As maiores causas de complicação na artroplastia total do joelho ocorrem no complexo femoropatelar. Algumas delas não envolvem o tratamento específico da superfície articular da patela e sim a técnica empregada no manuseio das partes moles e os planos de ressecção femoral ou patelar(6,7,10) . Fazem parte deste grupo as osteonecroses e os maus alinhamentos, tanto axiais quanto rotacionais.
Algumas complicações, entretanto, têm sido relacionadas diretamente ao recapeamento ou não da patela, no curso de uma artroplastia total do joelho. São numerosas as revisões que comparam os resultados entre as duas opções(1,3,5,8,9,11,12). São citadas como significativamente mais freqüentes a dor peripatelar e a dificuldade de subir escadas nas artroplastias cujas patelas não são submetidas à substituição.
Determinadas acertivas têm aceitação quase unânime, tais como: o mau alinhamento femoropatelar e as alterações grosseiras da forma da patela causam mais sintomas naqueles pacientes nos quais não se atuou sobre a superfície articular da patela(4,11). A maioria dos auto-res recomenda a substituição da patela nos joelhos reumatóides; entretanto, Shoji & col.(11) não encontraram diferença entre os resultados das artroplastias sem substituição patelar realizadas em pacientes com osteoartrose ou comprometimento reumatóide do joelho.
Boyd & col. (2) conseguiram extenso levantamento comparativo entre pacientes que tiveram ou não prótese patelar durante artroplastia total do joelho, seguidos por longo período de observação. Concluíram que as complicações nos pacientes que tiveram a substituição da superfície patelar são bem menores que as encontradas naqueles cuja substituição não foi realizada.
Nosso objetivo, neste trabalho, é o estudo comparativo dos resultados obtidos em artroplastia total do joelho em que utilizamos ou não a substituição da superfície articular da patela em joelhos osteoartrósicos por prótese.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de agosto de 1989 a março de 1992, foram realizadas 54 artroplastias totais de joelho em 48 pacientes (seis bilaterais) no Hospital de Tráumato-Ortopedia do Rio de Janeiro (HTO-RJ). Do total, 29 são do sexo feminino e 19, do masculino. O acompanhamento médio foi de 32,4 meses, sendo o menor de 17 meses e o maior de 48 meses. Quanto ao lado, realizamos 28 artroplastias à direita e 26 à esquerda. A idade variou de 62 anos a 70 anos, sendo a média de 67 anos. A indicação cirúrgica ocorreu nas osteoartroses graves (54 casos).
Dividimos as artroplastias em dois grupos: grupo I - 27 casos com prótese patelar; e grupo II - 27 casossem prótese patelar. Utilizamos, na totalidade dos casos, a prótese Anatomic Modular Knee (AMK), com ou sem recapeamento patelar.
A metodologia para a realização ou não da prótese patelar foi estabelecida durante o ato cirúrgico, de acordo com o grau de degeneração da cartilagem articular da patela. Nos casos em que não encontramos degeneração grave, optamos por não proceder ao recapeamento, realizando apenas osteofitectomia patelar, quando necessário.
Excluímos deste estudo, propositadamente, os casos de doença reumatóide, já que é rotina em nosso serviço a utilização de próteses patelares nesses casos, independente do estado da cartilagem articular da patela. Em todos os casos do grupo I, utilizamos cimento ósseo para a fixação do componente patelar.
O método de avaliação padronizado foi o sistema de pontuação do Hospital for Special Surgery (HSS), já que este fornece o resultado global de uma artroplastia com base em informações colhidas tanto de ordem subjetiva quanto de ordem objetiva. Assim, são avaliados os seguintes itens: dor, função, arco de movimento, força muscular, deformidade em flexão e estabilidade. São atribuídos pontos a cada um desses itens e subtraídos do total obtido os relativos a uso de elementos auxiliares de marcha, perda da extensão e deformidade em valgo ou varo. Os resultados são expressos pela pontuação da seguinte forma: insuficiente (0-59), regular (60-69), bom (70-84) e excelente (89-100).
RESULTADOS
Na análise estatística, observamos que não houve diferença significativa entre os dois grupos, já que a média de pontuação do grupo I foi de 83,53 pontos, contra 83,21 do grupo II, com desvio padrão de 10,58 para o grupo I e 13,15 para o grupo II.
Foram obtidos 87,5% de bons e excelentes resultados e 12,5% de regulares e insuficientes em ambos os grupos.
DISCUSSÃO
Apesar da casuística apresentada neste trabalho ser menor do que algumas revisões mais extensas (2,11), esta representa uma população bastante uniforme, de pacientes portadores da mesma patologia - osteoartrose -, embora com níveis diversos de comprometimento patelar.
Verificamos que o total de resultados excelentes e bons foi igual em ambos os grupos (87,5%) e, logicamente, o percentual de resultados regulares e insuficientes correspondeu a 12,5%. Essa igualdade também ocorreu quando levamos em consideração o somatório global dos resultados.
Assim sendo, dentro da população estudada, verifi-cou-se que em pacientes com osteoartrose e discreta alteração da superfície patelar, os resultados clínicos a cur-to e médio prazos de artroplastia total do joelho, com ou sem recapeamento patelar, são idênticos.
CONCLUSÕES
Em face da análise dos resultados obtidos no confronto entre os dois grupos, concluímos que a curto e médio prazos não há diferença significativa, o que não justifica realizar de rotina a substituição da patela, evitando desse modo, complicações como:
1) Criação de mais duas interfaces (osso-cimento e cimento-prótese);
2) Alterações da vascularização óssea, com diminuição da resistência patelar, principalmente nos casos em que se faz necessária a liberação do retináculo lateral;
3) Fratura da patela por osteonecrose.
Enfatizamos que a substituição da patela na artrite reumatóide deve ser realizada de rotina, em face da evolução progressiva e degenerativa característica da doença reumatóide.
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