Poucos assuntos, nas últimas décadas, têm despertado tanto o interesse dos estudiosos das lesões traumáticas do aparelho locomotor, como as lesões ligamentares do joelho, principalmente dos ligamentos cruzados anterior e posterior.
A complexidade de suas anatomias, o desconhecimento perfeito e total de suas biomecânicas, aliados às características individuais de cada paciente, têm levado ao desenvolvimento de inúmeras teorias, conceitos e técnicas de reparação e reconstrução que, por si só, demonstram quão dinâmico e mutante é o assunto.
A história do uso de prótese ligamentar em joelho não e bastante clara. Kennedy(5), em estudo analítico dos diferentes materiais utilizados até a época (1983), nas reconstruções isoladas do LCA, concluiu que sua indicação devia ser mais como augmentation do que como substituto isolado. Sem dúvida alguma, após a técnica de fixação ligamentar mecânico-biológica descrita por Gomes (3), um dos fatores de insucesso dos ligamentos artificiais foi vencido, encorajando em nosso meio muitos colegas a utilizarem prótese ligamentar.
Nosso trabalho tem o objetivo de mostrar nossa experiência com a utilização do ligamento sintético de poliéster (Artrolig), nas lesões ligamentares agudas graves (LCA + LCP), as quais constituem enorme desafio para o ortopedista em geral e em particular para o cirurgião de joelho.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa casuística compreende 52 reconstruções ligamentares em 26 joelhos portadores de lesão ligamentar aguda envolvendo ambos os ligamentos cruzados, associados a outras lesões de partes moles, no período de maio de 1989 a setembro de 1993. Não estão incluídos os casos acompanhados de fraturas (fêmur, tibia e/ou patela), três casos, aqueles em que houve luxação exposta (três casos), bem como os casos em que apenas um dos ligamentos cruzados foi lesado, os quais serão objetos de outra apresentação.
A idade dos pacientes variou entre 18 e 46 anos, com média de 26,4 anos. Quanto ao sexo, 18 eram do masculino e 8, do feminino. O tempo médio entre a data do trauma e a realização da cirurgia foi de 17,3 dias, sendo a cirurgia mais precoce realizada no 4º dia pós-trauma e a mais retardada, no 28° dia pós-trauma. Cabe informar que as cirurgias realizadas precocemente foram as primeiras da série e também as que apresentaram maior número de complicações. Hoje em dia, aguardamos em média 21 dias entre a data do trauma e a realização da cirurgia, de acordo com o que preconiza a maioria dos autores (Price).
Dentre as lesões de partes moles associadas, é importante salientarmos que, em nossa casuística, tivemos dois casos de ruptura de tendão patelar (ambos desinserção do pólo inferior da patela), o que inviabilizaria a reconstrução de qualquer dos cruzados utilizando-se a técnica preconizada por Dejour (terço medial de tendão patelar).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Paciente em decúbito dorsal sob anestesia peridural e garroteamento com manguito pneumático na raiz da coxa. Anti-sepsia e assepsia rigorosas. Via de acesso parapatelar medial com orientação distal mediana estenden-do-se até lcm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia. Exploração e individualização rigorosa das lesões das estruturas mediais periféricas (ligamento colateral medial, cápsula articular, tendões da pata de ganso, canto póste-ro-medial) e intra-articulares (menisco medial, superfícies articulares e ligamentos cruzados). Após o mapeamento das lesões mediais, perfuramos a metáfise tibial ântero-medial, próximo à crista da tíbia, com broca de 8mm em direção intra-articular, ligeiramente pósterolateral à espinha tibial anterior. Introduzimos nesse túnel o 1° ligamento sintético que irá substituir o LCA.
Outro túnel tibial mais inferior e mais medial é orientado posteriormente em direção à origem natural do ligamento cruzado posterior (fossa intercondílea tibial abaixo da superfície articular). É feita então a passagem do 2º ligamento artificial, que irá substituir o cruzado posterior. Fazemos então as fixações tibiais dos dois ligamentos segundo a técnica original mecânico-biológica descrita por Gomes (rolha óssea + arruela + parafuso cortical).
A próxima etapa é a perfuração do túnel femoral medial ligeiramente acima do epicôndilo, passagem do ligamento sintético e fixação cortical metafisária femoral medial ligeiramente acima do epicôndilo, passagem do ligamento sintético e fixação cortical metafisária femoral segundo a mesma técnica mecânico-biológica.
É fundamental que realizemos primeiro a fixação da prótese do ligamento cruzado posterior, pois só assim conseguiremos o chamado ''ponto zero" do joelho, qual seja, aquele em que não existe subluxação anterior ou posterior da tibia em relação ao fêmur. Só assim nos será permitido um tensionamento adequado da prótese do LCA, bem como a reparação anatômica das estruturas periféricas (suturas e reinserções).
