Embora nos últimos anos a reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto de tendão patelar tenha sido a cirurgia de escolha para o tratamento das instabilidades anteriores do joelho, não podemos considerá-la uma cirurgia isenta de problemas. Várias complicações decorrentes dessa técnica têm sido descritas na literatura(1,3,4,7,11,12,16,18,21,23,24).
Desde a década passada tem havido crescente interesse no uso do aloenxerto de tendão patelar como alternativa para a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Vários estudos experimentais demonstraram a viabilidade do uso do aloenxerto do tendão patelar (2,5,28,30,31) . A criobiologia demonstra que, através do congelamento a -70 graus centígrados, destrói-se os antígenos de histocompatibilidade existentes nos componentes celulares do enxerto, preservando-se porém os feixes de fibras colagenas (6,15). Estudos histológicos têm demonstrado que o aloenxerto sofre alterações semelhantes às já observadas no auto-enxerto(2,19,25). Shino & col. (28) relatam, também, em estudo experimental em cães, que o aloenxerto do tendão patelar apresenta propriedades biomecânicas semelhantes as do auto-enxerto.
Estimulados com esses achados, começamos a utilizar, desde março de 1992, o aloenxerto de tendão patelar como alternativa para o tratamento das instabilidades anteriores do joelho. Para tanto, tivemos que organizar o Banco de Tendões da Escola Paulista de Medici-na, com o apoio de Banco de Ossos e do Grupo de Transplantes já existentes.
O BANCO DE TENDÕES DA EPM
Os requisitos exigidos para que um indivíduo dos órgãos na EPM implicam na ausência de qualquer antecedente morbido, de uso de drogas ou de atividade homossexual, dados estes que são obtidos através de história detalhada retirada com a família do doador. Todos os doadores são submetidos a hemoculturas, sorologia para AIDS, hepatite, citomegalovírus e sífilis. São utilizamos tendões patelares de doadores selecionados pelo Grupo de Transplantes da EPM. Os tendões são retirados no centro cirúrgico, seguindo-se todos os critérios de assepsia e anti-sepsia de uma cirurgia ortopédica convencional. Retiramos a patela, tendão patelar e um fragmento ósseo da tíbia de ambos os joelhos do doador (fig. 1). Colhemos material para cultura nesse momento com um Culturete®. O enxerto é acondicionado em três sacos plásticos esterilizados e lacrados e, a seguir, é identificado e colocado no freezer a -70 graus centigrados (fig. 2). Só liberamos o enxerto para utilização após recebermos o resultado da cultura, que obrigatoriamente tem que ser negativo.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de agosto a outubro de 1992, cinco pacientes com instabilidade anterior do joelho foram submetidos a reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com aloenxerto de tendão patelar. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade média de 33,6 anos. Todos os pacientes apresentavam instabilidade anterior crônica, tendo um intervalo médio entre a lesão ligamentar e a cirurgia de 99,6 semanas.
Técnica cirúrgica - Na manhã da cirurgia, o enxerto é retirado do freezer e descongelado ao ar ambiente (22). Enquanto uma parte da equipe cirúrgica realiza a artroscopia para o tratamento de lesões intra-articulares associadas, a outra prepara o enxerto modelando-o nas dimensões desejadas; utilizamos o tendão com 14mm de largura e os fragmentos ósseos com 25mm de comprimento, 10mm de espessura e 12mm de largura (fig. 3). A técnica de implantação do enxerto segue os mesmos tempos do auto-enxerto, como se segue: ? sulcoplastia; ? realização dos túneis ósseos no fêmur e na tíbia; ? colocação do enxerto; fixação do enxerto com amarrilha em parafuso com arruela.
No pós-operatório, mantemos o paciente numa goteira gessada por dez dias, quando já se inicia a fisioterapia. O paciente deambula com muletas nas primeiras seis semanas, após o que começamos a estimular o apoio total. Com 12 semanas, inicia musculação, natação e bicicleta. Com 24 semanas, liberamos o paciente para corrida em linha reta e só com um ano o paciente é liberado para retorno à atividade fisica total, o que inclui esportes de contato e drible.
RESULTADOS
Todos os pacientes foram avaliados com um ano de pós-operatório, utilizando-se o critério do International Knee Documentation Committee (IKDC) proposto pela International Society of the Knee (ISK). Esse critério é extremamente rigoroso e classifica os joelhos avaliados em quadro graus: normal, subnormal, anormal e muito anormal. A nosso ver, esses graus correspondem, levando-se em conta outros critérios de avaliação, respectivamente a excelente, bom, regular e ruim. Quatro pacientes apresentaram resultado normal (ou exelente) e um paciente apresen-tou-se com subnormal (ou bom).
DISCUSSÃO
A literatura tem-se mostrado favorável à utilização do aloenxerto de tendão patelar como mais uma alternativa para o tratamento das instabilidades anteriores do joelho(8-10,13,14,17,19,20,25,27,29,30,32). Procura-se uma técnica com que se obtenham resultados funcionais semelhantes aos conseguidos com o auto-enxerto de tendão patelar, evitando-se entretanto as complicações a que a ralização do auto-enxerto está suscetível(1,3,4,7,10-12,16,18,21,23,24). Outra indicação do aloenxerto seria naqueles pacientes submetidos ao auto-enxerto de tendão patelar e que apresentam uma re-rotura do enxerto. Nesses pacientes, as alternativas disponíveis até o momento seriam: utilização de enxerto contraleteral, ligamento artificial, utilização de auto-enxerto com semitendíneo-grácil, ou ainda reconstrução extra-articular. Sabe-se entretanto que os resultados dessas técnicas não se equiparam aos obtidos com o tendão patelar e, a nosso ver, é bastante agressiva a indicação da utilização de enxerto do lado são.
Processamos os nossos enxertos por congelamento simples, baseados nos bons resultados que a literatura apresenta com a utilização desse método. Estudos comparativos desse modo de processamento com o de conge-lamento-liofilização mostram melhores resultados com a utilização do congelamento simples(8).
A nosso ver, há vantagens na utilização do aloenxerto de tendão patelar nas reconstruções intra-articulares do ligamento cruzado anterior, pois não se compromete a articulação patelofemoral, pode ser realizada por incisões mínimas e há a possibilidade de utilização de enxertos de espessuras variadas. Há, entretanto, algumas desvantagens na utilização do aloenxerto, como a necessidade da infra-estrutura de um banco de tecidos, não disponível em qualquer hospital. Além disso, o aloenxerto de tendão patelar requer pós-operatório mais prolongado, comparando-se ao do auto enxerto.
Os resultados preliminares apresentados, apesar da pequena casuística, são bastante animadores. Tivemos a oportunidade de realizar uma "segunda olhada artroscópica" em um paciente com um ano de pós-operatório, quando pudemos constatar enxerto com aspecto e consistência excelentes (fig. 4). Isso nos estimula a prosseguir os resultados de maior número de pacientes com seguimento mais longo.
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