A enxertia óssea é um dos assuntos mais pesquisados na ortopedia e traumatologia, pois sempre se buscou explorar novas possibilidades de enxerto que superem limitações ou satisfaçam condições específicas de seu emprego. O osso autólogo ainda é o melhor material do ponto de vista da osteogênese e tem a grande vantagem de não transmitir doenças infectocontagiosas. Entretanto, algumas vezes apresenta limitações de uso, como, por exemplo, quantidade disponível insuficiente. Isso pode ocorrer porque a quantidade de osso requerida e muito grande ou porque a fonte doadora é escassa, como nas crianças e em pacientes já submetidos a cirurgias anteriores que exauriram áreas potencialmente doadoras de osso. Outras vezes, é desejável que o enxerto tenha propriedades adicionais, como dimensões físicas específicas, resistência mecânica ou possibilidade de estocagem. Não se deve esquecer, também, que a obtenção do autoenxerto representa uma cirurgia adicional, muitas vezes dentro de um ato cirúrgico complexo, aumentando a morbidade de maneira geral. Além disso, a retirada do enxerto não é de todo inócua. Dawson & col. avaliaram pacientes submetidos a retirada de enxerto do osso ilíaco e constataram que muitos referiam dor ou desconforto no local da retirada do enxerto anos após a cirurgia(5). Outros autores constataram lesões nervosas associadas(12,15,16).
Uma das características mais atraentes do enxerto homólogo é a possibilidade de estocagem, constituindo banco de ossos.
Todos os tipos de enxerto podem sofrer tratamentos ou modificações na tentativa de melhorar a capacidade osteogênica, ou minimizar efeitos colaterias indesejáveis. Entre esses processos, destacamos a desmineralização parcial ou completa. Urist verificou que o osso desmineralizado induzia a neoformação óssea, mesmo em tecidos extra-esqueléticos, como músculo e subcutâ-(18). Essa propriedade foi muito estudada e concluiuse que há no osso uma proteína morfogenética óssea que atua melhor quando o material é desmineralizado (19). Vários pesquisadores(9,20,22) reconhecem no osso desmineralizado uma boa capacidade indutora de neoformação óssea, porém seu emprego clínico ainda não esta suficientemente implementado. Alguns trabalhos clínicos referem-se ao seu uso no tratamento de falhas alveolares dos dentes ou defeitos craniofaciais (7,13). So recentemente, Johnson, Urist & Finerman empregaram, com sucesso, proteína morfogenética óssea para tratar fraturas não consolidadas(10).
Este trabalho tem por objetivo avaliar o comportamento clínico do enxerto ósseo homólogo desmineralizado liofilizado, na correção de grandes falhas ósseas ou anomalias de consolidação.
MATERIAL E MÉTODO*
Preparo do enxerto
O material ósseo para enxertia proveio de cabeças femorais retiradas de dez pacientes vivos que foram submetidos a prótese total do quadril em decorrência de fraturas subcapitais do fêmur. Todo o processamento do material até sua utilização final foi feito em condições de assépsia e anti-sepsia. A seleção dos doadores cumpriu etapas sucessivas, sendo excluídos aqueles com antecedentes de infecções recentes, patologia degenerativa da coxofemoral e uso de corticosteróides. Todos eles foram submetidos a testes sanguíneos para detecção de AIDS, moléstia de Chagas, lues e hepatite B.
A cabeça do fêmur foi coletada, limpa e cortada em cubos, medindo aproximadamente 10x10x20mm, usando-se um aparelho especialmente confeccionado, de modo a produzir fragmentos homogêneos. Os blocos ósseos foram lavados em solução fisiológica e depois descalcificados em solução de ácido clorídrico 0,5 N (14), até que ficassem macios ao tato. Foram lavados exaustivamente em SF, mantidos em álcool 70% por 24 horas e liofilizados. Foram acondicionados em frascos de vidro individuais e mantidos hermeticamente fechados até o dia do uso.
