As lesões envolvendo o ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido extensamente estudadas na literatura, incluindo aspectos que vão desde sua histologia, anatomia funcional, biomecânica e história natural, até as opções de tratamento. Os impactos psicológico, social e financeiro são aspectos que têm merecido atenção de alguns autores(11). Mais recentemente, a bilateralidade começou a receber maior atenção, mostrando incidências que variam de 2 a 4%(1,11).
Vários autores (1,3-5,7-9,11) acreditam que o intercôndilo femoral estenótico tem importância na gênese da lesão do LCA e recomendam a intercondiloplastia no reparo ou reconstrução do LCA. Good & col. (5) encontraram um estreitamento do desfiladeiro anterior do intercôndilo (sem osteófitos) nas lesões agudas do LCA e osteófitos e estenose do desfiladeiro anterior do intercôndilo nos joelhos com lesão crônica do LCA. Feagin & col. (4) mostraram estenose do intercôndilo ao raio X simples de falhas de reparos do LCA, propondo uma relação patológica entre o LCA e o intercôndilo. Palmer(9) e Kieffer & col. (8) mostram que o intercôndilo pode causar impacto sobre o LCA, facilitando sua ruptura. Houseworth & col. (7) sugerem que o arco posterior do intercôndilo estreito pode predispor a lesão do LCA.
Souryal & col. (11) apresentam um método de medição da largura do intercôndilo em relação ao diâmetro bicondilar, chamando-o de índice de largura do intercôndilo (ILI). Os autores encontraram valores de ILI significativamente inferiores no grupo com lesão bilateral do LCA quando comparados aos joelhos "normal" e acometido de indivíduos com lesão aguda do LCA. Os autores também acreditam que índice inferior a 0,2 em pacientes jovens com lesão do LCA indica alto risco de lesão contralateral.
É objetivo deste trabalho avaliar, com esta metodologia, o comportamento dos índices de indivíduos sem nenhuma patologia e compará-los aos dos pacientes com instabilidade anterior unilateral do joelho.
MATERIAL E MÉTODO
Em uma primeira fase, foram avaliados 80 joelhos de 40 indivíduos normais, dos quais 20 eram homens com idade variando de 19 a 43 anos (média = 29,7 anos) e 20, mulheres, com idade variando de 17 a 41 anos (média = 32,6 anos). O peso entre os homens variou de 53 a 96kgf (média = 71,3kgf) e entre as mulheres, de 45 a 93kgf (média = 61,75kgf). A altura variou de 156cm a 183cm entre os homens (média = 171,lcm) e, entre as mulheres, de 156 a 175cm (média = 161,4cm).
Não foram incluídos na amostra normal indivíduos com história prévia de lesão de algum dos joelhos; fraturas prévias do fêmur, tíbia e tornozelo; indivíduos que apresentassem frouxidão ligamentar generalizada segundo os cinco critérios estipulados por Biro & col.(2) ou desalinhamento do joelho em varo > 10° e valgo >20°.
Numa segunda fase, 26 indivíduos (25 homens e uma mulher) com instabilidade unilateral anterior do joelho (IUA) diagnosticados pela história clínica de instabilidade, pelo exame físico positivo para gaveta anterior, teste de Lachman radiográfico (6,10) positivo para instabilidade anterior.
Este grupo constou de 25 homens e uma mulher, com idade variando de 18 a 43 anos (média = 29,4 anos). O peso destes indivíduos variou de 54 a 98kgf (média = 70,2kgf) e altura, de 146 a 185cm (média = 171,5cm). A única mulher deste grupo tinha 23 anos, pesava 55kgf e media 163cm.
Todos foram submetidos a radiografias do túnel intercondílio (posição de gato) dos joelhos direito e esquerdo. Para radiografar os túneis, o paciente é colocado em decúbito ventral, com as pernas paralelas ao plano da mesa. Faz-se elevação do corpo até que se forme, entre os eixos da tíbia e do fêmur, um ângulo que pode variar de 110° e 130°.O raio central incidirá perpendicularmente à tróclea (fig. 1).
Nessas radiografias, foram medidas as distâncias bicondilares (BIC) e a largura do intercôndilo (IC) ao nível da incisura do poplíteo. Foram calculados os índices de largura do intercôndilo (ILI) pela razão IC/BIC, conforme descrito por Souryal & col.(11).
O tempo de evolução entre a data da primeira lesão e o exame radiográfico variou de dois meses a 12 anos (média = 2,8 anos). Quanto ao lado acometido, encontramos 16 casos à direita e dez à esquerda.
Os valores do ILI dos indivíduos do grupo controle foram comparados primeiramente em relação ao la-do e posteriormente entre os homens e mulheres.
Os valores do ILI dos lados lesado e não lesado dos indivíduos com IUA dos joelhos foram correlacionados entre si.
Numa terceira fase, correlacionaram-se os valores do ILI do lado não lesado dos indivíduos com IUA com o grupo controle. Em seguida, os valores do ILI do la-do lesado do grupo IUA com o grupo controle.
Análise estatística
Realizou-se estatística básica descritiva de todos os parâmetros ordinais (quantitativos): medida do BIC, IC e ILI, segundo o sexo e o lado.
