O tratamento da lesão crônica do LCA, com o uso do tendão patelar osso-tendão-osso, tem-se imposto como técnica que oferece excelentes resultados do ponto de vista subjetivo-funcional, clínico objetivo, radiológico, por aparelhos de medida de instabilidade (9,10,14,15,28,38,39,44,45).
Entretanto, a restauração da correta cinemática da articulação do joelho não e atingida, pela complexidade do próprio ligamento, bem como pela síndrome da instabilidade anterior com seus afrouxamentos periféricos, lesões meniscais e outros fatores(12,16,33). IssO se demonstra claramente no seguimento a longo termo dos pacientes e em testes de laboratório com sofisticados eletrogoniômetros(13,33).
Numerosas modificações técnicas e associações têm sido propostas para melhorar os resultados da ligamentoplastia com tendão patelar (6,11,37-39).
Com a videocirurgia, instrumentos e técnicas apropriadas, conseguiu-se a reconstrução do ligamento cruzado anterior sob artroscopia, a fim de diminuir a agressão cirúrgica. A partir de 1987, introduzimos modificações na técnica da reconstrução do LCA com tendão patelar, que nos permitiriam, a partir de 1989, realizá-la por via artroscópica, evitando a artrotomia e deslocando a incisão anterior da pele e do mesotendão para o centro.
O presente estudo tem por meta comparar os resultados da via aberta e da via artroscópica do ponto de vista funcional, objetivo, por radiografias em esforço e por medição de posicionamento do transplante, nas reconstruções do ligamento cruzado anterior em esportistas.
MATERIAL E MÉTODOS
Técnicas cirúrgicas
Em julho de 1987, iniciamos a reconstrução do LCA com a técnica de um monofascículo de tendão patelar, osso-tendão-osso, com os túneis tibial e femoral furados de fora para dentro da articulação, sendo o femoral a partir de um acesso na região do ângulo condilodiafisário (over the top). O objetivo era atingir um posicionamento excêntrico femoral e tibial(9), bloquear automaticamente a pastilha óssea superior evitando material de fixação e se preparar para a artroscopia. Esta técnica e calcada na experiência do Dr. Pierre Chambat, da Clinique Emilie de Viallard, em Lyon, na França(7,8). Em 1989, confiava-se no procedimento e, sempre que existissem condições técnicas, a via artroscópica era escolhida.
Quando a via artroscópica foi utilizada, a incisão cutânea anterior foi bem central e o mesotendão igualmente dividido centralmente, para retirada do transplante. A ótica e os microinstrumentos eram introduzidos pelo subcutâneo ou por pequenas incisões parapatelares. Os demais passos cirúrgicos foram idênticos aos da via aberta.
Pacientes
Conseguiu-se levantar 132 casos com suficiente documentação, excluídos nove pacientes que tinham sido submetidos a procedimentos acessórios incomuns (sete osteotomias valgizantes e duas duplicações do transplante com semi-tendinoso), quatro pacientes que tinham lesão contralateral no momento da operação; 46 pacientes que foram perdidos para seguimento; cinco pacientes que apresentavam lesão contralateral à revisão.
Restaram, do universo dos 132 doentes, 68, que fo-ram divididos em dois grupos: grupo I - 35 pacientes operados via aberta; grupo II - 32 pacientes operados via artroscópica.
Foram estudados quanto a idade, sexo, causa da lesão, lado dominante, tempo de lesão que precedeu a operação, tempo de seguimento e meniscectomias associadas.
Reeducação
A mobilização do joelho sem restrições foi encorajada desde o 2º dia do PO. O uso de muletas foi recomendado somente até que o paciente se sentisse seguro para o apoio completo. No entanto, o repouso com drenagem postural foi aconselhado por 15 dias, data do início do tratamento fisioterápico, com ênfase no ganho de amplitude completa (43).
Nos casos com recurvatum fisiológico, tentou-se limitar a extensão a no máximo 5° negativos. Se, ao contrário, urn flexum persistiu, mesmo com exercícios ativos e passivos, no segundo mês de pós-operatório progra-mou-se artrólise para o mês seguinte (7,17). Desde a retirada dos pontos, foi permitido o uso de piscinas.
A partir do 3º mês, foi autorizado passeio com bicicleta; do 5º mês, corrida; e do 7º mês, pivô e contato.
A flexoextensão ativa com carga foi liberada somente após o 5º mês, a fim de salvaguardar o femoropatelar.
