As fraturas do fêmur na criança são um acontecimento comum, perfazendo de 15 a 20% do total das fraturas do esqueleto em crescimento(1,5,10) .
Desde a publicação de Dameron & Thompson(6), em 1959, o interesse pelo gessamento imediato de fratura diafisária do fêmur tem crescido(11,15). Como todo método, este não é isento de complicações. Tem seus de(10-12,15,16,20,21), aqueles que contra-indicam (10) e aqueles que limitam seu uso a situações especiais(9).
A grande complicação relatada por vários autores se refere à freqüente perda da redução, principalmente no tocante ao excesso de encurtamento(7,15,18,19,21,22) .Por outro lado, como explicar o grande número de autores que, entusiastas, advogam seu emprego? Segundo Henderson (11), haveria duas razões para isso: muitos nunca tentaram, duvidando da eficácia e da segurança do método, e outros, havendo tentado, não o acharam satisfatório. Nós encontrávamo-nos no primeiro grupo. A1ém do mais, durante os anos que se passaram desde a implantação do nosso serviço de Ortopedia e Traumatologia, estávamos satisfeitos com o tratamento tradicional para as fraturas diafisárias do fêmur em crianças, ou seja, tração inicial cutânea, raramente esquelética, por duas ou três semanas e, a seguir, gesso pélvico podálico por período de tempo que variava de dois a três meses, dependendo da idade. Entretanto, premidos pela grande demanda de pacientes, preocupados com os custos envolvidos e, principalmente, impressionados com os fatores emocionais da internação que são adicionados a essas crianças, que, às vezes, são vítimas de acidentes graves, resolve-mos analisar o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur em crescimento pelo gessamento imediato.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram tratadas 41 fraturas de diáfise femoral, de janeiro de 1991 a agosto de 1993. Destas, foram analisadas 28 que receberam gesso pélvico podálico dentro dos primeiros sete dias após o acidente, havendo sido feito um esforço para que o gessamento ocorresse dentro das primeiras 48 horas, o que foi conseguido em 24 pacientes (quadro 1). O tempo médio para colocação do gesso foi de um dia e 15 horas. Pacientes que receberam o gesso após o sétimo dia ou que tiveram outros traumas associados ou fraturas patológicas não entraram no estudo.
Foram 23 crianças do sexo masculino e cinco do feminino, com 16 fraturas de fêmur esquerdo e 12 de direito. A idade variou de um ano e cinco meses a 13 anos e 11 meses, com média de seis anos e nove meses. Quanto ao traço de fratura, tivemos 15 transversal, oito oblíquas, quatro espirais e uma cominutiva. Vinte e uma fraturas situaram-se no terço médio, quatro no terço superior e três no terço inferior da diáfise do fêmur.
As causas das fraturas foram: nove quedas ao solo, oito atropelamentos, seis traumas diretos, dois acidentes automobilísticos, duas quedas de altura e um acidente motociclístico,
Quinze pacientes receberam anestesia geral inalatória, 11 não necessitaram de anestesia e dois receberam raquianestesia (pacientes de oito a 12 anos de idade).
O gesso era aplicado em mesa ortopédica, manten-do-se o quadril em 30° de abdução e 30° de flexão e o joelho com 30° de flexão. Em 26 pacientes, foi também imobilizado o outro membro, chegando o gesso até a região supracondiliana do fêmur (spica). Em dois pacie tes, utilizou-se apenas gesso pélvico podálico, ou seja não se imobilizou o quadril contralateral.
O aparelho gessado inicial foi trocado em cinco pa- cientes por falta de conservação.
Quando necessário, principalmente nas fraturas com encurtamento, era aplicada tração manual sob anestesia até a colocação completa do gesso. A seguir, submetia- se o paciente ao controle radiológico.
O tempo de uso do gesso variou de quatro semanas a quatro meses, com média de dois meses e oito dias O critério para a retirada do aparelho gessado foi aparecimento de calo ósseo e a estabilidade clínica fratura.
O estudo radiológico foi realizado desde a análise inicial da fratura até a radiografia em que se constatou a consolidação.
O seguimento radiográfico era feito a cada duas semanas até o primeiro mês e, depois, na retirada final do aparelho gessado (fig. 1).
Em apenas um paciente constatou-se encurtamento maior que 2cm após a colocação do gesso. O seguimento clínico-radiográfico médio dos pacientes variou quatro meses a dois anos e seis meses, com média um ano e três meses.
Assim que o paciente se recuperava da anestesia e passava pelo controle radiológico, recebia alta hospitalar; freqüentemente no mesmo dia da redução, a não ser que tivesse alguma outra lesão associada.
RESULTADOS
Todos os 28 pacientes tiveram consolidação de suas fraturas num período que variou de quatro semanas a quatro meses, com média de dois meses e oito dias.
