O movimento de pinça do polegar é um dos principais movimentos da mão, requerendo para isso uma boa função do músculo adutor do polegar(12). Os músculos que podem contribuir para a adução do polegar incluem
o adutor, cabeça radial do primeiro interósseo dorsal, extensor longo do polegar (ELP) e flexor longo do polegar (FLP)(9,11) .
As maiores causas da perda do movimento da adução do polegar são as lesões traumáticas do nervo ulnal, neuropatias periféricas, avulsões musculares locais, amputações parciais e aplasias da mão(18).
Nas paralisias ulnais, ocorre desvio ulnal do dedo indicador, devido à paralisia do primeiro interósseo dorsal. A articulação metacarpofalangiana do polegar entra em hiperextensão (sinal de Jeanne) e a interfalangiana, em hiperflexão (sinal de Froment). A estabilidade do primeiro raio fica comprometida quando o paciente tenta realizar a pinça bidigital, bem como importante diminuição da força de preensão da mão, em cerca de 60 a 80%(8,11,16) .
Várias são as técnicas cirúrgicas utilizadas na reparação da perda da adução do polegar, visando principal-mente a melhora da preensão da mão e da pinça bidigital (18). Nosso objetivo é a apresentação da técnica cirúrgica de Smith(18), juntamente com os resultados dos pacientes operados no Serviço de Traumatortopedia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Várias foram as técnicas descritas para a reparação da perda do movimento de adução do polegar. Entre essas, podemos citar: Brand(2), Edgerton & Brand(6) e Price(17) utilizavam o flexor superficial dos dedos e a fáscia palmar como polia. Bunnel(4,5) empregava enxerto tendinoso colocado transversalmente, unindo o polegar ao quinto metacarpiano, com o flexor superficial dos dedos ou o palmar longo suturado ao centro deste. Na segunda técnica, utilizava o extensor próprio do índex como enxerto para a base da falange, proximal do polegar. Boyers(1) e Omer(13) utilizavam o braquiorradial ou o extensor radial longo do carpo prolongados até o polegar. Tubiana (19), Littler(10), Hamlin & Littler(7) e Brown(3) utilizavam o flexor superficial dos dedos para a base do polegar. Tubiana(19) empregava o tendão do abdutor do quinto dedo para o polegar. Brand(2) usava o extensor próprio do índex através do segundo espaço intermetacarpiano para o polegar. Omer (14) transferia a metade do flexor profundo dos dedos para o tubérculo adutor do polegar. Zweig & col. (20) inseriam o extensor do quinto dedo na borda ulnal do polegar e na borda radial do indicador. Omer(15) transferia a metade do EPI para o polegar. Outros autores sugeriam artrodoses das articulações metacarpofalangianas ou interfalangianas (3,13).
Esses trabalhos, na sua maioria, não fazem análise detalhada dos resultados funcionais obtidos, bem como das complicações.
CASUÍSTICA
No período de agosto de 1987 a janeiro de 1993, fo-ram operados no Serviço de Traumatortopedia, do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), sete pacientes com perda da realização do movimento de adução do polegar, por comprometimento do nervo ulnal, tendo como causas a secção por trauma direto e o mal de Hansen (tabela 1).
Descrição da técnica - Através de incisão transversal dorsal (fig. 1, incisão B), a porção do extensor radial curto do carpo (ERCC) é identificada e seccionada proximalmente à sua inserção, na base do terceiro metacarpiano. A seguir, é realizada segunda incisão, proximal e paralela à primeira (fig. 1, incisão A), sendo o tendão do ERCC identificado e tracionado no sentido cranial. Por uma terceira incisão dorsal (fig. 1, incisão C), localizada entre os 2º e 3º metacarpianos (porção proximal), o músculo interósseo dorsal é exposto e ressecado pequeno fragmento de forma quadrangular. Uma quarta incisão (longitudinal) é realizada na borda ulnal da articulação metacarpofalangiana do polegar (AMFP) (fig. 1, incisão D).
Com uma pinça curva, é feito um trajeto entre a face dorsal do 2º espaço interósseo e a borda ulnal da AMFP (fig. 1, C).
O enxerto tendinoso, geralmente o palmar longo, é suturado no tendão do adutor do polegar, sendo o cabo proximal passado pelo trajeto anteriormente descrito e, em seguida, de forma subcutânea até à incisão B. Nesse ponto, é suturado ao ERCC. O comprimento do enxerto é ajustado, de forma que o polegar permaneça em posição palmar ao dedo indicador, com o punho em posição neutra.
O comprimento do enxerto é testado com o punho em dorsoflexão (fig. 2): o polegar mostra fall into abduction. Com o punho em flexão palmar, o polegar mos-tra-se firmemente próximo à palma (fig. 3). No pós-ope-ratório, a mão é imobilizada com o polegar em posição neutra (não aduzido) e o punho em quarenta graus de dorsoflexão. Após três semanas, a imobilização é remo-vida e um splint protetor é usado. O paciente é encorajado à realização de exercícios ativos.
RESULTADOS
Os critérios de avaliação utilizados e os resultados encontrados estão esquematizados na tabela 2.
Nos resultados obtidos, quatro pacientes (1, 3, 6 e 7) tiveram a capacidade de escrever restabelecida pela cirurgia, um (2) não obteve reabilitação e os outros dois (4 e 5) não lesaram a mão dominante.
Nesta série, não foram encontradas sinovite do segundo espaço metacarpiano e limitação da mobilidade do punho.
O teste de Froment foi positivo em três pacientes (l, 2 e 3). Três pacientes tiveram limitação da abdução do polegar (caso 1, leve; caso 2, moderada; e caso 7, leve).
Foi realizado um teste comparativo antes e depois da cirurgia avaliando a capacidade do paciente de realizar o movimento de girar a chave na fechadura (fig. 4). Nenhum dos pacientes apresentava esse movimento no pré-operatório, sendo que, após a cirurgia, somente um paciente não apresentou melhora (caso 2).
A força global da mão foi avaliada subjetivamente, sendo que todos os pacientes referiram melhora.
Seis pacientes (1, 3, 4, 5, 6 e 7) estão satisfeitos com o resultado obtido, sendo que todos reoperariam (tabela 2).
COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS
Nos pacientes com perda do movimento de adução do polegar, tratados pela transferência do ERCC para o tendão do adutor do polegar, notamos melhora significativa da força da mão e do movimento de pinça do polegar.
Observamos que em alguns casos (1, 2 e 3) houve necessidade de complementação com a cirurgia do laço.
Há relato na literatura de sinovite do segundo espaçO metacarpiano e limitação do punho (20), não sendo esses encontrados nos casos por nós estudados.
Finalmente, aceitamos ser esta técnica boa indicação para os pacientes portadores de perda do movimento de adução do polegar.
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