Métodos de avaliação
1) AVALIAÇÃO FUNCIONAL ARPEGE
A avaliação funcional ARPEGE tem sido utilizada por vários autores (8,10-14,38).
Como todas as avaliações funcionais, depende da auto-avaliação do paciente, que tradicionalmente e me-Ihor do que a avaliação subjetiva. Neste estudo, as notas foram mais rigorosas em relação às dadas em estudos anteriores(14), a exemplo do estudo de Dejour & col. (13), como especificado no quadro 1.
2) AVALIAÇÃO CLÍNICA Foram analisados o Lachman Trillat manual, pi-o vot-shift e o flex o residual.
a) Lachman manual - Para o teste do Lachman manual, existem três resultados possíveis; curso normal com parada abrupta, que representa resultado perfeito, outro com curso aumentado com parada também abrupta, ou seja, duro retardado, que se encontra nos resultados insuficientes, e, por fim, aquele com curso aumentado sem parada definida, seja Lachman mole dos fracas-sos cirúrgicos e da condição pré-operatória(10,11,46,47) .
b) "Pivot-shift" - Para o pivot-shift , aceitaramse também três possibilidades: negativo para os resultados ideais, positivo da condição pré-operatória de todos os pacientes e dos maus resultados e ainda pivot-shift o dito atenuado, que é um rápido ressalto de redução de uma subluxação insuficiente para um verdadeir pivot-shift. Noyes descreveu um ressalto intermediário semelhante a este nas lesões parciais do LCA(11,18-20,33) .
c) Flexo residual - O flexo residual pode proteger o ligamento cruzado anterior (4,6,7). Por outro lado, o flexo pode ser origem de problemas funcionais e fruto do conflito do transplante(28-31,36,41) .
Embora a mobilidade já esteja cotada na avaliação funcional ARPEGE, registrou-se isoladamente o flexo residual de cada paciente. Para fins de cálculo, agrupa-ram-se os pacientes com até cinco graus de flexo residual, considerados como "móveis", e com mais de cinco graus, como "não móveis''(13,23).
3) ANÁLISE RADIOGRÁFICA
a) Lachman ativo radiográfico - Numerosos exames estáticos ou dinâmicos através do raio X de perfil têm sido descritos para médir a subluxação anterior (16,26,27) . O Lachman ativo radiológico é simples, barato e já demonstrou sua sensibilidade, especificidade e acuracia quando se utiliza o valor diferencial com o lado (11-13). O paciente contrai seu quadríceps, levantando um peso pendurado no tornozelo. O joelho está em extensão. O quadríceps puxa o planalto tibial para a frente, deslocando-o tanto quanto a cápsula e restantes ligamentos o permitam, enquanto a rótula e aplicada contra o fêmur, empurrando-o para trás(22). A subluxação e perenizada no clichê de perfil. Ela sera medida pelo desnivelamento entre o limite posterior do côndilo femoral e tibial medial.
O Lachman radiológico ativo foi usado para a frouxidão residual anterior na revisão, empregando a medida diferencial entre o joelho operado e o indene. Este método é não dependente do tempo de seguimento, não variando após o primeiro ano de implante e antes da artrodese(11,45) .Para cálculos, separaram-se os resultados excelentes e bons com menos de 5mm de diferencial dos regulares e maus com 5mm ou mais.
b) Inclinação posterior do planalto tibial (pente) - Com base no trabalho de Bonnin, procedeu-se à análise da pente tibial e ela foi medida em todos os pacien-tes(4). A medição foi feita do ângulo formado pela linha do centro da diáfise a linha articular do planalto medial, na radiografia de perfil.
A pente tem relação inversa com o recurvatum ósseo (5). O recurvatum ósseo é nocivo para o ligamento cruzado anterior, mas a inclinação posterior dos planaltos aumenta a subluxação tibial anterior, pois os côndilos femorais escorregam na direção do declive (2).
c) Análise radiográfica do posicionamento dos túneis ósseos - Em 18 pacientes do grupo I (aberta) e 16 do grupo II (artroscópica), realizaram-se radiografias normalizadas em AP e perfil absolutos (Goutalier). Re-correu-se em alguns casos à radioscopia para obter a superposição dos côndilos. Conforme a literatura, aceitouse um desencontro posterior dos côndilos de no máximo 5mm(1). Nesse exame, na incidência em AP, medimos em percentagem de medial para lateral o posicionamento do túnel tibial. Assinalamos somente posicionamentos excessivamente mediais (abaixo de 40%)(34,41).
