O músculo solear acessório ficava anteriormente restrito às descrições anatômicas ou como achado cirúrgico casual. O diagnóstico, uma vez suspeitado, pode ser confirmado atualmente pelos métodos de pesquisa por imagem.
A literatura descreve o músculo solear acessório como causador de tumor na panturrilha, silencioso ou sintomático, porém poucos relatos o associam como fator adjuvante no pé torto congênito ou no pé eqüino fixo do adolescente.
Neste trabalho, descrevemos 15 pacientes operados para correção de pé torto congênito e dois portadores de deformidade em eqüino fixo do pé, em que a presença do músculo solear acessório fazia parte da etiopatogenia.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1983 a 1992, 449 pacientes (561 pés) foram operados para correção de pé torto congênito. Quinze pacientes (dezoito pés) apresentaram o músculo solear acessório. A técnica utilizada foi a de alongamento de partes moles ântero-medial, póstero-medial, posterior e póstero-lateral, pelas vias em "asa de gaivota" em 15 pés e a de Cincinnati em três. Onze pacientes eram do sexo masculino e quatro, do feminino. O lado direito foi acometido dez vezes e o esquerdo, oito. A idade dos pacientes variou de seis meses a 19 anos. O exame radiográfico, realizado em todos os casos, evidenciou a deformidade, mas não demonstrou a presença do músculo solear acessório. Doze deles foram ressecados e seis, desinseridos.
Dois pacientes com pés eqüinos fixos, ambos do sexo masculino e com idade de 12 e 13 anos, apresentaram o músculo solear acessório. No caso 16, a anomalia foi um achado intra-operatório, durante o ato de alongamento do tendão de Aquiles e de capsulotomia posterior. A correção do eqüinismo só foi obtida com a ressecção do músculo extranumerário. No caso 17, a suspeita prévia foi devida à presença de massa volumosa na região póstero-medial de ambos os tornozelos e confirmada pela ressonância nuclear magnética (figuras 1 e 2). A correção do eqüinismo também só foi possível com a ressecção do músculo em questão (figuras 3 e 4), além do alongamento do tendão de Aquiles e da capsulotomia posterior. O músculo plantar delgado foi encontrado em ambos os casos e também foi seccionado.
O exame anatomopatológico foi realizado apenas nos pés eqüinos fixos. O caso 17 foi submetido ao exame eletromiográfico.
RESULTADOS
O seguimento variou de seis a 108 meses (média de 24,2 meses). Catorze pés tortos congênitos com músculos solear acessório ficaram plantígrados (77,7%) e foram classificados como bons resultados. Quatro (22,3%) permaneceram com eqüino ou eqüinovaro residual (casos 4, 9 e 15), sendo classificados como maus resultados. Dois casos (11 e 13) apresentaram deiscência de sutura, um pela via clássica de Codivilla e outro pela de Cincinnati. O caso 7, operado pela via em ''asa de gaivota", teve necrose de pele, porém não necessitou de procedimento cirúrgico para reparação.
Os dois pacientes com pés eqüinos fixos (16 e 17) foram seguidos por oito e nove meses, respectivamente. Houve melhora significativa do eqüinismo em ambos (figura 5). O resultado da microscopia no caso 16 revelou músculo estriado sem alterações e a do 17, alterações discretas, como a necrose e a degeneração de fibras. O exame eletromiográfico do caso 17 foi normal (tabela 1).
DISCUSSÃO
O músculo solear acessório tem sido descrito em relatos anatômicos desde o século passado. Dunn foi o primeiro autor a relacionar a presença do músculo solear acessório com sintomas de dor(7). Bonnell & Cruess(2) são os que o relacionaram com o eqüinismo fixo e Danielson & col.(4), com o pé torto congênito.
Há controvérsia se o músculo solear acessório do compartimento póstero-medial da perna não seria uma variação do músculo plantar delgado. Essa suspeita te sido refutada pelos estudos de Anson (1), Cummins & col. (3), Daseler & Anson (6), Goss (11) e peterson & col.(15) . Nossos achados cirúrgicos concordam com esses autores, pois a presença do músculo plantar delgado individualizado foi uma constante.
As diversas variações de inserção do músculo so-lear acessório foram referidas por Lorentzon & Wirell (12). No grupo dos pés eqüinos fixos, a inserção nas faces póstero-medial e póstero-superior do calcâneo era feita através do corpo muscular (figura 3). No grupo dos pacientes com pé torto congênito, seis apresentaram inserção carnosa e, em doze, a presença de tendões de espessura e comprimento variáveis foi notada (figuras 6 e 7).
Peterson & col. (15), revendo a incidência do músculo solear acessório em estudos anatômicos de diferentes autores, concluíram que existia uma variação de 0,7 a 5,5%. Nossa casuística revelou dezoito pés afetados em 561 pés tortos congênitos tratados cirurgicamente, com prevalência de 3,2%. Essa percentagem não difere significantemente do encontro aleatório na população em geral. Essa possível etiopatogenia do pé torto congênito deve ser lembrada, embora somente nos casos bilaterais a suspeita prévia seja possível quando da observação no ato cirúrgico do primeiro pé operado.