Encurtamento - Vinte e sete pacientes tiveram encurtamento radiográfico inicial, após a colocação do gesso, menor que 2,0cm, incluídos aí os sete pacientes que foram gessados com fraturas que não apresentavam encurtamento inicial. Um paciente apresentou, na radiografia inicial e no escanograma, após um ano e dez meses, encurtamento de 3,0 e 2,5cm, respectivamente. Outro paciente, de 12 anos e sete meses de idade, com 1,0cm de encurtamento inicial, desenvolveu uma escara no calcanhar com um mês e 25 dias de tratamento. O gesso pélvico podálico foi trocado para calção gessado. Após um mês e 12 dias, apresentou calo insuficiente e varo de 25°. Foi operado para colocação de placa e enxerto, chegando o resultado final a 5,5cm de encurtamento após seguimento de dois anos e um mês.
Considerando-se a média de encurtamento inicial de todas as fraturas, inclusive as sete sem encurtamento, tivemos um valor médio de 0,87cm (variando de 0,0 a 3,0cm), excluindo-se o paciente que desenvolveu escara do calcâneo, pois houve modificação do tratamento padronizado.
As fraturas sem encurtamento inicial caminharam para uma média de encurtamento final de 0,9cm. O encurtamento final de 27 casos variou de 0,0 a 2,8cm, ficando a média final em 1,04cm.
A média de encurtamento dos sete pacientes acima dos dez anos de idade foi de 1,4cm e a dos 20 pacientes com idade inferior foi de 0,9cm.
Em 16 pacientes, o resultado final foi avaliado através de escanogramas e exames clínicos (figs. 1 e 2). Nos demais, o encurtamento foi medido através das superfícies fraturadas ainda visíveis sob o calo ósseo e os resultados clínicos satisfatoriamente inferidos dos prontuários.
Desvios angulares - Seis fraturas apresentaram desvio inicial em varo que variou de 3° a 12°, com média de 7° .O varo final apareceu em nove fraturas, variando de 5° a 16°, com uma média de 10,4°. Dez fraturas apresentaram desvio inicial em valgo que variou de 3° a 10°, ficando a média em 5,8°.O val-go final apareceu em doze fraturas, variando de 3° a 16°, com média de 5,3°. Cinco fraturas apresentaram recurvatum inicial variando de 7° a 16°, com média de 9,8°. O recurvatum final apareceu em seis pacientes, variando de 3° a 12°, com média de 6,16°. Doze fraturas apresentaram antecurvatum inicial variando de 3° a 18°, com média de 10,7°. O antecurvatum final apareceu em 18 pacientes, variando de 7° a 30°, dando uma média de 14,6° (fig. 2).
Não foi notado desvio rotacional evidente, em nenhum paciente, embora não tenhamos empregado nenhuma técnica radiográfica especial no intuito de mensurar o referido desvio.
DISCUSSÃO
Há muitos anos que pretendíamos aferir a eficácia real do gesso imediato nas fraturas diafisárias do fêmur da criança, principalmente para padronizar o método e analisar quais fraturas se prestariam para este tratamento, mas nos faltava coragem. Após análise detalhada da literatura, em que alguns autores(11,12) referem as enormes vantagens que o método propiciaria no sentido de ser definitivo, de permitir o retorno rápido das crianças ao lar, da importante diminuição do custo hospitalar e do pequeno número de complicações, resolvemos iniciar o trabalho prospectivo no qual gessaríamos imediatamente todas as fraturas diafisárias do fêmur de crianças de um a 13 anos.
Um controle radiográfico rígido nas primeiras semanas surpreenderia uma fratura que não caminhasse bem, sendo portanto um sinal para mudarmos para o tratamento tradicional com tração cutânea ou esquelética inicial.
Os resultados obtidos num seguimento médio de um ano e três meses nos deixaram convencidos de que é possível tratar, senão todas, pelo menos a grande parte das fraturas diafisárias do fêmur de crianças através do gessamento imediato.
Dos 28 pacientes analisados, tivemos apenas uma complicação que se originou numa escara pelo gesso que, associada a uma série de intercorrências, acabou com 5,5cm de encurtamento.
O encurtamento médio inicial dos 27 pacientes no primeiro exame radiológico após o gesso foi de 0,87cm (variando de 0,0 a 3,0cm), passando, na análise final do tratamento, para uma média de 1,04cm de encurtamento (variando de 0,0 a 2,8cm).
Esta média de encurtamento e, principalmente, o fato de apenas um paciente haver atingido a marca de 2,8cm de encurtamento final, que esta apenas 0,3cm acima da marca de 2,5cm considerada clinicamente aceitável por inúmeros autores(10,15) , impressionou-nos muito, pois superou com folga as expectativas iniciais do trabaIho. Muitos autores (11,17) também não referiram problema importante de encurtamento durante o tratamento com gesso imediato. Mesmo os que tiveram alguns casos de encurtamento grande observaram que no resultado final o encurtamento não ultrapassava de 1,4cm (23).