No perfil, além de se assinalar os raros pacientes com posicionamentos femorais abaixo da linha de Blumensath, mediu-se em percentagem a colocação dos túneis femoral e tibial de anterior para posterior, no plano sagital (fig. 1), pela técnica de Odensten e Gillquist (34). Os valores utilizados são a média de medições feitas por três medidores, duas vezes cada.
4) ANÁLISE DA ÁREA DE ANESTESIA CUTÂNEA
Mediu-se a área de anestesia em todos os pacientes.
A incisão mais central da via artroscópica pode determinar áreas menores de anestesia cutânea, porque secciona ramos nervosos sensitivos mais terminais(42).
RESULTADOS
Amostragem
Havia apenas cinco mulheres, sendo uma no grupo I e quatro no grupo II.
A média de idades para o grupo I foi de 28,03 (1,01) e, no grupo II, 26,52 (1,04), não havendo diferença significativa (p > 0, 10) (teste t, p = 0,30). Os acidentes que causaram as lesões foram: futebol, 54 vezes; squash, três vezes; voleibol, duas vezes; handebol, duas vezes; trânsito, duas vezes; motocross, duas vezes; esqui, uma vez; rodeio, uma vez. O tempo decorrido entre a lesão e o trauma, em meses, foi de 25,86 (4,61) no grupo II, sem diferença estatística significativa (p > 0, 10) (teste t, p = 0,11).
O lado dominante foi lesado em toda a amostra 38 vezes, contra 30 do não dominante. Não existe correspondência estatisticamente significativa entre o lado lesado e o lado dominante (Fischer exact test 2-tailed, p-value: 0.57).
A média do tempo de seguimento do grupo I foi de 44,40 (2,10) meses e, do grupo II, foi de 26,36 (2,16) meses.Existiu diferença estatisticamente significativa de tempo de seguimento entre os dois grupos (p > 0,0001). Note-se que, à exceção da área da anestesia cutânea, não se esperava mudança pelo tempo de seguimento dos valores dos parâmetros que usamos para a avaliação(10,13) .
Achados cirúrgicos - complicações
Meniscectomias foram encontradas no grupo I, mediais, uma pré-operatória e 14 peroperatórias; uma lateral peroperatória. No grupo II, duas mediais pré-operató-rias, sete peroperatórias e duas laterais peroperatórias.
No grupo I, dois pacientes tiveram infecção superficial e, no grupo II, um paciente teve infecção profunda.
As duas primeiras foram atribuídas a hematoma e a última à falta de campo impermeável usado de rotina. To-dos curaram sem seqüelas e aquele com infecção profunda não foi submetido a artrotomia e sim a lavagem artroscópica mais abertura e limpeza das incisões.
No grupo I, um paciente sofreu tromboflebite e, no grupo II, um paciente teve trombembolia pulmonar. No grupo II, um paciente sofreu algodistrofia e teve um mau resultado.
Ocorreu um fracasso com degeneração do transplante no grupo I sem explicação plausível. No grupo II, tivemos uma ruptura, atribuível ao posicionamento tibial muito anterior (20%), com sinais de conflito do transplante.
No grupo I, quatro pacientes ficaram com crepitação patelar e, no grupo II, três pacientes, um deles com algodistrofia.
No grupo I, sete pacientes tiveram calcificações superiores ou inferiores na patela, um deles, sintomático. No grupo II, seis pacientes com essas calcificações, sen-do um deles vítima de fratura peroperatória da patela, sendo este o único com sintomatologia.
Artrólises pós-operatórias com abertura da fossa intercondiliana e remoção da fibrose formada sobre o transplante (Figue, do professor Dejour), foram realizadas em três pacientes do grupo I e três do grupo II, tendo um destes últimos sido submetido a mais um procedimento.
Resultados de avaliação
RESULTADO GLOBAL ARPEGE
O resultado global ARPEGE está na tabela 1.
Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos, p > 0,10.
RESULTADO AVALIAÇÃO CLÍNICA OBJETIVA
Quanto ao Lachman manual, foram encontrados nos grupos I e II, respectivamente: 29 e 26 duros, 5 e 6 duros retardados e 1 e 1 moles. Não houve diferença significativa entre as duas técnicas operatórias, p > 0,10 Kolmogorov-Smirnov, p = 0,94.
