A fratura diafisária do fêmur no adulto foi, durante muito tempo, tratada por ''métodos conservadores(1,3,8,9), levando a bons índices de consolidação, mas com inconvenientes e complicações devidamente descritas na literatura(14,15,21). A necessidade de melhores resultados funcionais levou a um aprimoramento da técnica e do instrumental e hoje o tratamento cirúrgico é realizado rotineiramente. Uma das técnicas utilizadas, a fixação intramedular, desenvolvida e popularizada por Küntscher (l1) durante a Segunda Guerra Mundial, pode ser realizada por meios aberto ou fechado, embora sua melhor indicação se restrinja às fraturas transversal ou oblíquas curtas ao nível do istmo do canal medular.
Com o aumento na incidência das fraturas complexas devido aos acidentes de alto impacto, passou-se a utilizar o sistema de hastes bloqueadas, idealizado por Kempf & col. (10) e Taylor & Russel(23), com indicação em praticamente todas as fraturas diafisárias, sendo o método de eleição nos países onde o material é disponível.
Na instituição que sediou este estudo, utilizam-se, nas fraturas cominutivas e nos locais onde o canal medular é mais largo, as placas de compressão, obedecendo aos princípios recomendados pelo grupo AO/ASIF(16). Este método é criticado por apresentar maior probabilidade de infecção e perda da fixação com relativa freqüência(2,10,11). A experiência com o uso desta técnica pelo grupo de pesquisadores que apresentam este trabalho confirma aquelas restrições quanto à quebra do material. A avaliação detalhada do processo parece indicar que ditos acidentes podem estar relacionados com falhas técnicas, uma vez que o procedimento em pauta exige grande habilidade cirúrgica. O objetivo deste trabalho é identificar causas prováveis de quebra do material de osteossíntese, tema pouco explorado na literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho analisou 254 prontuários de pacientes atendidos entre junho de 1984 e junho de 1993, portadores de fratura diafisária do fêmur, que foram tratados com placa de compressão ou de compressão dinâmica. Em 70% dos casos (177), os registros acompanharam a evolução do paciente até a consolidação da fratura. Localizaram-se 17 casos de complicações originadas da perda da fixação por quebra da placa ou soltura de parafusos, que passam a constituir a casuística do presente estudo.
Os casos foram classificados segundo o grau de cominuição das fraturas, de acordo com os critérios propostos por Winquist & Hansen (24) com base nas radiografias iniciais.
As radiografias feitas no pós-operatório inicial permitiram a avaliação crítica dos procedimentos, buscan-do-se evidências de: 1) redução inadequada, definida como diástase maior do que 2mm, nas corticais medial, anterior e posterior; 2) número insuficiente de parafusos, definido como menos de oito corticais em cada fragmento; 3) perda óssea maior do que 1/3 da circunferência do osso, não preenchida com enxerto ósseo.
Através dos registros de acompanhamento pós-ope-ratório, e das radiografias de controle, buscaram-se evidências de comportamentos inadequados que pudessem justificar os problemas em estudo.
Os resultados são interpretados à luz da teoria, dos procedimentos técnicos que descrevem o método e da experiência pessoal da equipe técnica da instituição.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram estudados 17 casos de quebra do material, entre 117 pacientes que foram acompanhados durante todo o período de recuperação até a consolidação da fra-tura. Este resultado mostra 10% de perdas na fixação por quebra do material, índice comparável aos trabalhos de Ruedi & Luscher(22), Roberts (20) e O'Beirne & col. (18), que encontraram 8,7%, 10,5% e 10,2%, respectivamente, utilizando o mesmo método. Kempf & col.(10), utilizando hastes bloqueadas em fraturas complexas, obtiveram uma taxa de 12,2% de quebra do material de síntese.
A distribuição de casos segundo a faixa etária visualiza uma variação de 14 a 43 anos, com mediana de ida-de em 25 anos.
A tabela 1 mostra a distribuição dos casos segundo Winquist (20), destacando as situações em que se recorreu ao enxerto. Não se observa interferência do grau de cominuição na quebra do material.
A análise das radiografias do pós-operatório imediato e dos prontuários permitiu a distribuição dos casos que se mostra na tabela 2.
Considerou-se como carga precoce a marcha com carga total antes da consolidação da fratura. Três pacientes ( 17,6%) enquadrados neste item deambularam (segundo registros) fazendo carga total antes da consolidação da fratura, por um período que variou de 30 a 60 dias antes da "quebra".
