Considerando as dificuldades resultantes na utilização das diversas vias de acesso para a abordagem da região supracondiliana do fêmur, procuraram os autores avaliar a utilização da via mediana anterior, objetivando a facilidade de acesso à região extra e intra-articular do joelho, permitindo ampla visualização da área.
Insall (5), em estudo comparativo, recomenda a via de acesso anterior reta, centrada na patela. Ressalta como vantagens o comprometimento mínimo das partes moles, ampla exposição do campo cirúrgico, boa cicatrização, apesar da mobilização precoce, e enaltece a possibilidade de novas intervenções sem o risco de necrose da pele.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística é composta de 49 pacientes submetidos a 56 intervenções visando a correção de desvios angulares, em valgo, do joelho. A idade dos pacientes variou de 17 a 77 anos, com média de 50 anos.
Quanto ao sexo, 38 pacientes (77,6%) eram do feminino e 11 (22,4%), do masculino. Em sete (14,3%), a via foi bilateral.
Quanto a cor, 26 (53,0%) eram brancos e 23 (47,0%), não brancos. Quanto ao lado, 36 (64,3%) eram do direito e 20 (35,7%), do esquerdo.
Técnica operatória
Paciente em decúbito dorsal; faz-se a anti-sepsia do membro com solução iodada; após, colocam-se os campos esterilizados. A hemostasia é feita com faixa de Esmarch e mantida com garrote pneumático por tempo que não ultrapasse 90 minutos de aplicação.
A incisão na pele e tecido celular subcutâeo é feita através de uma linha retilínea vertical, que se inicia aproximadamente a 5cm acima do polo proximal da patela e estende-se distalmente por 15cm (fig. 1). O aparelho extensor do joelho é aberto através de uma incisão no plano sagital, separando-se seus dois terços laterais do terço medial (fig. 2), o qual é desinserido da face ântero-medial da patela. Em seguida, precede-se à abertura da bolsa suprapatelar proximalmente e do retináculo medial distalmente, de sorte a permitir a luxação lateral da patela. Dessa forma, é exposta convenientemente a região supracondiliana do fêmur (fig. 3).
O fechamento da incisão, após a colocação de um ou dois drenos de aspiração a vácuo, é feita por planos, respeitando-se as estruturas anatômicas e em especial as margens da bolsa suprapatelar, as quais são suturadas com fio absorvível ( Vycril três zeros).
As bordas do aparelho extensor são suturadas com fêmur fio absorvível ( Vycril dois), a fáscia lata e o celular subcutâneo com fio absorvível ( Vycril dois zeros) e a pele leolar até no máximo três semanas, considerando princicom fio absorvível (Mononailon quatro zeros). palmente o nível sociocultural do paciente.
Feito curativo com gaze seca, aplica-se enfaixamento com ataduras de crepe ou aparelho gessado coxomaleolar até no máximo três semanas, considerando principalmente o nível sociocultural do paciente.
Para os pacientes com enfaixamento (31 joelhos), o tratamento fisioterápico foi iniciado no segundo dia de pós-operatório com reforço muscular do quadríceps e glúteos por isometria. As polias autopassivas para a movimentação do joelho e quadril são aplicadas, em média, nos 6,6 dias de pós-operatório (mínimo de dois dias e máximo de sete dias). Nos pacientes com imobilização gessada (25 joelhos), iniciamos, no primeiro pósoperatório, exercícios isométricos do quadríceps, movimentação ativa assistida das articulações do quadril e tornozelo. Após a retirada da imobilização, durante os 30 primeiros dias inicia-se a movimentação ativa do joelho com fortalecimento muscular global. O apoio durante a marcha com muletas só é permitido, em todos os casos, quando há evidências clínicas e radiográficas de calo ósseo.
Métodos estatísticos
Para a análise dos resultados, utilizaram-se testes não paramétricos. Foram aplicados os testes de Wilcoxon (estatística T), com o objetivo de comparar os valores de arco de movimento nos períodos pré e pós-operatório, e o coeficiente de correlação de Spearman, com a finalidade de correlacionar tempo de gesso e arco de movimento.
Em todos os casos, fixou-se em 0,05 ou 5% (> 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto às osteotomias varizantes supracondilianas sem enxerto autólogo do ilíaco concomitante, o teste de Wilcoxon não mostrou diferenças significantes entre os períodos pré e pós-operatório, embora os valores do pós fossem menores. Quando do uso do enxerto, o teste mostrou que os valores pré-operatórios do arco de movimento (média igual a 116,6 graus) foram significantivamente maiores que os do pós-operatório (média igual a 103,6 graus, com média de diminuição igual a 13 graus). A limitação do arco de movimento sempre constituiu um problema acentuadamente importante nas primeiras publicações sobre as osteotomias supracondilianas do fêmur(1,6).Com base em vários trabalhos, Insall(4) concluiu que a via de acesso anterior determinava pequena diminuição do arco de movimento, considerando-a desprezível. Marottoli(7) e Healy & col. (2) utilizaram respectivamente a via de acesso lateral e medial para realizarem a osteotomia, registrando também um número mínimo de limitação do arco de movimento. A análise dos pacientes que não foram submetidos ao enxerto concomitante (8), incluindo os pacientes reoperados em conseqüência de pseudartrose, pela mesma via de acesso e submetidos a imobilização gessada por quatro semanas, não mostrou também perda importante do arco de movimento.
Nos pacientes submetidos a enxertia óssea juntamente com a osteotomia(9), houve diminuição do arco no pós-operatório, mas não o suficiente para provocar uma incapacidade funcional do joelho operado.
A via de acesso anterior na abordagem da região supracondiliana do fêmur, a nosso ver, quando feita criteriosamente, facilita a visualização e a abordagem da região, em concordância com os trabalhos de Insall(3-5). Esta via não produz limitações importantes no arco de movimento, facilitando procedimentos complementares (desbridamento, condrectomia, perfurações ósseas, suturas meniscais, release lateral e, se necessário, realinhamento do aparelho extensor. Estes procedimentos complementares são mais trabalhosos ou impossíveis de se-rem praticados quando se utiliza a via de acesso lateral ou medial.
2. Healy, W.L., Anglen, J.O., Wasilewski, S.A. & Krackow, K.A.: Distal femoral varus osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 70:102-109, 1988.
3. Insall, J.N.: A midline approach to the knee. J Bone Joint Surg [Am] 53:1584-1586, 1971.
4. Insall, J.N.: "Osteotomy", in : Surgery of the Knee, New York, Churchill Livingstone, 1984. p. 551-585.
5. Insall, J.N.: "Surgical approaches to the knee", in : Surgery of the Knee, New York. Churchill Livingstone, 1984. p. 41-54.
6 . Jackson, J.P. & Waugh, W.: Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 43:746-750, 1961.
7 . Marottoli, O.R.: Tratamiento de la artrosis de rodilla. Rev Ortop Traumatol Latinoam 8: 13-26, 1963.
8 . Navarro, R.D.: Correção da deformidade em valgo do joelho através da via de acesso anterior pela osteotomia de subtração do fêmur e fixação lateral com placa-lâmina angulada em 90 graus. Te-se de doutorado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1991.
9 . Queiroz, A.A.B.: Correção da deformidade em valgo do joelho através da osteotomia cuneiforme de subtração supracondiliana do fêmur, com fixação lateral pela placa angulada e utilização simultânea de enxerto autólogo do ilíaco. Tese de mestrado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1992.