Nos pacientes com sintomas de dor, aumento de volume na região póstero-medial da perna e praticantes de esporte, o cirurgião deverá estar alerta quanto à possibilidade da presença de músculo solear acessório(5,7-10,12-16) . Nessa situação, a hipertrofia poderá resultar em compressão do tronco do nervo tibial posterior e se constituir, portanto, em diagnóstico diferencial de talalgia. Por outro lado, Gordon & Matheson (10) afirmam que o músculo solear acessório é envolvido por bainha espessa e sua vascularização é deficiente. Com a atividade esportiva, o edema pode comprometer a irrigação e produzir uma síndrome compartimental por isquemia.
O estudo radiográfico não se mostrou útil para a identificação da presença do músculo solear acessório. Sua presença pode ser confirmada pela ultra-sonografia, que mostra aparência normal dos feixes musculares, como foi citado por Ekstrom & col.(8). Esses mesmos auto-res descrevem os achados na tomografia computadorizada, que incluem "uma massa de tecidos moles anterior e medial ao tendão de Aquiles, com sinais iguais aos padrões da musculatura normal adjacente e contralateral". Isso o diferencia de outras patologias, como, por exemplo, tumor de partes moles, idéia reforçada pelos trabalhos de Danielsson & Theander(5) e de Nichols & Kalenak(13). Da mesma forma, "a ressonância nuclear magnética demonstra a presença de massa muscular com sinal de mesma intensidade do músculo normal"(8). As imagens da ressonância nuclear magnética informam detalhes anatômicos, como tamanho, espessura e alterações intrínsecas, que podem ser úteis no planejamento cirúrgico. O conhecimento da possibilidade de se tratar de músculo acessório e a interpretação correta dos exames complementares previnem cirurgia desnecessária por falsas suspeitas diagnósticas.
O tratamento cirúrgico consiste na excisão do músculo anômalo quando sintomático, isoladamente ou em associação com outras liberações. Isso tem sido recomendado pela maioria dos autores(9,10,13) . Entretanto, Percy & Telep(14) e Romanus & co1.(16) têm indicado em alguns casos somente a fasciotomia longitudinal para a descompressão do compartimento. Nos casos dos portadores de eqüinismo fixo, realizamos a excisão completa. Em seis pacientes portadores de pé torto congênito, julgamos suficiente a secção ao nível da inserção, pois com esse procedimento foi obtida correção.
Os maus resultados relativos à recidiva da deformidade são, a nosso ver, relacionados à gravidade ou à má técnica e não ao agravante da presença do músculo solear acessório.
CONCLUSÕES
1) O achado intra-operatório durante o alongamento de partes moles no pé torto congênito foi casual. A suspeita pré-operatória ficou restrita aos casos bilaterais.
2) No grupo de pacientes portadores de deformidade em eqüino fixo, a suspeita prévia ocorreu pela presença de volume aumentado na região póstero-medial do tornozelo.
3) A ressonância nuclear magnética evidenciou a presença de músculo solear acessório, assim como permitiu sua mensuração.
4) A ressecção completa do músculo solear acessório ou sua desinserção facilitou ou permitiu a correção das deformidades.
Bonnell, J. & Cruess, R.L.: Anomalous insertion of the soleus nuscle as a cause of fixed equinus deformity (case report). J Bone Joint Surg [Am] 51:999-1000, 1969.
Cummins, E.J., Anson, B.J., Carr, B.W. & Wright, R.R.: The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in relation to orthopedic surgery. Surg Gynecol Obster 83: 107-116, 1946.
Danielson, L.G., El-Haddad, L. & Sabi, T.: Clubfoot with supernumerary soleus muscle (Report of 2 cases). Acta Orthop Scand 61:371-373, 1990.
Danielson, L. & Theander, G.: Supernumerary soleus muscle. Acta Radiol 22:365-368, 1981.
Daseler, E.H. & Anson, B. J.: The plantaris muscle. J Bone Joint Surg 25:822-827, 1943.
Dunn, A. W.: Anomalous muscle simulating soft-tissue tumors in the lower extremities. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1397-1700, 1965.
Ekstrom, J.E., Shuman, W.P. & Mack, L.A,: MR imaging of accessory soleus muscle. J Comput Assist Tomogr 14: 239-242, 1990.
Ger, R. & Sedlin, E.: The accessory soleus muscle. Clin Orthop 116:200-202, 1976.
Gordon, S. & Matheson, D.: The accessory soleus. Clin Orthop 97; 129-132, 1973.
Goss, C.M.: "Músculos e fáscias", in Anatomia de Gray, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1977. Cap. 6, p. 416.
Lorentzon, R. & Wirell, S.: Anatomic variations of the accessory soleus muscle. Acta Radiol 28: 627-629, 1987.
Nichols, G.W. & Kalenak, A.: The accessory soleus muscle. Clin Orthop 190:279-280, 1984.
Percy, E.C. & Telep, G. N.: Anomalous muscle in the leg: soleus accessorium. Am J Sports Med 12:447-450, 1984.
Peterson, D.A., Stinson W. & Carter, J.: Bilateral accessory soleus: a report on four patients with partial fasciectomy. Foot Ankle 14:284-288, 1993.
Romanus, B., Lindall, S. & Stenek, B.: Acessory soleus muscle: a clinical and radiographic presentation of eleven cases. J Bone Joint Surg [Am] 68:731-734, 1986.