O pivot-shift foi 29 vezes negativo, cinco vezes atenuado e uma vez positivo no grupo 1; 27 vezes negativo, cinco atenuados e um positivo no grupo II. Notamos 17,1% de recidivas no grupo I e 18,1% no grupo II. Não houve diferença estatística significativa, p > 0,10. Teste de Kolmogorov-Smirnov para duas amostras, p = 0,99.
AO se defrontar pivot-shift e Lachman manual, existe uma correlação muito alta.
Comparando-se estes dois testes com o resultado global ARPEGE, a correlação, embora significativa, e apenas razoável.
A perda da extensão média do grupo I foi de 5,03 graus (0,76) e do grupo II, 3,94 graus (0,78). Não há diferença significativa entre os dois grupos, teste t, p = 0,33. Na distribuição por móvel (perda menor ou igual a 5°) ou não móvel (perda maior que 5º), o qui quadrado com correção de Yates tambem não foi significativo, p = 0,48.
Resultado radiológico
Lachman radiográfico - A subluxação anterior residual, avaliada pelo Lachman radiológico, foi em média de 2,97 (0,38)mm no grupo I e 3,36 (0,39)mm no grupo II. Na distribuição por valores, maior ou igual a 5mmsendo instável e menor do que 5mm, estável, encontramos 11 instáveis e 24 estáveis no grupo I, 12 instáveis e 21 estáveis no grupo II. Novamente através do teste t de Student, confirmado pelo qui quadrado com correção de Yates, não houve diferença significativa para o Lachman radiológico entre os dois grupos.
Inclinação tibial posterior (pente) - A inclinação tibial posterior (pente) foi similar para os dois grupos, seja 8,94 (0,55)0 no grupo I, e 9,30 (0,50)0 no grupo II. Não houve diferença estatística significativa, p > 0,10. Também não se conseguiu correlação com a variável estabilidade.
Resultado do posicionamento dos túneis ósseos - O estudo do posicionamento foi prejudicado pelo tamanho reduzido da amostra, pois foram mensurados apenas 18 pacientes do grupo I e 16 do grupo II. No grupo I, encontrou-se posicionamento tibial muito medial (me-nor do que 40%), com perda de 25° de flexão do joelho, e um outro posicionamento femoral abaixo da Iinha de Blumensath.
No grupo II, verificou-se igualmente posicionamento tibial medial com perda de flexão e um outro abaixo da linha de Blumensath, no fêmur. Na distribuição de casos por grupos, em que os posicionamentos eram anteriores ou posteriores a 30% no plano sagital tibial, encontramos sete e 11 no grupo I e sete e nove no grupo II, respectivamente.
A média do posicionamento tibial sagital foi de 31,53 (1,26%) no grupo I e 30,24 (1,66%) no grupo II. Não houve diferença significativa entre os grupos. Teste t, p = 0,26, qui quadrado com correção de Yates, p = 0,55.
No posicionamento femoral, os anteriores a 70% foram quatro no grupo I e zero no grupo II. Os posteriores foram 14 no grupo I e 16 no grupo II. A média foi de 71,67 (1,59%) no grupo I e 75,21 (0,87%) no grupo II. Aqui não houve concordância entre os testes estatísti-cos. O teste t de Student, com os valores originais mensurados, revelou diferença estatística significativa, p = 0,03. Já o qui quadrado com correção de Yates, utilizando pacientes categorizados em anteriores ou posteriores a 70%, não demonstrou diferença estatística, p = 0,10.
No gráfico da figura 2, verifica-se maior regularidade nos posicionamentos femorais na via artroscópica.
Área de anestesia cutânea - A área de anestesia cutânea foi em média de 33,97 (3,34 cm) no grupo I e 39,15 (3,40 cm) no grupo II. A diferença estatística não foi significativa, p = 0,28. Foi aplicado o coeficiente de relação de Pearson, que mostrou uma relação fraca (r = 0,37) e inversa, embora tenha revelado significância estatística, isto é, seguimento mais longo exprime área de anestesia menor.
DISCUSSÃO
Nosso estudo foi dirigido para pesquisar se é possível realizar uma reconstrução do LCA com tendão patelar por via artroscópica no nosso meio, com os mesmos resultados da via aberta.
À exceção do posicionamento femoral no teste t de Student, o resultado das variáveis analisadas foram simi-lares para os dois grupos.