Após a fixação da prótese do LCP, realizamos uma via de acesso lateral estendendo-se da metáfise femoral até o tubérculo de Gerdy. Exploração e individualização das estruturas periféricas laterais com mapeamento de suas lesões. O ligamento sintético que irá substituir o LCA e então passado over the top e fixado a metáfise femoral lateral da mesma forma mecânico-biológica. Quando viável, fazemos uma fixação de parte do fascia lata, passada sob o ligamento colateral fibular, ao côndilo femoral externo com arruela denteada e parafuso esponjoso ("Mini-Macintosh").
A etapa seguinte é a reparação de todas as estruturas periféricas com fios inabsorvíveis, drenagem com Por-to-vat, sutura de pele e olecranização da patela. É colocado um brace por 24 horas e retirado com 48 horas.
PÓS-OPERATÓRIO
A recuperação funcional é iniciada no dia seguinte a cirurgia, quando o brace é retirado três vezes ao dia, para manipulações passivas suaves. As contrações isométricas e isotônicas são encorajadas imediatamente. A marcha com muletas e autorizada após 21 dias, quando a olecranização é retirada e permitido apoio parcial do membro operado. Durante mais três semanas, então, o paciente é liberado para apoio total.
RESULTADOS
A avaliação de nossos resultados ainda não pode ser considerada como definitiva, em virtude de alguns pacientes ainda encontrarem-se em período recente de pós-operatório. Mesmo com essa ressalva, após avaliação subjetiva e objetiva, podemos considerar como bom o resultado em 18 pacientes (69,2%), regular em cinco (19,2%) e ruim em três (11,6%).
COMPLICAÇÕES
Tivemos um caso de infecção grave, em que foi necessária a retirada de todo o material, para conseguirmos debelar a infecção, ocorrendo evolução para anquilose quase total do joelho.
Três pacientes apresentaram necrose de pele importante, o que prejudicou em demasia a recuperação funcional; eles evoluíram para rigidez importante, tendo si-do submetidos a liberação digital e manipulações sob anestesia peridural contínua, sendo que um recuperou grande parte da mobilidade articular.
Três outros casos de rigidez, sem alteração de tegumento, foram submetidos também à liberação digital + manipulações sob anestesia peridural contínua e recu-peraram parcialmente a mobilidade do joelho operado.
Um paciente apresentou quadro de sinovite importante e até hoje apresenta derrames articulações de repetição, porém com boa mobilidade e sem instabilidade.
Não tivemos nenhum caso de soltura de prótese.
DISCUSSÃO
Desde as primeiras cirurgias de reparação de lesão aguda do ligamento cruzado descrita por Battle(2), em 1900, e de reconstrução, descrita por Hey Groves (4), em 1917, ortopedistas vivem à procura de um procedimento definitivo capaz de devolver ao paciente que teve seu ligamento cruzado lesado a normalidade de seu joelho.
A imensa maioria dos trabalhos faz alusão às lesões isoladas de um ligamento cruzado, sendo em número bem menor aqueles que enfocam lesão de ambos os cruzados e ainda o que fazer na lesão aguda.
Alguns conceitos são analisados por vários autores e devem ser observados quando estamos diante de lesões graves.
1º) A reparação simples dos ligamentos cruzados só apresenta bons resultados quando ocorre arrancamento ósseo da inserção tibial(1).
2º) O joelho com insuficiência de LCA e/ou LCP sofrerá em tempo variável alterações degenerativas alta-mente incapacitantes.
3º) Toda lesão ligamentar de joelho deve ser tratada e as reconstruções dos cruzados são as indicações mais precisas.
4º) Diante de quadro de lesão combinada de LCA + LCP, a reconstrução do LCP é prioritária.
VANTAGENS DO MÉTODO
A maioria dos autores preconiza a reconstrução imediata do LCP e deixa a reconstrução do LCA para uma outra oportunidade. Em virtude da gravidade da lesão, da dificuldade de técnicas de reconstrução e pelo fato de, em um só tempo, termos condições de efetuar a reconstrução dos dois elementos mais importantes da estabilização do joelho (LCA + LCP), é que fomos encorajados a realizar a cirurgia de substituição dos cruzados por ligamento sintético per prima. Com isso, restabelecemos o pivô central, permitindo uma reparação ideal das estruturas periféricas. A diminuição da morbidade também é importante. A recuperação funcional é iniciada precocemente, favorecendo a reintegração social do paciente.
2 . Battle, W.H.: A case of suture of the crucial ligaments after open section of the knee joint for irreductible traumatic dislocation. Trans Clin Soc 33: 232, 1900.
3 . Gomes, J.E., Galia, C., Meyer, M. & Cerski, C.T.S.: Fixação me-cânico-biológica de ligamentos artificiais. Rev Bras Ortop 25: 316-322, 1990.
4 . Hey Groves, E.W.: Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 2: 674, 1917.
5 . Kennedy, J.C.: Application of prosthetics to anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Clin Orthop 172: 125-128, 1983.
