O conhecimento da anatomia detalhada das estruturas do ombro é fundamental para uma adequada técnica cirúrgica.
Vários autores(3,5,6,9) , nos últimos anos, apresentaram estudos anatômicos dos ligamentos coracoacromial e coracoumeral (fig. 1). Para Richardson (14), o ligamento coracoacromial parece não ter função alguma no indivíduo, a não ser a de causar dor funcional. Por outro lado, Neer (12) realça a importância deste ligamento, por for-mar o arco acromial, agindo como protetor das estruturas subacromiais. O ligamento coracoumeral apresenta grandes controvérsias com relação a sua anatomia e histologia. No Atlas de Anatomia Grant's (1), este ligamento é descrito como continuação do tendão do músculo peitoral menor sobre o topo do processo coracóide, ao passo que, para Hollinshead(10), o ligamento coracoumeral é um espessamento da cápsula anterior do ombro.
O presente estudo objetiva acrescentar informação sobre a anatomia, histologia e relevância clínico-cirúrgi-ca dos ligamentos coracoacromial e coracoumeral.
MATERIAL E MÉTODO
Foi objetivo do estudo a dissecção de 12 cadáveres, sendo cinco espécimes frescos (até 24 horas após a mor- te) e sete formolizados, dos quais foram estudados 20 ombros. Foram avaliados os aspectos anatômicos (origem, inserção, comprimento, largura, alterações anatômicas) dos ligamentos coracoacromial e coracoumeral.
Dos espécimes estudados, quatro eram do sexo feminino e oito, do masculino. A idade média foi de 48,4 anos (variando entre 28 e 75 anos); oito ombros eram do lado esquerdo e 12, do direito.
A técnica de dissecção padronizada em todos os ca-sos constou de incisão anterior no ombro, desde o terço médio da clavícula até o terço médio do braço. A pele e o tecido subcutâneo foram afastados lateralmente. A seguir, o músculo deltóide foi seccionado na sua origem e inserção, sendo afastado lateralmente. O músculo peitoral maior foi desinserido do úmero e afastado medialmente.
Após localização e cuidadosa dissecção macroscópica do ligamento coracoacromial, realizaram-se as seguin-tes avaliações: 1) medida entre o topo do processo coracóide até o acrômio anterior; 2) largura do ligamento na origem; 3) largura do ligamento na inserção; 4) comprimento do ligamento. A seguir, foi estudado o ligamento coracoumeral, sendo avaliado: 1) distância do processo coracóide até a origem deste ligamento; 2) largura da sua origem; 3) largura da inserção; 4) comprimento do ligamento; 5) localização da sua inserção.
Após essa avaliação, os ligamentos foram ressecados e submetidos ao estudo histológico. Eles foram fixados em formalina a 10% e amostrados com corte longitudinal medial na porção central. Cada ligamento foi corado com hematoxilina-eosina e técnica tricrômica (Masson). As lâminas foram observadas em microscopia óptica, com iluminação halógena e aumentos de 10x e l00x.
RESULTADOS
Após a dissecção de vinte ligamentos coracoacromiais, notou-se que eles se estendem do topo do processo coracóide até o acrômio anterior, como se observa nas figuras 2a e 2b. Sua forma é trapezoidal. Obteve-se como resultado (tabela 1): 1) que a distância do topo do processo coracóide até o acrômio anterior foi, em média, de 42,55mm (variando entre 35 e 55mm); 2) a largura na origem, no processo coracóide, foi, em média, de 24,70mm (variando entre 19 e 32mm); 3) a largura na inserção do ligamento, no acrômio anterior, foi, em média, de 14,55mm (variando entre 10 e 20mm); 4) o comprimento total desse ligamento foi, em média, de 36,25mm (variando entre 27 e 45mm).
Na dissecção de vinte ligamentos coracoumerais, observou-se que eles se originam na base lateral do processo coracóide, inserindo-se no intervalo dos rotadores. Sua forma é trapezoidal (figuras 3a e 3b). Obteve-se como resultado (tabela 2): 1) a distância do topo do processo coracóide até a origem do ligamento foi, em média, de 10,10mm (variando entre 5 e 10mm); 2) a largura na origem deste ligamento foi, em média, de 15,60mm (variando entre 10 e 20mm); 3) que o comprimento total deste ligamento foi, em média, de 19,60mm (variando entre 13 e 30mm); 4) a inserção ocorre no intervalo entre os músculos supra-espinhal e subescapular (intervalo dos rotadores) em 18 casos e mede, em média, 23,95mm (variando entre 16 e 35mm). Em dois casos, havia lesão maciça do manguito rotador, não sendo possível identificar adequadamente o local da inserção dos ligamentos coracoumerais.