Quando, para um procedimento cirúrgico bem estabelecido e divulgado, é indicada uma sofisticação que implica em maior complexidade, a primeira indagação do cirurgião é sobre se vale a pena. Indelicato(39) comentou que é preferível uma cirurgia de 60 minutos via aberta com técnica correta do que uma de três horas via artroscópica.
Atualmente, é inegavel que a artroscopia fez avançar a cirurgia do joelho. Com seus acessórios, torna-se técnica de menor morbidade desde que o cirurgião esteja habituado com este instrumental. Este é um pré-requi-sito que existe em qualquer técnica cirúrgica.
Mais do que a idade do paciente, a preocupação neste estudo, como com Dejour(10,11) , foi o tempo decor- rido entre a lesão e a operação, ou seja, o grau de des- gaste da articulação, para selecionar os pacientes.
O membro não dominante, ou dito membro de apoio, não foi o mais lesado, contrariando a crença dos meios esportivos.
Os estudos para tratamento não operatório em populações atléticas demonstram 10% de retorno completo às atividades esportivas (24), 38% a alguma atividade esportiva (35), 43% de excelentes e bons resultados em atletas recreacionais(3). Fridén(18) relatou a presença de pacientes sintomáticos e não sintomáticos de acordo com a espécie de Lachman radiológico ser maior ou menor que 4,3mm de diferencial.
Nesta série, como na de outros autores, os pacientes julgam estar melhores que os resultados objetivos apontam. O resultado objetivo funcional ARPEGE correlacionou-se fracamente com o Lachman manual e pivot-shift, em comparação com a forte correlação entre estes últimos. Dejour(11), usando o mesmo escore subjetivo, encontrou a mesma discrepância. Raab (39), usando o escore de Lisholm, também obteve pacientes mais satisfeitos do que seus exames objetivos apontam. Dessas noções depreende-se que existam pacientes que certamente não necessitavam de nossa operação, muito embora os resultados totais de populações operadas fossem superiores(13,14,28,45).A escolha da população é tão importante quanto a técnica cirúrgica.
O Lachman radiográfico dos nossos pacientes demonstrou frouxidão residual comparável à de Dejour (12,13) com o mesmo método e às de Raab (39) e de Romano(41) com aparelhos externos de medida.
A reconstrução com tendão patelar esta consagrada para tratar a instabilidade anterior, porém os resultados de vários autores(12,13,33,39) começam a mostrar as imperfeições do método, centradas na perda de mobilidade e instabilidade residual, com conseqüente degeneração artrósica. A isometria do transplante é figura central do debate. O posicionamento muito anterior tibial foi desencorajado por Howel (29-31) e Romano(41), porque resultava em perda de extensão, conflito e ruptura. Hefzy(25) destaca o posicionamento femoral como preponderante para determinar isometricidade. Nos justamente procuramos o posicionamento excêntrico preconizado por Clancy(9), Dejour(10) e Harner(23), reconstruindo o feixe ântero-interno buscando maior estabilidade. A vantagem adicional, segundo Melhorn(32), é que se exagerarmos no posicionamento excêntrico podemos corrigir tanto no fêmur quanto na tibia desgastando os túneis em direção ao centro. Nossos posicionamentos tibiais foram muito similares para os dois grupos. Ao nível do fêmur, houve diferença estatisticamente significativa pelo teste t. A hipótese de que enxergamos melhor a região posterior da fossa intercondiliana, resultando em maior constância no posicionamento femoral por via artroscópica, não foi confirmada, entretanto, pelo teste do qui quadrado.
O pequeno grupo de medições demonstrou a larga variação de posicionamento tibial em ambos os grupos e menor a nível femoral por via artroscópica. Good (21), em 1987, descreveu um guia e a reprodutibilidade alcançada nos posicionamentos em relação aos túneis feitos a mão livre.
A área de anestesia teve relação inversa com o tempo de seguimento. Como as áreas eram similares nos dois grupos e como o follow-up é menor no grupo artroscópico, pode-se prever que haja vantagem, para o grupo II, na evolução a maior tempo.
Hugstort (16), em 1976, Peyrot (37), em 1984, Clan-(9), em 1982, e outros enfatizam as instabilidades associadas e os afrouxamentos preconizando retencionamentos na periferia para melhorar os resultados. O emprego do artroscópio em reconstrução do pivô central cons-titui-se em aperfeiçoamento do instrumental.
