Por definição, patela baixa é um quadro de dor anterior no joelho, associado a limitação de movimentos em qualquer grau, limitação da mobilidade patelar, havendo uma confirmação radiológica de uma patela em posição inferior à média normal de altura patelar, em um paciente submetido a cirurgia prévia ou a algum tipo de tratamento gessado no joelho acometido(1).
A literatura é discordante a respeito das causas que levam a uma patela baixa. Caton & col. (1) dividem as patelas baixas em dois grupos: o primeiro, associado a uma insuficiência ou inibição reflexa do quadríceps com ou sem retração tissular; o segundo, associado a uma cirurgia do aparelho extensor. Linclau(3), por sua vez, associa a patela baixa à distalização excessiva da tuberosidade anterior da tíbia, citando a cirurgia de Hauser como a causa principal desta patologia.
Paulos (5) cita a reconstrução do ligamento cruzado anterior como a causa mais freqüente entre seus casos e classifica uma ''síndrome de contratura infrapatelar" em três estágios:
Estágio prodrômico - Em que ocorreriam alterações inflamatórias e os pacientes seriam vistos entre a 2.ª e a 6.ª semanas de pós-operatório;
Estágio ativo - Em que se observaria endurecimento da gordura de Hoffa e rigidez do tendão patelar. Os pacientes seriam vistos entre a 6.ª e a 20.ª semanas de pós-operatório;
Estágio residual - A artrose femoropatelar estaria presente e os pacientes seriam vistos a partir do 8.° mês de operatório, ou já com vários anos de sintomatologia.
Noyes apresenta cinco casos de patela baixa, todos eles na fase aguda e secundários a uma cirurgia de reconstrução ligamentar(4).
No quadro clínico da patela baixa, o sintoma principal é a dor, que chega a ser incapacitante em alguns casos. Uma história de cirurgia prévia ou uma imobilização prolongada com o joelho em extensão costuma ser freqüente na maioria dos pacientes. Some-se a isso uma recuperação fisioterápica difícil e dolorosa(1,2,7). Ao se examinar os pacientes, observa-se uma localização baixa da patela, quando comparada com o joelho contralateral, com as pernas pendentes na mesa de exame, uma limitação de movimentos, incapacidade de extensão ativa do joelho e dor à mobilização da patela (fig. 1).
Radiologicamente, observa-se a baixa localização da patela na incidência lateral e na incidência axial da patela não se consegue visualizar o espaço femoropatelar, aparecendo a imagem em "pôr do sol" de Dejour (fig. 2).
O tratamento da patela baixa é consensual nos estágios iniciais da patologia. Recomenda-se o uso de antiinflamatórios não hormonais e o início de reabilitação fisioterápica precocemente. Nos casos resistentes ao tratamento conservador, estaria indicado o desbridamento artroscópico (4-6).No estágio residual, o tratamento da patela baixa é pouco discutido. Paulos(5) recomenda o avanço da tuberosidade anterior da tíbia ou a patelectomia ou a artroplastia total do joelho, objetivando o alívio da dor, não definindo os critérios de indicação para cada um dos procedimentos. Dejour e Caton, em 29 ca-sos operados, fizeram a elevação de tuberosidade anterior da, tíbia em 24, a patelectomia em dois, o alongamento do tendão patelar em dois e a transposição e o avanço de tuberosidade anterior em um caso(1).
Baseado em Dejour (comunicação pessoal), pode-se propor a classificação dos casos de patela baixa, no estágio residual, em dois grupos:
Patela baixa algodistrófica - Secundária a um processo de algodistrofia após procedimento cirúrgico ou a uma recuperação fisioterápica difícil ou a uma imobilização prolongada, principalmente com o joelho em extensão. Neste grupo, os achados anatomopatológicos correspondem aos da fase residual de Paulos,sou seja,fibrose da gordura retropatelar e aderência dos retináculos (fig. 3);
Patela baixa iatrogênica- Secundária a um abaixamento excessivo da tuberosidade tibial anterior(3). Os achados neste grupo são principalmente de artrose femoropatelar (fig. 4).