O limite superior de idade, na literatura, para o emprego da técnica varia de dez até os 14 anos (3,13). Nós estabelecemos aleatoriamente o limite de 13 anos para tirarmos alguma conclusão. Entretanto, não nos foi possível tal intento, primeiro pela nossa relativa pequena casuística e, segundo, porque nossos sete pacientes acima dos dez anos evoluíram clinicamente de forma satisfatória, apresentando a média final de encurtamento de 1,4cm, o que é apenas ligeiramente superior à média do grupo de 20 pacientes abaixo dos dez anos de idade que teve média final de encurtamento de 0,9cm. No entanto, achamos que a vigilância radiográfica deve ser mais rígida nos pacientes com idades acima dos dez anos, assim como também a cominuição seguramente representava um problema a mais nessa faixa etária.
Acreditamos que um fator preponderante para obtenção de boa redução quanto ao encurtamento é a disponibilidade de uma boa anestesia, de tal forma que o gesso possa ser bem confeccionado de modo a deixar o menor encurtamento possível, como pensa também Henderson (11).
Achamos fundamental, igualmente, o englobamento do membro contralateral até a região supracondiliana do joelho, pois sentimos que isso viabiliza ainda mais a manutenção da redução, embora haja autores que permitam até a deambulação precoce sem a imobilização do membro contralateral(8,9).
Apesar de uma das metas do trabalho ter sido completar o tratamento com apenas um gesso, houve necessidade de troca do aparelho gessado em cinco pacientes. Em todos houve manutenção do aspecto radiológico anterior.
Acreditamos que o número de casos, embora pequeno, não representa validade estatística na análise dos resultados quanto ao traço e à localização da fratura na diáfise do fêmur. Entretanto, não notamos nenhuma diferença sensível quanto ao resultado do tratamento das fraturas, quando comparadas entre si nas suas características.
Segundo alguns autores (4,14), os desvios angulares no plano frontal de até 20° e no plano sagital de até 35° não representam nenhum problema clínico (fig. 2). Não tivemos, nos nossos resultados finais, nenhum valor ultrapassando esses limites. Esta também foi a conclusão de vários autores (11,15) sobre o gessamento imediato, quanto aos desvios angulares, ou seja, não representam problema importante no resultado final. Além do mais, os desvios podem ser corrigidos facilmente por cunhas gessadas durante o seguimento, como aconteceu ao paciente número 24, com valgo inicial de 10° que evoluiu para 19° e voltou, com a cunha, para 5°.
Em 16 pacientes de nossa casuística, foi possível efetuar exame clínico final e escanograma e inferir exatamente o encurtamento final do fêmur. Em 11 pacientes, as mensurações foram feitas a partir das superfícies fraturárias bem visíveis na radiografia, embora englobadas pelo calo, freqüentemente exuberante e, em seguida, comparadas com a radiografia inicial da fratura no gesso. Acreditamos que essas mensurações foram corretas, pois os pacientes eram considerados curados da fratura com base nesse exame radiológico e já também em boas condições clínicas, como referiam os respectivos prontuários. Como os encurtamentos estavam, na sua totalidade, dentro do limite aceitável, acreditamos que a remodelação com o crescimento melhorará ainda mais o prognóstico, conforme acreditam também vários autores (2,6,11,12).
Não conseguimos identificar qual tipo de fratura não se presta a este tratamento, pois em todas o método funcionou bem. Mesmo a única fratura cominutiva que tivemos consolidou bem com apenas 0,25cm de encurtamento, contrariando alguns autores, que consideram esse tipo de fratura como não candidata ao gessamento imediato.
Também não conseguimos identificar diferença quanto aos resultados, entre os sexos. No entanto, alguns autores (8,9) referem diferença quanto ao sexo em pacientes na adolescência.
Quanto ao número bem maior de meninos na nos-sa casuística, seguramente deve ser explicado pela maior exposição do sexo masculino ao trauma, embora em outras estatísticas não haja diferença tão marcante(15).
Inúmeras estatísticas mostram que parte das fraturas do fêmur que ocorrem abaixo dos três anos de idade são oriundas de espancamento (9). Não identificamos em nosso trabalho nenhum caso, embora tivéssemos 11 crianças abaixo dos três anos. Acreditamos que isso representa uma falha no nosso atendimento inicial, pois, além da grande demanda de pacientes, pouca atenção é dada a esse aspecto do problema, às vezes mais importante do que a própria fratura.
Apesar das opiniões frontalmente contrárias ao método (10) e embora a casuística não seja grande e o seguimento relativamente pequeno, estamos realmente impressionados com a eficácia do método, pois durante a execução deste trabalho prospectivo tivemos íntimo contato com os pacientes e com os resultados e, portanto, não titubeamos em indicá-lo para a grande parte das fraturas diafisárias do fêmur da criança, desde que seguidos os preceitos discutidos neste trabalho.
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