Durante a dissecção do ligamento coracoumeral, no-tou-se que ele se encontra tenso em rotação externa; em rotação interna, encontra-se relaxado. Após sua ressecção, houve aumento da rotação externa, em média, de 18 graus, variando entre 15 e 20 graus.
O estudo histológico desses ligamentos demonstrou que o ligamento coracoacromial é composto em toda a sua estrutura por tecido conjuntivo denso ordenado, característico de tecido ligamentar. O ligamento coracoumeral apresenta na sua origem estrutura composta por tecido conjuntivo denso ordenado, característica de tecido ligamentar; na sua inserção, existe tecido conjuntivo desordenado, que não é característica de tecido ligamentar (figuras 4a e 4b). Num espécime, todo o ligamento coracoumeral era constituído de tecido conjuntivo desordenado.
DISCUSSÃO
Após os resultados obtidos pelas dissecções, o ligamento coracoacromial pode ser definido como uma estrutura larga, fina, forte, com forma trapezoidal e que une
o topo do processo coracóide ao acrômia anterior. Possui relações anatômicas com os músculos deltóide, supraespinhal, subescapular e a cabeça longa do bíceps, amplamente descrito(1,4,10,12,14,16).
Neste estudo anatômico, foi observado que o ligamento coracoacromial é um dos elementos formadores do arco acromial do ombro. Esse ligameno exerce a função de proteção das estruturas subacromiais e importante papel na estabilização do ombro, especialmente nos casos em que ocorrem patologias como artrite reumatóide e deficiência dos depressores da cabeça do úmero. É bem estabelecida a importância da manutenção da integridade deste ligamento nas prótese de ombro, já que evita a migração ântero-superior da prótese. Discordamos da afirmação de Richardson(14) de que o ligamento coracoacromial "não parece ter função no indivíduo".
Por ouro lado, segundo Neer(12), o ligamento coracoacromial, o acrômio e a articulação acromioclavicular são responsáveis pelos fenômenos de compressão sobre o manguito rotador, bursa e cabeça longa do bíceps. Existe clara indicação de sua ressecção nos procedimentos de descompressão do espaço subacromial ou para reparação do manguito rotador.
O acrômio e o processo coracóide não são fixos; eles se movem quando ocorre tração muscular. Portanto, estas duas estruturas produzem uma força de tração ao longo do ligamento coracoacromial, que passa a funcionar como verdadeira banda de tensão. Esta tensão mecânica pode determinar a formação de osteófito na inserção acromial do ligamento, segundo Harris & Blackney(8).
Quando ocorre sólida calcificação ao longo do ligamento coracoacromial, o acrômio se torna mais curvo, do tipo compatível com o acrômio ganchoso (tipo III de Bigliani-Morrison (l1), segundo estudos recentes de Barthel & col. (2).
No estudo histológico do ligamento coracoacromial, ficou evidenciada, em todas as peças e cortes, uma estrutura ligamentar formada por tecido conjuntivo denso ordenado em toda sua extensão (fig. 4a), já descrita em estudo anterior(5).
Com relação ao ligamento coracoumeral, este pode ser definido como uma estrutura fina, forte, trapezoidal, que se origina na base lateral do processo coracóide (em média 10,10mm abaixo do ligamento coracoacromial), inserindo-se no intervalo dos rotadores. Estes achados são confirmados em vários trabalhos (3,5,6,10,12,16) .
Em relação à visualização do ligamento coracoumeral, concordamos com Rowe & Zarins (17) e Edelson & col. (5) quanto à sua dificuldade. No presente estudo, a melhor observação do coracoumeral só foi possível após a ressecção do coracoacromial.
A afirmação de Flatow & col. (6), de que o ligamento coracoumeral é uma estrutura limitadora da rotação externa, foi comprovada. Durante as dissecções deste trabalho, observou-se que o ligamento coracoumeral encontrava-se relaxado em rotação interna e tenso em rotação externa. Isso é comprovado por diversos autores(3,6,7,9,12,15,16). Após sua ressecção, houve um aumento médio de 18 graus da rotação externa.
Pela sua localização anatômica, o ligamento coracoumeral é um elemento auxiliar no mecanismo de suspensão do úmero(5) e age como um estabilizador estático. O estudo biomecânico de Warner & col. (18) demonstrou que o ligamento glenoumeral superior é mais importante que o ligamento coracoumeral no mecanismo suspensório do ombro. Cooper & col. (3) concluem que o ligamento coracoumeral é '' uma estrutura capsular ocupando o intervalo dos rotadores, tendo pouca semelhança com tecido ligamentar". Nossos achadas histológicos comprovam isso. Não há qualquer descrição bibliográfica ou constatação clínica dos pacientes por nós opera-dos para a afirmação de Edelson(5), de que "uma liberação ampla deste ligamento suspensório chave pode determinar instabilidade do ombro". Ikeda(13) relatou 101 casos de instabilidade do ombro tratados cirurgicamente, nos quais bons resultados foram obtidos através do fechamento do intervalo dos rotadores com reforço da reparação, utilizando o ligamento coracoumeral.