Através desta classificação, propõe-se o tratamento cirurgico a ser realizado: alongamento do tendão patelar -nos casos de patela baixa algodistrófica; elevação da tuberosidade anterior da tíbia - nos casos de patela baixa iatrogênica. Em ambos os casos, procura-se trazer a patela a um índice de 1,0 pelo método de Caton e fazse liberação dos retináculos lateral e medial e a artrólise do fundo de saco(1).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados sete pacientes, todos eles portadores de patela baixa no estágio residual. O índice patelar medido pelo método de Caton era abaixo de 0,8 em to-dos os pacientes, sendo a altura pré-operatória mínima de 0,05 e a altura máxima de 0,76. A altura média do lado normal foi de 0,96; quatro pacientes eram do sexo feminino e três, do masculino. A idade mínima foi de 33 anos e a máxima de 84 anos, com média de 49,1 anos. A queixa principal dos sete pacientes era dor, que levava a uma limitação do perímetro de marcha em to-dos eles. Dois pacientes apresentavam derrame articular e dois outros, limitação da flexão. Apenas um mostrava limitação da extensão passiva, mas a extensão ativa era impossível em todos eles, devido à dor. Ao se avaliar a história prévia dos pacientes, observou-se que três deles haviam sido submetidos a um realinhamento do aparelho extensor (dois deles proximal e distal e um apenas proximal), dois a meniscectomia, um a tratamento cirúrgico de fratura de patela e um a uma osteotomia de valgização da tíbia. Em todos os pacientes, foi feita imobilização gessada no pós-operatório por pelo menos 15 dias; em todos eles, a recuperação foi difícil e dolorosa. Neste grupo de pacientes, a fisioterapia mostrou-se ineficiente para o alívio dos sintomas, sendo então todos eles encaminhados ao tratamento cirúrgico. Em cinco casos, foi realizado o alongamento do tendão patelar em "Z", utilizando-se a cobertura tendinosa da patela e o periósteo da tíbia como reforço para o alongamento (fig. 5). Em dois casos, foi realizada a elevação da tuberosidade proximal da tíbia (fig. 6). Em três casos, foi necessário associar-se uma artrólise do fundo de saco. Em todos os casos, buscou-se trazer o índice de Caton a 1,0. O follow-up mínimo foi de oito meses, máximo de três anos e sete meses, com média de um ano e 11 meses.
RESULTADOS
Os sete pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente. Clinicamente, utilizou-se o seguinte critério:
Excelente - ausência de dor, perímetro de marcha ilimitado, mobilidade normal quando comparada com o lado contralateral;
Born - dor ocasional, perímetro de marcha ilimitado, mobilidade normal quando comparada com o lado contralateral;
Regular - dor nas atividades, levando a uma limitação do perímetro de marcha, limitação dos movimentos em até 20%, quando comparada com o joelho contralateral;
Mau - dor importante, perímetro de marcha muito limitado e grande limitação de movimentos do joelho.
Foram observados um resultado excelente ( 14,3%), quatro resultados bons (57,1%), um resultado regular (14,3%) e um mau resultado (14,3%).
Radiologicamente, no pós-operatório, conseguiu-se uma altura máxima de 1,0, mínima de 0,76, com média de 0,82 (fig. 7). A média de elevação da patela pelo índice de Caton, ao se comparar o pré e o pós-operatório, foi de 0,29 e, em média, elevou-se a patela em 1,6cm.
Ao se avaliar o mau resultado, observou-se ser o único caso que apresentava, pré-operatoriamente, uma limitação tanto da extensão quanto da flexão. Além disso, a paciente mostrou-se desmotivada na recuperação fisioterápica pés-operatória. O resultado regular ocorreu em uma paciente idosa, que, apesar de se mostrar melhor da sintomatologia pré-operatória, não se sentia livre para exercer todas as suas atividades.
Nos resultados bons e no excelente, os pacientes se mostraram extremamente motivados no pós-operatório, iniciando precocemente a mobilização do joelho opera-do (em geral no 2° dia de pós-operatório) e ganhando rapidamente a amplitude de movimentos.
CONCLUSÃO
A patela baixa é um diagnóstico que deve ser lembrado em todo paciente que evolui com dor e que tem uma história prévia de procedimento cirurgico no joelho.
Os casos diagnosticados precocemente são de tratamento conservador. No entanto, os casos tardios respondem pouco a esta forma de tratamento, sendo necessário, então, um procedimento cirúrgico. A escolha entre alongamento do tendão patelar ou elevação da tuberosidade anterior da tíbia diz respeito ao tipo de patela baixa. Se a sede da patologia se encontra no tendão patelar (patela baixa algodistrófica), faz-se o alongamento tendinoso. Se, ao contrário, a patela baixa ocorreu secundariamente a um abaixamento excessivo da tuberosidade anterior, faz-se um procedimento a este nível.
A cirurgia é compensadora, podendo-se observar um alívio importante da dor. No entanto, a recuperação fisioterápica pós-operatória e a motivação dos pacientes são fatores importantes no resultado. Neste grupo de pacientes, verificou-se melhora da dor em 71,4% deles e apenas um caso (14,3%) não se beneficiou do tratamento proposto.
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Noyes, F.R., Wojtys, E.M. & Marshall, M.T.: The early diagnosis and treatment of developmental patella infera syndrome. Clin Orthop 265: 241-252, 1991.
Paulos, L.E., Rosenberg, T.D., Drawbert, J.P., Manning, J. & Abbott, P.: Infrapatellar contracture syndrome. An unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 15: 331-340, 1987.
Sprague, N., O'Conner, R. & Fox, J.: Arthroscopic treatment of postoperative knee fibroarthrosis. Clin Orthop 166: 165-172, 1987.
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