COMENTÁRIOS
1) Uma fratura patelar, sete síndromes patelares e 13 calcificações tornam premente uma modificação técnica que poupe tecido ósseo patelar, em detrimento da TTA, com inversão no sentido do transplante, ficando a pastilha tibial encastrada no côndilo femoral.
2) A instabilidade residual e a perda da mobilidade, somadas a outras complicações, encontradas nos nossos resultados e na literatura, denotam indicações de prudência na escolha dos pacientes a serem reconstruídos.
3) Essas reconstruções, com eventuais associações, devem ser individualizadas para cada caso.
4) A variedade de posicionamentos encontrados nos indica o uso de um guia para perfurar os túneis.
5) O estudo de uma amostra maior, relacionando posicionamento dos túneis ósseos com mobilidade e estabilidade, certamente trará revelações muito úteis.
CONCLUSÃO
A técnica artroscópica e capaz de reproduzir os resultados da técnica aberta aqui relatada, para reconstruir o LCA com tendão patelar.
2. Arms, S. & col.: The biomechanics of anterior cruciate ligamentrehabilitation and reconstruction. Am J Sports Med 12: 8-17, 1984.
3. Bonamo, J.J., Fay, C. & Firestone, T.: The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 18: 618-623, 1990.
4. Bonnin, M.: La subluxation tibiale anterieure en appui monopodal dans les ruptures du ligament croise anterieur: etude clinique et biomecanique. These, Faculté de Médecine Grange-Blan-che, University Claude Bernard-Lyon I, Lyon, 1980.
5 . Bousquet, G., Charmion, L, & col.: Stabilization du condyle externe du genou dans les laxités anterieurs chroniques. Importance du muscle poplite. Rev Chir Orthop 72: 434-474, 1986.
6. Bousquet, G., Le Béquec, P. & Girardin, P.: Les Laxités Chroniques du Genou: Physiologie Physiopathologie, Étude Clinique et Traitement, New York, Medsi/McGraw-Hill, 1991.289 p.
7. Chambat, P. & Dejour, H.: Ligaments surgery of the knee, in Insall, J.: Surgery of the Knee, New York, Churchill Livingstone, 1984. p. 353-393.
8 . Chambat, P. & col.: Les lésions aigues du ligaments croisé anterieur du genou: a propos de 71 malades revus. Rev Chir Orthop 3: 152-153, 1984.
9 . Clancy Jr., W.G. & col.: Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-arti- cular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Br] 64: 352-358, 1982,
10. Dejour, H.: Les résultats du traitement des laxités anterieures du genou. Rev Chir Orthop 69: 29-302, 1983.
11. Dejour, H., Chambat, P. & Walsch, G.: Semiologie et Biomecanique des Ruptures Ligamentaires, Lyon, ACEML, 1985.
12. Dejour, H., Deschamps, G. & col.: Arthroses du genou sur laxité chronique anterieur. Rev Chir Orthop 73: 157-170, 1987.
13. Dejour, H. & col: Résultats des laxités chroniques antérieures opé- rées: a propos de 251 cas revus avec un recul minimun de 3 ans. Rev Chir Orthop 74: 622-636, 1988.
14. Domit Filho, M., Sakamoto, Y.W. & Avellaneda, M.A.R.: Estu- do comparativo de três técnicas para a reconstrução do ligamen- to cruzado anterior. Rev Bras Ortop 25: 219-230, 1990.
15. Eriksson, E.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 7: 167-179, 1976.
16. Feagin Jr., J.A. (ed.): The Crucial Ligaments, New York, Chur chill Livingstone, 1988.
17. Fischer, S.E. & Shelbourne, D.: Arthroscopic treatment of sympto- matic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 21: 558-564, 1993.
18. Fridén, T., Egund, N. & Lindstrand, A.: Comparison of sympto- matic versus nonsymptomatic patients with chronic anterior crucia- te ligament insufficiency. Am J Sports Med 21: 389-393, 1993.
19. Galway, R.D., Beaupré, A. & Macintosh, D.L.: Pivot-shift: a cli- nical sign of symptomatic anterior cruciate deficiency. J Bone Joint Surg [Br] 543: 763-764, 1972.
20. Galway, R.D. & Macintosh, D.L.: The lateral pivot-shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop 147: 45-50, 1980.