Entre as causas acidentais, incluíram-se aquelas que poderiam causar fratura mesmo em osso sadio (fig. 1), como queda de alturas, acidentes de trânsito, etc. Três pacientes (17,6%) sofreram queda com carga excessiva no membro. Embora os acidentes não sejam completamente preveníveis, o paciente deve ser orientado para evitar atividade de risco que possibilite carga desprotegida.
A infecção foi caracterizada pela evolução clínica e evidências radiográficas, como osteólise em torno do material de osteossíntese, com conseqüente soltura deste (fig. 2).
Dos 177 pacientes com fratura, seis (3,3%) apresentaram infecção; dos 17 com quebra do material, em apenas um (5,8%) a infecção foi a causa da falha. Os trabalhos de Ruedi usando fixação com placa mostram taxa de 6,1% de infecção, ao passo que com fixação intramedular a variação é de 1,5 a 10% e Kempf & col.(10), utilizando haste bloqueada, encontraram 2,1%.
Consideraram-se como falhas técnicas aqueles casos em que houve:
1) Redução inadequada com diástase entre os fragmentos maior do que 2mm em uma das corticais medial, posterior ou anterior (fig. 3). A literatura evidencia que a fixação com placa na diáfise do fêmur visa estabilizar e dar compressão à fratura, para que haja consolidação primária a partir dos fragmentos principais(21). Para que isso aconteça, é preciso que a redução seja anatômica. Uma diástase de 2mm pode diminuir a estabilidade, permitindo movimentos cíclicos ao nível do foco, que sobrecarregam o material, podendo levar à quebra do implante. Este trabalho mostra oito casos com quebra da placa supostamente devida a falhas técnicas, sendo que seis delas (47%) devido à redução inadequada, que deve ser identificada e corrigida ainda no ato operatório. É preci so que se certifique de que pelo menos as corticais anterior e posterior tenham contato total, sem que, no entanto, haja necessidade de desvitalizar os fragmentos;
2) Perda óssea devida à cominuição, envolvendo mais do que 1/3 da circunferência da diáfise, sem o devido enxerto ósseo. Quando há perda óssea maior do que 1/3 do diâmetro do osso, a falha por si só já instabiliza a fratura e a maior parte do stress é suportado pelo material de síntese. Nesse caso, é necessária a colocação de enxerto ósseo para acelerar a consolidação da fratura antes que o material falhe (fig. 4);
3) Número insuficiente de parafusos (um caso em que o erro foi concomitante com outro). Nesse caso, além da insuficiência numérica de parafusos, teria sido conveniente o uso do enxerto ósseo (fig. 5).
Em dois casos (11,7%), não foram detectadas falhas técnicas; os pacientes seguiram as orientações pós-operatórias e não houve acidentes. Um dos casos se descreve como de fratura muito cominutiva (Winquist IV), com redução adequada e adição de enxerto ósseo. O outro, uma fratura oblíqua curta no terço distal do fêmur em paciente que ficara paraplégico em virtude do mesmo acidente. Foram considerados, portanto, como "falhas do método" (fig. 6).
O período crítico de quebra variou do terceiro ao quinto mês, como se verifica no grafico 1, em que 58% das placas falharam. Isso mostra que, a partir do terceiro mês, se a fratura não apresentar sinais de consolidação e/ou houver fatores de risco envolvidos, devem ser utilizados métodos alternativos ou complementares que acelerem a consolidação.
Em 13 dos 17 casos estudados, o tratamento foi nova fixação com placa e enxerto. Em dois casos, a fratura se consolidou após a quebra da placa, devido à existência de calo ósseo suficiente (fig. 7). Um caso foi tratado com haste intramedular e aquele decorrente de infecção foi tratado com fixador externo do tipo Ilizarov.
Todos alcançaram bom resultado final.
Consideram-se importantes os achados deste trabalho, como contribuição a uma avaliação de serviços e como confirmação da eficácia do método, ainda que utilizado como tecnologia alternativa. Suas conclusões devem reforçar as normas técnicas da instituição que deu origem aos dados; podem auxiliar na auto-avaliação pro-fissional e, se colocados os casos em linha de tempo, podem visualizar o desempenho da equipe técnica em sintonia com os avanços tecnológicos.
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