As lesões do revestimento cutâneo volar do polegar levam, em geral, ao comprometimento de sua função devido à perda da sensibilidade táctil. Nesses casos. com o objetivo de minimizar esse déficit, é prioritário que a cirurgia reparadora seja feita por meio de retalhos neurovasculares. Nas lesões menores, a reconstrução pode ser feita com retalhos locais e, nas mais extensas, deve-se indicar os retalhos convencionais à distância. Em raras ocasiões, em que esses retalhos não podem ser utilizados, é possível, com o emprego de técnica microcirúrgica, a reparação do revestimento cutâneo com o retalho neurovascular do hálux.
CASUÍSTICA
Foram operados no Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital SírioLibanês, entre 1985 e 1992, quatro pacientes que apresentavam perda extensa do revestimento cutâneo da face volar do polegar. Todos os pacientes eram do sexo masculino e suas idades variaram de oito a 25 anos, sendo a média de 14 anos. O tempo mínimo de seguimento foi de 18 meses. Em três casos, a lesão foi produzida por explosão de bombas de fabricação caseira e em um, por mecanismo de avulsão. Todos os pacientes apresentavam comprometimento extenso do revestimento cutâneo do polegar e dos outros dedos, além de lesão das artérias digitais.
MÉTODO
No atendimento inicial, os pacientes foram submetidos a limpeza cirúrgica, desbridamento rigoroso e redução das fraturas seguida de osteossíntese. Em dois pacientes, a reparação do revestimento cutâneo do polegar foi realizada com o retalho neurovascular do hálux, após 72 horas do trauma: em outro, devido ao desenluvamento da mão. foi utilizado, na urgência,
o retalho cutâneo escapular. O quarto paciente havia sofrido amputação da falange distal. sendo feita apenas regularização do coto de amputação, associada a enxertia de pele. Nestes dois últimos casos, foi realizada reconstrução do polegar com o retalho neurovascular do hálux. após um ano do acidente.
A transferência microcirúrgica do retalho neurovascular do hálux foi feita com o paciente submetido a anestesia geral, em decúbito dorsal horizontal. Enquanto uma equipe preparou a área receptora, a outra retirou o retalho do hálux contralateral. Este retalho era composto de pele retirada da face lateral e plantar do hálux e da primeira comissura. A dissecção do retalho iniciou-se por meio de incisão na região dorsal do pé, ao nível da base do I metatarsiano, com o objetivo de isolar a artéria pediosa e seu primeiro ramo dorsal. Esta artéria, denominada de primeira metatársica dorsal, tem seu trajeto ao longo do primeiro espaço intermetatársico, abaixo do extensor curto do hálux. Na altura da primeira comissura, distalmente ao ligamento transverso intermetacárpico, anastomosa-se com o sistema digital plantar por meio de um ramo comunicante. A drenagem venosa do retalho é feita por uma veia superficial, tributária da veia safena interna. A seguir, a dissecção prosseguiu na região plantar, entre o primeiro e o segundo metatarsiano, isolando-se a artéria e o nervo digital lateral do hálux. O retalho propriamente dito é retirado da face lateral e plantar do hálux em quantidade suficiente para revestir a área receptora. Em dois casos, a artéria metatársica dorsal era de diâmetro muito pequeno, sendo utilizado o sistema arterial plantar. A anastomose arterial foi feita, em três casos, na artéria radial, ao nível da tabaqueira anatômica, e em um, numa artéria metacárpica palmar. A anastomose venosa foi realizada numa veia dorsal do sistema cefálico, também ao nível da tabaqueira ulnal do polegar. A área doadora foi reparada com o enxerto anatômica. O nervo do retalho foi suturado no nervo digital de pele de média espessura.
RESULTADOS
Os quatro retalhos neurovasculares do hálux realizados sobreviveram sem complicações (figs. 1 e 2 ). Após 18 meses da cirurgia, os pacientes apresentavam, no polegar reconstruído, retorno da sensibilidade táctil, com discriminação entre dois pontos de 12 a 15mm. Em dois casos, foi possível corrigir a adução do polegar causada pela retração cicatricial da primeira comissura. Na área doadora, houve integração de grande parte do enxerto de pele. Em pequenas áreas onde o enxerto necrosou, ocorreu cicatrização por segunda intenção. Os pacientes não referiram dores ou parestesias na zona doadora.
DISCUSSÃO
As lesões do revestimento cutâneo volar do polegar devem ser reparadas com retalhos neurovasculares locais ou à distância. As lesões que envolvem apenas a polpa digital podem ser corrigidas com avanço de retalho neurovascular ventral do polegar(l,7,13-15). Em lesões mais extensas, é necessária a utilização de retalhos neurovasculares à distância(5,6,8). O retalho mais usado nestes casos é o retalho em ilha retirado da face ulnal do dedo médio(10). Outro retalho que pode ser utilizado é o descrito por Foucher & Braun(3) e que é dependente da primeira artéria metacárpica dorsal. Estes retalhos somente podem ser empregados quando não houver comprometimento da pele da região doadora ou das artérias digitais que a irrigam. Nos traumas mais graves, em que não é possível a realização desses retalhos, está indicada a transferência microcirúrgica do retalho neurovascular do hálux(2,4,9,11,12,16). Este retalho pode ser retirado com o sistema arterial dorsal (primeira artéria metatársica dorsal) ou com o ventral (artéria digital lateral do hálux). Como a artéria metatársica dorsal às vezes apresenta diâmetro muito pequeno, é aconselhável, antes da retirada do retalho, isolar e clampear as duas artérias dissecadas e, em seguida, retirar o clamp da artéria metatársica dorsal para verificar a qualidade da perfusão do retalho. Em dois casos, a perfusão mostrou-se insuficiente, sendo utilizado o sistema arterial plantar. Outro cuidado que deve ser tomado é o de realizar as anastomoses vasculares em vasos receptores distantes da zona do trauma. de preferência na artéria radial e na veia cefálica, na tabaqueira anatômica. Para isso também é útil incluir no retalho uma pequena quantidade de pele da região intermetatársica dorsal, para proteção do pedículo, alívio das microanastomoses e correção da adução do polegar.
CONCLUSÕES
1 ) A transferência microcirúrgica do retalho neurovascular do hálux está indicada nos casos de extensa perda do revestimento cutâneo volar do polegar quando os retalhos convencionais não puderem ser realizados.
2) Os resultados estéticos e funcionais deste retalho são muito satisfatórios, justificando seu emprego em casos escolhidos.
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