Seleção dos pacientes receptores
Foram selecionados nove pacientes portadores de grandes cavidades císticas de lesões tumorais ou pseudotumorais benignas, ou falhas ósseas com retarde de consolidação. Todos os casos foram radiografados antes e após as cirurgias, em tempos pré-determinados. As características clínicas dos pacientes estão representadas na tabela 1.
Implantação do enxerto
O osso antes de ser utilizado foi reidratado em SF com lg de cefalotina, para recuperar a consistência ma-cia. Foi cortado em fragmentos menores e transferido para o leito receptor, que foi previamente preparado, obedecendo-se às técnicas cirúrgicas rotineiras e clássicas. As lesões tumorais benignas foram curetadas, os tecidos patológicos removidos e encaminhados para análise histopatológica e cultura de microorganismos piogênicos. Nos casos de retarde de consolidação, foi feita a osteodescorticação de Judet antes da implantação do enxerto. Adicionalmente, em um caso de tumoração cística benigna do fêmur, foi associado um fixador externo e, em outro de retarde de consolidação óssea, trocado o material de síntese. Todos os pacientes receberam quatro gramas de cefalotina por dia, durante três dias (as crianças receberam 100mg/kg/dia). O seguimento ambulatorial foi de uma vez por semana nas seis primeiras semanas e depois a cada dois meses, até concluir-se pelo sucesso ou falha do tratamento.
RESULTADO
Os nove pacientes não apresentaram reação local alguma na região operada ou qualquer intercorrência clínica pós-operatória. O tempo médio de internação foi de três dias.
Como o osso desmineralizado é praticamente radiotransparente, ele foi pouco visível nas radiografias pósoperatórias iniciais. Na maior parte dos casos, a partir da oitava semana, na região operada, surgiram imagens radiodensas, compatíveis com neoformação óssea no local do enxerto, que posteriormente apresentaram aspecto típico de trabeculação óssea.
Dezoito semanas pós-enxertia, os defeitos ósseos e os retardes de consolidação estavam praticamente corrigidos em oito casos. Em apenas um caso, não houve correção progressiva da falha óssea (fig. 1). Ao contrário, surgiram pequenas imagens calcificadas na região do enxerto. Esse paciente (caso 4) era portador de falha óssea conseqüente à ressecção em bloco de osteoblastoma, na metáfise distal do fêmur. Essa lesão já havia sido opera-da previamente em outro hospital, com história de infecção local. Houve seqüestração do enxerto, que depois foi curetado, com boa evolução do caso.
DISCUSSÃO
Hoje, reconhece-se que três funções devem estar associadas ao enxerto ósseo. Primeiro, deverá haver osteoindução adequada. Segundo, o enxerto deverá funcionar como osteocondutor, propiciando arcabouço para deposição óssea e, por último, ele deverá ser fonte de células formadoras de osso (2,17). Chalmers & Sissons(3) afirmaram que são necessárias três condições para ocorrer a osteogênese: 1) presença de estímulo indutor; 2) existência de célula osteoprogenitora precursora; e 3) meio tissular favorável. Destas três propriedades, as duas últimas dependem do hospedeiro e do leito receptor, enquanto que a primeira depende exclusivamente do enxerto e e satisfeita perfeitamente pelo enxerto ósseo desmineralizado. Há, ainda, no Setor de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, relatos de bons resultados no uso experimental do enxerto ósseo desmineralizado (6,21,22) .
Assim, resolvemos investigar o desempenho desse enxerto em situações clínicas de difícil tratamento, como retardes de consolidação e grandes falhas ósseas. Em primeiro lugar, uma pesquisa clínica com essas características encontra limitações de metodologia, pois deve ficar subordinada aos regulamentos da Declaração de Helsinque sobre a experimentação em seres humanos, Assim, não estabelecemos um grupo controle para comparação exclusiva do enxerto ósseo. Nossos controles são históricos, isto e, os casos por nós tratados reconhecidamente não se corrigem espontaneamente, ou so se corrigem lentamente, como e o caso dos cistos ósseos solitários apenas curetados. Não usamos um grupo tratado com enxerto ósseo autólogo, pois não foi nossa intenção estabelecer comparação entre os dois tipos de enxerto.
