A perda da mobilidade do quadril, espontânea ou cirúrgica, é um comprometimento funcional importante (8). Quando ocorre em pacientes jovens e o membro encontra-se em boa posição, é bem tolerada(1,2,22,23) .
Os estudos da marcha realizados por Gore (12) e m portadores de anquilose coxofemoral demonstraram haver maior rotação da pelve, aumento da mobilidade do quadril oposto e flexão do joelho ipsilateral em toda a fase de apoio. Esses efeitos levariam a uma degeneração tardia dessas articulações, tendo como conseqüência dores articulares, principalmente na região lombar(13). Existem também as alterações precoces das fusões articulares do quadril, como micromovimentos dolorosos e mau posicionamento articular(14).
O avanço da bioengenharia nas últimas décadas proporcionou relevante progresso nas aplicações das próteses em pacientes portadores de patologias da articulação coxofemoral (5,6,11).
A conversão do quadril rígido em artroplastia, instalando mobilidade e função articular, é discutida(2,3,7,9,10,16 ) .
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados de artroplastias totais em um grupo de pacientes que exibiam rigidez articular.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1990 a setembro de 1992, 11 pacientes com quadris anquilosados foram submetidos a 14 artroplastias totais do quadril. O prazo médio de seguimento foi de aproximadamente 28 meses, variando de 12 a 43 meses.
Dos pacientes reavaliados, oito (72,7%) eram do sexo masculino e três (27,3%), do feminino. A idade variou de 18 a 73 anos, com média de 41 anos aproximadamente. Em quatro pacientes (36,3%), o quadril direito foi acometido; em outros quatro (36,3%), o esquerdo; em três (27,3%), houve acometimento bilateral.
Os diagnósticos etiológicos das anquiloses coxofemorais foram: artrite reumatóide em quatro (28,5%) pacientes, espondilite anquilosante em três (21,5%), osteoartrose primária em três (21,5%), seqüela de artrite séptica em dois (14,2%) e seqüela de fratura do colo do fêmur em dois (14,2%).
Na avaliação pré-operatória, as radiografias dos quadris, realizadas nas incidências de frente e perfil, fo-ram cuidadosamente examinadas, analisando-se para todos os casos as seguintes características: aspectos anatômicos do acetábulo, textura óssea, largura do canal femoral, deformidade pélvica e femoral e displasia do grande trocanter (fig. 1).
A prótese utilizada foi do tipo CO-10, com componente femoral de titânio, cabeça femoral metálica, componente acetabular rosqueado e cúpulas de polietileno de alto peso molecular, que se apresentavam em duas formas distintas: convencional e com rebordo reforçado.
A via de abordagem, em todos os casos, foi a lateral direita(15), com o paciente em decúbito látero-contra-lateral. A fáscia lata e o trato iliotibial foram incisados no sentido longitudinal, possibilitando o rebatimento subperiostal do vasto lateral e a secção do glúteo médio, na região anterior do grande trocanter, bem como a exposição do colo femoral, que foi cuidadosamente osteotomizado na sua porção subcapital com osteótomo tipo Lambotte. Após manobras de posicionamento do membro para apresentação do colo de fêmur, realizou-se a regularização dessa área, para dar início à preparação do canal femoral, utilizando seqüencialmente instrumental apropriado, até serem obtidas as dimensões desejadas. A seguir, preparou-se o acetábulo utilizando-se osteótomos e raspas de diâmetro progressivo; fixou-se, então, o componente acetabular de igual tamanho, acoplando ao mesmo sua parte complementar de polietileno de alto peso molecular. O componente femoral foi impactado no canal medular e a cabeça encaixada ao colo.
Finalizando, foram executadas manobras de redução, testando-se a mobilidade e a estabilidade, e proce-deu-se ao fechamento da incisão por planos. Realizouse, logo após, controle radiológico.
Das 14 artroplastias realizadas, em cinco utilizouse o cimento ortopédico na fixação do componente femoral.
A antibioticoterapia, realizada com cefalotina endovenosa, foi de um grama a cada seis horas, usada rotineiramente pelo período de 72 horas, com início, em média, seis horas antes do ato operatório.
A rotina no pós-operatório dos pacientes foi a seguinte: colocação de coxim abdutor para membros inferiores por sete dias; nas duas semanas seguintes, manutenção em cadeiras de rodas para locomoção; a seguir, marcha com muletas ou andador, sem apoio, durante três semanas; e, finalmente, carga parcial mantida por seis semanas, seguida de carga total aos três meses.