Nas comparações de amostras paramétricas relacionadas (pareadas), utilizou-se o teste t pareado e, nas amostras não pareadas, o teste t de Student.
Adotou-se nível de significância de 5% (alfa = 0,05) para todos os testes realizados.
RESULTADOS
Os resultados obtidos e a análise estatística para os valores do ILI direito e esquerdo dos homens e mulheres do grupo controle se encontram nas tabelas 1 e 2. Os mesmos valores em relação ao sexo encontram-se na tabela 3. A correlação dos valores do ILI dos lados lesado e são do grupo com IUA encontram-se na tabela 4. As correlações entre os valores do ILI dos lados são e lesado e o grupo controle encontram-se nas tabelas 5 e 6.
DISCUSSÃO
A lesão do LCA é freqüente e a bilateralidade não é incomum (11). Nos estudos dos fatores predisponentes à lesão do LCA, vários autores mencionam o estreitamento do intercôndilo como um dos fatores predisponentes à lesão do LCA e à falha de sua reparação(4,5,7-9,11) .
Souryal & col.(11), em seu estudo sobre o ILI de indivíduos com lesão bilateral do LCA, mostraram que indivíduos que lesam o LCA com menos de 20 anos por mecanismo de trauma sem contato e apresentam ILI inferior a 0,20 têm alto risco de lesão do joelho contralateral. Para estes indivíduos, os autores recomendam a parada de atividade esportiva de contato e/ou até a intercondiloplastia profilática.
Tentar caracterizar um padrão populacional "normal" e um padrão da população com lesão do LCA, com relação a largura do intercôndilo, constitui um dos fatores que incentivaram este estudo.
O estudo da população "normal" (grupo controle) mostrou não haver diferenças estatisticamente significativas entre os lados direito e esquerdo de um mesmo indivíduo e nem diferenças entre os sexos feminino e masculino (tabelas 1, 2 e 3).
Comparando os lados lesado e "normal" dos indivíduos com IUA, não se encontrou diferença estatisticamente significativa entre os lados, p = 0,95 (tabela 4). Estes dados vão concordar com os achados de Souryal & col. (11), que encontraram médias de 0,2338 para o la-do não lesado (que consideraram como grupo normal) e 0,2248 para o grupo composto dos joelhos contralaterais com lesão ligamentar aguda do LCA, não sendo estatisticamente diferentes. Em nossa amostra, os joelhos lesado e não lesado do grupo com IUA apresentaram médias de ILI de 0,2225 e 0,2220, respectivamente.
Good & col. (5) mostram que, na evolução da instabilidade anterior, há formação precoce de osteófitos e estenose do desfiladeiro anterior do intercôndilo, o que talvez resultasse num menor ILI. No entanto, apesar da amostra contar com pacientes com até 12 anos de evolução, não encontramos redução significantiva do ILI do lado lesado em relação ao lado não lesado, talvez pelo ILI ser medido num nível inferior à formação dos osteofitos, ao nível da incisura do poplíteo.
Ao compararmos os valores do ILI do lado acometido dos indivíduos com IUA (média = 0,2225) com os valores do ILI dos joelhos do grupo controle (média = 0,2396), encontramos valores estatisticamente menores no grupo IUA (p = 0,01) (tabela 6).
A correlação dos valores do ILI do lado não acometido dos indivíduos com IUA (que corresponderia ao grupo "normal" do estudo de Souryal & col. (11), com média = 0,222, com os do grupo controle, com média = 0,2396, também encontramos que estes grupos são estatisticamente diferentes (tabela 5). Assim, não se deve considerar o túnel contralateral a lesão ligamentar como parte de um grupo controle "normal".
Segundo Souryal & col. (11), índices de largura do intercôndilo inferiores a 0,20 indicam aumento do risco de lesão do LCA. Nosso grupo controle apresentou so-mente três mulheres com valores de ILI inferiores a 0,20 em ambos os joelhos e somente um dos joelhos de um dos homens com valor de ILI inferior a 0,20. Já em nos-sa amostra de 26 indivíduos com IUA, encontramos nove indivíduos com valores de ILI abaixo de 0,20, sendo estes valores encontrados tanto nos lados lesados como nos lados não lesados.
Esses achados mostram que os indivíduos com lesão do LCA apresentam, em média, valores do ILI menores que os da população normal em ambos os joelhos e que este intercôndilo mais estreito talvez predisponha à lesão do LCA.
Esses dados também nos levam a crer que não se deve considerar o lado são de indivíduos com lesão do LCA contralateral como um grupo controle "normal".
CONCLUSÕES
1) Não há diferenças entre os valores médios do ILI entre os lados e entre os sexos de uma população normal.
2) Não há diferenças entre os valores médios do ILI entre os lados lesado e não lesado de indivíduos com instabilidade anterior crônica de um dos joelhos.
3) Tanto os lados lesado como não lesado de indivíduos com IUA do joelho apresentam ILI estatisticamente menores que o grupo normal (controle).
4) O intercôndilo mais estreito deve ser considerado um dos fatores na gênese da lesão do LCA.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à equipe de radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, nas pessoas de Edith A.R. Campos, Edson Hera e, especialmente, ao técnico Luís Augusto Martins da Silva, sem os quais este trabalho não poderia ser realizado.
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