Outra preocupação foi prevenir infecções, em decorrência da contaminação pelo enxerto. Além de colher e processar o osso em condições de assepsia e anti-sepsia, tivemos o cuidado de incluir uma etapa de tratamento em etanol 70%, que e capaz de esterilizar eficientemente o osso, sem interferir com a proteína morfogenética óssea(4). Essa precaução foi reforçada pela imersão do enxerto em solução fisiológica contendo cefalotina.
Ao selecionarmos um enxerto, como o empregado nesse trabalho, tivemos em mente a possibilidade de usa-lo no futuro para a criação de um banco de ossos. Assim, a conservação deveria ser fácil e a preparação simples e rápida. De nossa experiência, concluímos que o primeiro objetivo foi atingido; porém, a preparação do enxerto com todos os cuidados, para impedir a contaminação, como a utilizada, foi necessária, mas também consumiu mais tempo e foi trabalhosa. Isso dificulta a implantação do método na rotina hospitalar e, muito provavelmente, aumenta o custo do procedimento. Talvez a esterilização com óxido de etileno possa levar a esses objetivos com mais facilidade. Entretanto, esse assunto deve ser examinado com mais profundidade e cautela, pois esse gás, apesar de já ter sido usado com esse propósito, é potencialmente tóxico e pode ser abortivo(8).
Segundo Aebi & Ganz(1), os rumos futuros da pesquisa em enxertia óssea devem avaliar: 1 ) as condições do doador do enxerto; 2) a preservação do enxerto; e 3) as reações imunológicas.
Nesta investigação, as condições do doador foram realizadas por meio de avaliação clínica e de exames laboratoriais para as doenças mais comuns transmissíveis pelo sangue. A possibilidade de transmissão dessas doenças provavelmente é maior no enxerto homólogo congelado do que no utilizado por nós, em que o processo de desmineralização pode contribuir para a destruição de microorganismos e não para sua preservação, como po-de ocorrer com o congelamento. Esse assunto fica particularmente crítico na época atual, quando assume importância a transmissão do vírus da imunodeficiência adquirida. Como Kalbe & co1. ponderaram, os testes imunológicos negativos para o HIV não excluem a possibilidade de contaminação por esse vírus, pois o doador pode se apresentar em fase de soronegatividade(11).
Com relação à preservação do enxerto, nossa técnica foi adequada, pois não houve casos de infecção e os testes bacteriológicos foram todos negativos. O fato de poder estocar o osso em temperatura ambiente, sem cuidado especial algum, a não ser pelo uso de frascos esterilizados, torna o processo bastante prático e de baixo custo.
Pela avaliação dos nossos resultados, interpretamos que o enxerto ósseo atuou efetivamente em oito dos nove casos estudados, o que fornece taxa de sucesso de 88%. Verificamos que, embora usado em condições clínicas adversas, pela natureza das patologias de base, a osteogênese se encontrava bastante adiantada já aos três meses de pós-operatório. Na literatura, não encontramos trabalhos semelhantes para comparação de resultados. Entretanto, verificamos que em alguns casos, se for feita analogia com os casos de enxerto autólogo, a incorporação do enxerto desmineralizado foi relativamente lenta. Es-sa impressão reforça a idéia de que o enxerto em questão é uma alternativa de uso em relação ao enxerto autólogo e não seu substituto ideal.
O caso em que houve fracasso completo do enxerto deve ser analisado isoladamente. Com efeito, por ter sido esse paciente tratado inicialmente em outra instituição, não se conhecia a natureza real da patologia e não havia a informação de infecção prévia. Provavelmente, a reintervenção cirúrgica numa área já infectada, associada ao enxerto que funcionou como corpo estranho, contribuiu para a falência do processo.
CONCLUSÕES
1) A metodologia empregada para obtenção de osso desmineralizado é segura em termos de uso clínico.
2) O osso desmineralizado, nas condições desta investigação, foi capaz de desencadear a osteogênese e corrigir falhas ósseas, mas não consolidações.
3) O enxerto ósseo desmineralizado é uma alternativa viável ao enxerto autólogo.
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