Suspeita-se de instabilidade anterior de joelho (IAJ) pela história de um jovem esportista com trauma rotacional doloroso, derrame articular sanguinolento precoce e estalido audível. Ao exame físico, as manobras de gave-ta anterior, seguidas pelos testes dinâmicos de Lemaire e pivot-shift, ajudam no diagnóstico, desde que realizadas comparativamente ao joelho normal. As provas rotacionais de McMurray, Apley e Steinman, quando positivas, são indicativas de lesão meniscal associada.
A frouxidão do joelho conseqüente à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) em cadáver foi observada por Hsieh & Walker(14) em 1976. Nesse mesmo ano, Torg & Conrad (19) descreveram um sinal clínico ao qual deram o nome de Lachmann, que consta da subluxação anterior da tíbia, quando forçada, na vigência de ruptura do LCA. Mais tarde, Grood & col. (11) (1981) e Giove & col. (10) (1983) verificaram que nos casos de lesão do LCA a subluxação anterior da tíbia podia ser provocada pela contração do músculo quadríceps contra resistência, com o joelho em extensão, podendo ser documentada radiograficamente, o que se fazia com o paciente em decúbito dorsal.
Levando-se em conta a dinâmica da marcha, Dejour (6), em 1988, e Bonnin(3), em 1990, mostraram que essa subluxação anterior pode ser observada em apoio monopodálico e comprovada pela radiografia. A marcha normal e dividida em duas fases: 1ª) fase de apoio: ocupa de 0% a 60% do ciclo da marcha; 2ª) fase oscilante ou de balanço: ocupa de 60% a 100% do ciclo da marcha. Ao curso de um ciclo da marcha, o joelho se flete duas vezes. A flexão maior se produz durante a fase oscilante e é de ±65°. A outra flexão ocorre durante a fa-se de apoio e é de ±20° (fig. 1). Nesta fase de apoio, a contração do músculo quadríceps e vigorosa e as solicitações em subluxação anterior da tíbia sob efeito do mesmo são intensas(3).
O movimento anormal repetitivo da subluxação anterior da tíbia na marcha diária, num portador de lesão do LCA, acarretará um sofrimento cartilaginoso inicialmente indolor, que com o passar dos anos progredirá, expondo o osso subcondral, rico em terminações nervosas, e se tornará doloroso. Esse efeito nocivo da marcha provocará a artrose, de início silenciosa, ao passo que os episódios de falseio provocarão a lesão meniscal que motivará a consulta(7) (fig. 2).
CASUÍSTICA
No período de julho de 1991 a fevereiro de 1994, foram operados no Instituto Ortopédico de Goiânia (IOG) 84 pacientes portadores de instabilidade anterior de joelho. Destes, 52 tiveram seguimento satisfatório e são a casuística deste trabalho. Cinqüenta casos (96%) eram do sexo masculino e dois (4%), do feminino. A idade variou de 16 a 42 anos, com média de 26 anos. Cerca de 46 casos (92%) tiveram a atividade esportiva como causa básica da lesão. Em 29 casos (57%), havia lesão de menisco associada, sendo mais freqüente a lesão do menisco medial em sua porção posterior. Nove casos (17%) já haviam sido submetidos a artroscopia (6), meniscectomia (2) ou reparação ligamentar (1). Sinais de artrose ocasionada pela instabilidade associada a genuvaro foram evidenciados em dois casos (4%).
Todos os 52 pacientes foram operados por um de nós (D.C.S.). Em 52 pacientes (96%), foi realizada a reconstrução articular (94% intra-articular e 2% extra-articular). A osteotomia da tíbia foi feita em dez casos (19%), dos quais nove (17%) associada a reconstrução articular. Em seis casos (12%), foi necessário associar componente em extensão à osteotomia valgizante. Devido à artrose, em um caso (2%) foi contra-indicada reconstrução articular e feita osteotomia de valgização-extensão e toalete articular. No outro caso, associado a reconstrução extra-articular (Lemaire).
Encontramos SAD de l-3mm em 16 casos (32%); de 3-10mm em 31 casos (60%); acima de 10mm em quatro casos (8%). Em seis casos ( 12%), encontramos IP excessiva e varismo assimétrico em nove casos ( 17%).
MÉTODO
1) Clínico
Todos os casos tiveram uma ficha com os dados fundamentais de história e exame físico. Neste, destacamse o teste de Lachmann e a manobra do ressalto de Lemaire, O diagnóstico se faz quase que exclusivamente através de uma história detalhada e de um exame físico minucioso. Raramente há necessidade de exames especiais ou artroscopia.