21. Good, L., Odensten, M. & Gillquist, J.: Precision in recons- truction of the anterior cruciate ligament: a new positioning device compared with hand drilling. Acta Chir Scand 58: 658-661, 1987.
22. Grood, E.S. & col.: Biomechanics of knee-extension exercise. J Bone Joint Surg [Br] 66: 725-733, 1984.
23. Harner, C.D. & col.: Loss of motion after anterior cruciate liga- ment reconstruction. Am J Sports Med 20: 499-506, 1992.
24. Hawkins, R.J. & col.: Follow-up of the acute nonoperated iso- lated anterior cruciate ligament tear. Am J Sports Med 14: 205-210, 1986.
25. Hefzy, M.S., Grood, E.S. & Noyes, F.R.: Factors affecting the region of most isometric femoral attachments. Part II - The ante- rior cruciate ligament. Am J Sports Med 17: 208-216, 1989.
26. Hejgaard, N. & col.: The course of differently treated isolated rup- tures of the anterior cruciate ligament as observed by prospective stress radiography. Clin Orthop 182: 236-240, 1984.
27. Hernandez, A.J., Rezende, M.U. & Camanho, G.L.: Lachman radiográfico: uma proposta para a avaliação do deslocamento sagital da tíbia em relação ao fêmur. Rev Bras Orthop 27: 709-715, 1992.
28. Holmes, P.F. & col: Retrospective direct comparison of three intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 19: 596-699, 1991.
29. Howell, S. & col.: Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the intercondylar roof. Bone Joint Surg [Am] 75: 1044-1055, 1993.
30. Howell, S.M., Clark, J.A. & Farley, T.E.: A rationale for predicting anterior cruciate graft impingement by the intercondilar roof: magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med 19: 276-282, 1991.
31. Howell, S.M., Berns, G.S. & Farley, T.E.: Unimpinged and impinged anterior cruciate ligament grafts: MR signal intensity measurements. Radiology 179: 639-643, 1991.
32. Melhorn, J.M. & Henning, C.E.: The relationship of the femoral attachment site to the isometric tracking of the anterior cruciate ligament graft. Am J Sports Med 15: 539-542, 1987.
33. Noyes, F.R. & col,: Clinical laxity tests and functional stability of the knee: biomechanical concepts. Clin Orthop 84-89, 1990.
34. Odensten, M., Gillquist, J.: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 67: 257-262, 1985.
35. Pattee, G.A. & col.: Four to ten year follow-up of unrecons- tructed anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 17: 430-435, 1989.
36. Penner, D.A. & col.: An in vitro study of anterior cruciate liga- ment graft placement and isometry. Am J Sports Med 16: 238-243, 1988.
37. Peyrot, J.: Physiopathologie et traitement chirurgical des laxites anterieures du genou. Resultats a long terme a propos de 106 cas. These presenteé à I'universite de Saint-Etienne.
38. Pozzi, J.F. & Konkewicz, E.R.: Duplo fascículo: um novo conceito na reconstrução do cruzado anterior. Congresso Sul Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, 5, Curitiba, PR, 1987.
39. Raab, D.J. & col.: Comparison of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: early results. Am J Sports Med 21: 680-684, 1993.
40. Ramadier, J.O. & col.: Mesure radiologique des deformations frontales du genou. Rev Chir Orthop 68: 75-78, 1982.
41. Romano, V.M. & col.: Anterior cruciate ligament reconstruction: the effect of tibial tunnel placement on range of motion. Am J Sports Med 21: 415-418, 1993.
42. Romanoff, M.E. & col.: Saphenous nerve entrapment at the adu- tor canal. Am J Sports Med 17: 478-481, 1989.
43. Shelbourne, K.D. & Nitz, P.: Accelerated rehabilitation after ante- rior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
44. Shelbourne, K.D. & col.: Anterior cruciate ligament injury: eva- luation of intra-articular reconstruction of acute tears without re- pair: two to seven year follow-up of 155 athletes. Am J Sports Med 18: 484-489, 1990.
45. Tibone, J.E. & Antich, T.J.: A biomechanical analysis of anterior cruciate ligament reconstruction with patelar tendon: a two year follow-up. Am J Sports Med 16: 332-335, 1988.
46. Torg, J.S., Conrad, W. & Kalen, V.: Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med 4: 84-93, 1976.
47. Trillat, A.: Le traitement des laxités articulaires chroniques posttrau- matiques du genou. Rev Chir Orthop 45: 143-174, 1959.