A avaliação objetiva dos casos, no pré e pós-operatório, foi realizada pelo método de Merle D'Aubigné & Postel(21). A pontuação máxima para a dor (ausência total), mobilidade (igual ao quadril normal) e marcha (normal) é 6, conforme a tabela 1. Os resultados foram classificados em excelente, bom, regular e ruim, conforme os autores, que preconizaram valores de pontuação mínima (tabela 2). A avaliação subjetiva realizada considerou as complicações pós-operatórias imediatas e o índice de satisfação pessoal.
As características gerais dos pacientes quanto à ida-de, sexo, tempo de seguimento, diagnóstico, lado operado e utilização de cimento ortopédico encontram-se na tabela 3.
RESULTADOS
A avaliação clínica global dos 11 pacientes submetidos a 14 artroplastias totais do quadril, analisadas subjetiva (opinião dos pacientes) e objetivamente (método de Merle D'Aubigné & Postel), demonstrou que sete (50,0%) quadris foram considerados bons, cinco (35,7%), regulares e dois (14,3%), ruins. As figuras 2, 3 e 4 contêm os resultados da avaliação objetiva quanto à dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório.
A média dos somatórios dos escores no pré-operató-rio foi de 6,42, que evoluiu para 13,21 na avaliação realizada. Foram considerados resultados regulares os quatro pacientes que não obtiveram ganho expressivo quanto à mobilidade e resultados ruins os pacientes que, subjetivamente, não relataram ganho significante com o tratamento. Um destes era portador de artrodese e outro, de artrite reumatóide grave, com comprometimento das articulações do joelho.
DISCUSSÃO
A reconstrução da articulação do quadril com prótese total, em pacientes portadores de anquilose coxofemoral, é polêmica(2,13,22,23) ; alguns autores a reservam para casos de mau posicionamento do membro ou para aqueles que apresentam sintomatologia dolorosa nas articulações da coluna lombar e/ou no joelho subjacente e no quadril contralateral(l6); outros a contra-indicam em jovens sem queixa ou em casos de etiologia infecciosa; entretanto, Kim & col.(19) indicam-na em casos de etiologia tuberculosa ou infecciosa, com cobertura de antibióticos, e Kempf & col.(18) insistem em indicações mesmo em pacientes jovens que apresentam dificuldades no exercício da profissão.
A recuperação do valor funcional do glúteo médio nesses pacientes, segundo os autores(3,10) , é de 31 a 68% com a artroplastia. Entretanto, a plástica muscular de reforço, descrita por Besser(4), demonstra melhores resultados. A reconstrução anatômica do braço de alavanca do quadril, com a lateralização do grande trocanter e abaixamento ou encurtamento do mesmo, leva a obtenção de fatores favoráveis na recuperação muscular(18).
Durante o ato intra-operatório, após a redução da prótese, observou-se, em alguns casos, a subseqüente luxação da mesma; atribuímos esse fato à insuficiência funcional do médio glúteo. Nesses casos, utilizamos como técnica complementar o polietileno de rebordo reforçado, de maneira a conseguir a estabilização do sistema artroplastia/musculatura do quadril.
Estudos da literatura demonstraram que as avaliações em pacientes submetidos a artroplastias de quadris anquilosados variavam entre 69 a 100% de bons resultados (7,9,17,18,20,24) de maneira geral; em análise subjetiva, dois terços dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento(3,7,9,10,16-18,24) . A maioria dos nossos casos foi considerada como bom resultado, semelhante ao observado (2,3,16,18,19,20). Dos 14 quadris operados, 13 eram portadores de anquilose, com apenas uma artrodese, o que proporcionou esses resultados.
A mobilidade do quadril obtida foi menor quando comparada às artroplastias em casos sem fusão articular. No entanto, a restauração de movimento é bem apreciada pelos pacientes, principalmente na posição sentada. A melhora da marcha é evidente; entretanto, o reflexo nas articulações adjacentes é notado, principalmente no joelho ipsilateral.
Apesar desses estudos serem preliminares, podemos considerar a aplicação da prótese total, em quadris rígidos, uma técnica satisfatória. Os movimentos adquiridos na articulação coxofemoral levam à diminuição da sobrecarga mecânica nas articulações adjacentes.
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