2) Radiológico
a) Sistemática - O exame radiológico é realizado com Buck vertical, raios horizontais e distância foco-fil-me de cerca de um metro. São radiografados o joelho patológico e o joelho sadio. O paciente é colocado em apoio monopodálico, joelho em flexão de 20° e quadríceps contraído. A incidência deve ser em perfil verdadeiro. Faz-se também o AP e, quando necessário, o AP com carga.
b) Anatomia radiológica (visão em perfil) - Nos côndilos femorais: o tubérculo adutor é bem visível posteriormente na região metafisária do côndilo medial; a incisura condilotroclear lateral está localizada no terço intermédio da curvatura e é mais freqüentemente encontrada; a medial está mais anterior e é menos freqüentemente encontrada; o raio de curvatura do côndilo lateral é maior do que o do côndilo medial (9). Nos planaltos tibiais: o medial e côncavo e o lateral, convexo proximalmente; o medial tem aspecto quadrado em sua parte posterior e mais posteriorizado; o lateral tem aspecto arredondado (figs. 3 e 4); o medial tem inclinação (IP) de ± 10° em relação ao eixo longitudinal da diáfise da tíbia(3) (fig. 5).
c) Medição radiológica - Traça-se uma 1ª linha paralela à cortical posterior da tíbia e tangente ao bordo posterior do planalto medial (escolhido por ser de mais fácil identificação); traça-se uma 2ª linha paralela à 1ª e tangente ao bordo posterior do côndilo medial; mede-se a distância em milímetros entre as duas linhas paralelas (fig. 6); faz-se o mesmo para o outro joelho e determina-se o valor diferencial; mede-se também o valor da IP do planalto tibial e o grau do varismo, quando presente; aos seis meses de pós-operatório e, posterior-mente, a cada ano, novas radiografias seguindo a mesma sistemática são realizadas, medidas e comparadas as do pré-operatório.
d) Interpretação radiológica - Setenta por cento da população normal tem subluxação anterior diferencial (SAD) de até 1-2mm; quando o valor da SAD estiver entre 2 e 5mm, pode haver lesão do LCA e meniscal em 50% dos casos; quando esse valor for igual ou maior que 10mm, com certeza há lesão do LCA e meniscal; quando o valor estiver entre 6 e 9mm, há 70% de possibilidade de haver, além de lesão do LCA, lesão meniscal associada; valor para a inclinação posterior (IP) do planalto tibial de 15° ou mais é considerado excessivo(3,7).
3) Cirúrgico
a) Reconstrução intra-articular - 1 ) Joelho semifletido sob garrote; 2) incisão ântero-medial de +- 8,0cm indo do nível do ápice da rótula a tuberosidade anterior da tíbia (TAT); 3) abertura da bainha do tendão rotuliano retirando seu terço central com tarugos ósseos da rótula de forma quadrangular de 0,5 x 0,5cm e da (TAT), de forma trapezóide 3,0 x 1,0 x 0,8cm; este deve ser mais calibroso do que o túnel femoral perfurado com broca de 9mm, pois sua fixação é por impacção, dispensando o uso de parafuso ou fio metálico; "penhagem" do tendão rotuliano remanescente; 4) artrotomia com identificação e retirada de restos do LCA e possíveis lesões meniscais; 5) chanfraduroplastia, se necessário, com limpeza e exposição do over-the-top; 6) com instrumental de Chambat, são feitos túneis no côndilo lateral do fêmur (necessária incisão adicional de ±3,0cm) e planalto medial; é importante a inclinaçã quase horizontal do túnel femoral; 7) passagem do enxerto osso-tendão-osso de proximal para distal, com a extremidade contendo o tarugo menor (da rótula) penetrando primeiro; 8) impacção do tarugo, da TAT no túnel femoral; 9) fixação sob tensão, com o joelho em 30° de flexão, com parafuso de interferência ou fio de aço em parafuso de esponjosa e arruela na cortical da tíbia (figs. 7 e 8); radiografia peroperatória; 10) lavagem, revisião da cavidade, retirada do garrote, hemostasia, colocação de dreno hemo-vac, sínteses, curativos e brace ou gesso em 30° de flexão.
b) Osteotomia e reconstrução intra-articular - 1) Incisão oblíqua ântero-lateral indo do nível do colo do perônio até logo proximal à inserção no tendão rotuliano na TAT; 2) identificação e afastamento do nervo ciático poplíteo externo e osteotomia do colo do perônio; 3) passagem de fios demarcatórios de Kirschner + RX e retirada de cunha de base lateral e anterior (osteotomia de valgização-extensão) da metáfise proximal da tíbia e fixação com placa e dois parafusos de cortical ou grampos de Coventry; 4) ao se associar a reconstrução intra-arti-cular, hás necessidade de incisão medial, conforme já descrito, e após a fixação da osteotomia é que se perfura o túnel tibial (figs. 9 e 10); radiografia peroperatória.
4) Fisioterápico
1) Exercícios ativos para o pé e pododáctilos após recuperação anestésica.
2) Exercícios isométricos para quadríceps, isquiossurais e gêmeos são iniciados no dia seguinte.
