operató-rio e foi causada por infecção. Nesse caso, as bactérias isoladas foram Staphilococus aureus, Klebsiella e Enterobacter.
Em oito casos com perda segmentar da tíbia e em três com fratura cominutiva de metacarpianos, foram realizadas cirurgias complementares para reconstrução óssea.
Os retalhos neurovasculares do hálux, que reconstruíram o polegar, apresentaram, após um ano de cirurgia, sensibilidade táctil, com discriminação entre dois pontos maior que 11mm. O retalho neurovascular retirado do pé amputado foi suficiente para revestir o coto de amputação da tíbia e apresentou sensibilidade táctil, não discriminativa, em sua região plantar.
DISCUSSÃO
Os traumatismos graves, com grande perda do revestimento cutâneo, geralmente estão associados a fraturas graves, com exposição óssea e de partes moles. Além dis-so, apresentam abundante quantidade de tecidos desvitalizados e, com alguma freqüência, lesões vasculares associadas. Torna-se imperioso, portanto, que o ortopedista reconheça adequadamente essas lesões para o planejamento correto do tratamento.
A conduta mais comum nesses casos tem sido a de manter o ferimento aberto (2,8), realizando-se apenas a estabilização da fratura, a limpeza cirúrgica e a reparação vascular, se necessário. Esse tipo de tratamento visa evitar complicações graves, principalmente aquelas relacionadas a infecções locais ou síndromes compartimentais, que, com alguma freqüência, levam à amputação do membro. Apesar disso, número significante de pacientes desenvolve infecção local, com agravamento das lesões, devido à exposição óssea e das pastes moles(3). O prognóstico, nesses casos, poderia ser melhorado se, após uma ou mais sessões de desbridamento, fosse realizada a reparação precoce do revestimento cutâneo (figura 3).
Nas lesões mais extensas, temos indicado os retalhos microcirúrgicos e, nas menores, os retalhos convencionais. Os retalhos microcirúrgicos apresentam várias vantagens, dentre as quais salientamos a possibilidade de reparação de áreas mais extensas, serem compostos por tecidos não envolvidos com a região traumatizada e sua vascularização independer da àrea receptora. Por outro lado, existem algumas desvantagens, tais como a presença de equipe treinada em microcirurgia, o tempo cirúrgico ser maior do que o das cirurgias ortopédicas convencionais e a possibilidade da perda do retalho por obstrução das microanastomoses.
Na presente série, o índice de sucesso em relação à sobrevida dos retalhos microcirúrgicos na urgência foi bastante elevado (96%), comparável portanto ao divulgado por outros autores(36,6,10) . A perda do retalho ocorrida em um único caso deveu-se a infecção. Tratava-se de um paciente que havia sofrido traumatismo por esmagamento ao nível do punho e da mão, com extensa per-da do revestimento cutâneo e exposição óssea e neurotendínea. Nesse caso, após desbridamento inicial, optou-se pela realização de retalho escapular na emergência. Essa complicação provavelmente teria sido evitada se fos-sem indicadas duas ou três sessões de desbridamento, em dias sucessivos, antes da confecção do retalho.
A condição sine qua non para a realização dos retalhos na urgência é a ausência de tecidos desvitalizadores(6). Para isso, é de fundamental importância a realização de um ou mais desbridamentos, até que a ferida apresente apenas tecidos viáveis. Nos ferimentos onde predomina a perda do revestimento cutâneo, com pequena quantidade de tecidos desvitalizados, apenas um desbridamento pode ser suficiente. Nesses casos, o retalho pode ser realizado na emergência. Naqueles com maior quantidade de tecidos desvitalizados, em geral, dois ou três desbridamentos, feitos em dias sucessivos, são necessários, podendo o retalho ser realizado após 48 ou 72 horas. Esse procedimento evita o ressecamento e a necrose dos tecidos expostos e, portanto, o agravamento da lesão. Além disso, diminui o índice de infecção, devido à cobertura cutânea estável e à boa irrigação sanguínea promovida pelo retalho.
Na presente série, apenas um caso evoluiu com infecção (3,7%), estando esse achado de acordo com os resultados encontrados por Godina(6) e por Lister & Schekert (10). Por outro lado, esse dado destoa daqueles encontrados por Nylen & Carlsson(11), que referem 52% de infecção nos casos tratados da forma tradicional.
Outros fatores importantes a serem considerados são o tempo de internação e o início da reabilitação dos pacientes. Quando se opta pelo tratamento proposto, esse tempo reduz drasticamente e o início da reabilitação é mais precoce, diminuindo dessa forma o ônus socioeconômico e permitindo resultados funcionais significantemente melhores.
CONCLUSÕES
1) Nas lesões complexas dos membros, os resultados dos retalhos microcirúrgicos realizados na urgência são superiores aos obtidos com o tratamento convencional.
2) O índice de sobrevida desses retalhos é elevado, justificando seu uso de rotina.
3) O emprego desses retalho na urgência reduz a incidência de infecção, a permanência hospitalar e abrevia o início da reabilitação.
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