A importância cirúrgica da liberação do ligamento coracoumeral ocorre especialmente: 1) nas reparações de lesões maciças do manguito rotador, possibilitando excursão melhor dos músculos retraídos; 2) nas artroplastias de ombro e na liberação cirúrgica de capsulite adesiva, possibilitando rotação externa mais ampla.
A inserção do ligamento coracoumeral ocorreu, na maioria dos casos, no intervalo dos rotadores. Essa conclusão foi obtida por diversos autores (3,5,6,10) .
O estudo histológico do ligamento coracoumeral mostra que sua estrutura é formada por tecido conjuntivo denso ordenado na sua origem; na sua inserção, é formada por tecido conjuntivo desordenado e vasos, as-semelhando-se a cápsula articular (fig. 4b). Portanto, pode-se dizer que este ligamento não apresenta estrutura ligamentar típica. Essa conclusão foi também obtida nos estudos recentes de Cooper & col. (3) e Edelson & col.(5).
CONCLUSÕES
Quanto ao ligamento coracoacromial: 1) Não foi encontrada alteração anatômica em nenhum espécime; 2) a estrutura histológica possui característica ligamentar; 3) sua importância clínica é de proteção da bursa, manguito rotador, cabeça longa do bíceps, podendo igualmente participar dos fenômenos de compressão causados pelo impacto entre a grande tuberosidade e o arco acromial.
Quanto ao ligamento coracoumeral: 1) não foi encontrada alteração anatômica, embora em dois casos não fosse determinada sua inserção; 2) a estrutura histológica não o caracteriza como verdadeiro ligamento; 3) sua importância clínica é na limitação da rotação externa, funcionando como um ligamento checkrein.
Barthel, Th., Gohlke, F., Lohr, J., Eulert, J. & Gandorfer, A.: Morphological variations of the coracoacromial arc as a possible cause of rotator cuff tears, 5th International Conference on Surgery of the Shoulder, Paris, 1992.
Cooper, D.E., O'Brien, S.J., Arnoczky, S.P. & Warren, R.F.: The structure and function of the coracohumeral ligament: an anatomic and microscopic study. J Shoulder Elbow Surg 2: 70-77, 1993.
DePalma, A.F.: Surgery of the shoulder, 3rd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Edelson, J.G., Taitz, C. & Grisham, A.: The coracohumeral ligament: anatomy of a substantial but neglected structure. J Bone Joint Surg [Br] 73: 150-153, 1991.
Flatow, E., Neer, C. II, Satterlee, C. & Dalsey, R.: On the value of the coracohumeral ligament release, 5th meeting of American Shoulder and Elbow Surgeons, Las Vegas, 1989.
Gagey, O., Bonfait, H., Gillot, C., Hureau, J. & Mazas, F.: Anatomic basis of ligamentous control of elevation of the shoulder (reference position of the shoulder joint). Surg Radiol Anat 9: 19-26, 1987.
Harris, E.J. & Blackney, M.: The anatomy & function of the coracoacromial ligament, 5th International Conference on Surgery of the Shoulder, Paris, 1992.
Helmig, P., Sojbjerg, J.O., Andersen, P.K., Nielsen, S. & Ovesen, J.: Distal instability of the shoulder joint after severance of capsule and ligaments: an experimental study. Acta Orthop Scand [Suppl] 59 227:74-75, 1988.
Hollinshead, W. H.: "The back and limbs", in Anatomy for surgeons, 3rd ed., Philadelphia, Harper & Row, 1982. V. 3, p. 647-648.
Morrison, D.S. & Bigliani, L.U.: The clinical significance of variations in acromial morphology, Orthop Trans 11: 234, 1987.
Neer, C.S. 11: Shoulder reconstruction, New York, Saunders, 1989.
Nobuhara, K. & Ikeda, H.: Rotational internal lesion. Clin Orthop 223:44-50, 1987.
Paulos, L.C. & Tibone, J.E.: Cirurgia do ombro, 1.ª edição, Editora Santos, 1992. p. 6.
Perkins, G.: Rest and movement, J Bone Joint Surg [Br] 35:521-539, 1953.
Rockwood, C.A, Jr. & Matsen III, F. A.: The shoulder, Saunders, 1990. p. 15.
Rowe, C.R. & Zarins, B.: Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 63:863-872, 1981.
Warner, J.J.P., Deng, X.H., Waren, R.F., Torzilli, P.A. & O' Brien, S.J.: Superior-inferior translation in the intact and vented shoulder. Am J Sports Med 20:675-685, 1982.