3) Marcha com muletas sem apoio desde o 1º PO até completar um mês. 4) Retirada do hemo-vac e alta hospitalar no 2º PO. 5) Retirada do brace diariamente ou gesso bivalvado, para iniciar exercícios ativos e passivos de flexoextensão até 90° a partir da 1ª semana, quando é feito o 1º curativo. 6) Retirada total do brace ou gesso e pontos ao completar duas semanas. 7) Apoio parcial com muletas (se SAD menor que 10mm) e exercícios em piscina aquecida com um mês de PO. 8) Exercícios isométricos com peso progressivo para IS + G e Q na proporção de 3:1 são iniciados após a 2ª semana. 9) Natação (exceto nado de peito) e bicicleta com um mês e meio. 10) Corrida após o 3º mês, se houver bom suporte muscular. 11) Exercícios de propriocepção após o 4º mês e retorno ao esporte com seis meses; competição após o 8º mês.
Nos casos de osteotomia associada, o início do apoio e o prazo de recuperação fisioterápica são mais lentos.
RESULTADOS
Os 52 pacientes foram avaliados seguindo as nor-mas da classificação Arpege(5) e apresentaram: resultado subjetivo - excelente 27 (52%); bom 19 (36%); regular 6 (12%); ruim 0%. Resultado objetivo - excelente 25 (48%); bom 17 (34%); regular 9 (16%); ruim 1 (2%).
Entre as complicações, tivemos enxerto de tamanho inadequado em dois casos; quebra do tarugo menor do enxerto em três casos; afrouxamento do enxerto em um caso; infecção subcutânea em três casos; rigidez articular em dois casos e um caso de mau posicionamento do túnel femoral. Houve aumento da SAD em um caso do pré-operatório ao pós-operatório de seis meses que permaneceu inalterado ao final de um e dois anos.
DISCUSSÃO
Ao analisarmos os resultados de nossos casos, notamos que os melhores foram obtidos quando houve indicação precoce, em pacientes mais jovens, esportistas de competição, com SAD de até 3mm, na ausência de lesão meniscal, de varismo e IP inferior a 12º.
O caso de evolução ruim com afrouxamento do enxerto e aumento da SAD pós-operatória apresentava IP de 14º e fez apoio precoce sem proteção de muletas. Nos dois casos em que o tamanho do enxerto foi inadequado, à revisão, notamos índice rotuliano próximo do limite de rótula baixa (Insall-Salvatti); evoluem regularmente. Quando houve quebra do tarugo menor do enxerto, foi substituído o fio de aço po rfio Ethibond, evoluindo bem. Os três casos de infecção subcutânea foram debelados ambulatorialmente e com boa evolução. Os casos de rigidez foram submetidos a manipulação sob abestesia, estando bem até o momento. O caso de mau posicionamento do túnel femoral tem evoluído regularmente, talvez devido ao pouco tempo de pós-operatório (sete meses).
Acreditamos que uma avaliação futura (cinco e dez anos), com maior tempo de seguimento, nos trará conclusões mais concretas.
Na revisão da literatura, muito se tem estudado a respeito das conseqüências funcionais de uma lesão do LCA. Várias maneiras de se conduzir radiologicamente em pré-operatório através do Lachmann passivo (12) ou ativo (13), assim como de técnicas usadas no seu tratamento com reconstrução extra-articular usando o trato ilio-(1,2,16) ou intra-articular usando tendão patelar(15), tendão do semitendinoso (4) ou prótese ligamentar(8), têm sido publicadas. Recentemente (1993), temos visto trabalho de F. Noyes (18) a respeito de osteotomia tibial alta associada à reconstrução intra-articular com aloenxerto, em que diz ser o primeiro a ser publicado em língua inglesa.
No entanto, pouco se tem publicado a respeito da associação de reconstrução ligamentar com auto-enxer-to e osteotomia de valgização-extensão (fig. 11) concomitante. Principalmente quando na sua indicação e no seu seguimento usa uma sistemática radiological considerando não apenas a SAD como também a IP e o varismo. Também pouco se tem dito a respeito de correção da IP excessiva com retirada de cunha óssea de base anterior (osteotomia em extensão) (fig. 12), conforme tem sido usado no Centre Hospitalier Lyon-Sud, serviço do Professor Henry Dejour(7).
A reconstrução intra-articular foi contra-indicada quando havia sinais de artrose, sendo então feita a reconstrução extra-articular. Quando o sintoma dominante foi o falseio, associamos reconstrução extra-articular a osteotomia; quando foi a dor, fizemos osteotomia isolada.
Ao concluirmos, gostariamos de dar ênfase:
1) A sistemática da radiografia em perfil verdadeiro com apoio monopodálico, por ser um exame lógico, objetivo, que ajuda no planejamento cirurgião, que orienta o início do apoio da marcha no pós-operatório e per-mite o acompanhamento a médio e longo prazos;
2) À indicação cirúrgica precoce não apenas nos esportistas, como também nos não esportistas ativos, que mesmo sem episódios repetitivos de entorses apresentem SAD maior que 3mm, no sentido profilático de uma lesão meniscal e artrósica;
3) A associação de procedimentos de reconstrução ligamentar com osteotomia concomitante estabilizando e equilibrando a articulação e protegendo o futuro do enxerto e do joelho.
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