A reparação de lesões com grandes perdas cutâneas e com exposição de estruturas profundas requer uma boa qualidade de cobertura. Daniel & Taylor(3) realizaram pela primeira vez um retalho livre bem sucedido em 1973. Dessa data até hoje, inúmeros retalhos foram descritos e usados com sucesso nas mais diferentes modalidades: retalhos cutâneos, retalhos musculares, enxertos ósseos vascularizados, nervos vascularizados, etc.
Os retalhos musculares são atualmente uma rotina nos grandes centros, sendo o músculo grande dorsal o mais utilizado (1-3,8,10,12) .
Mais recentemente, alguns autores vêm preconizando o retalho do músculo serrátil anterior, descrito em 1982(9), como variante do músculo grande dorsal (2). Este músculo apresenta características especiais: suprimento vascular e inervação independentes, possibilidade de pedículo longo (9) e fácil acesso. Trata-se também de um retalho não espesso, o que o torna muito interessante na cobertura de lesões no punho, mão, antebraço, cabeça e pescoço(4,7) .
Neste trabalho, procuramos trazer uma contribuição ao estudo das características anatômicas do músculo serrátil anterior, com a finalidade de facilitar sua utilização clínica.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados 24 cadáveres frescos, com 14 a 36 horas post mortem, com idades variando de 20 a 45 anos.
Para o estudo anátomo-radiológico, empregamos o método de Salmon, modificado por Rees & Taylor (11), o qual consiste na injeção prévia intra-arterial de solução contrastante, que propicia coloração alaranjada aos vasos, destacando-os, além de ter a particularidade de ser radiopaca, possibilitando a demonstração radiológica da rede vascular.
Em cada cadáver, obedeceu-se à seguinte sistemática: inicialmente, abordou-se a artéria axilar mediante pequena incisão na axila. A seguir, fez-se injeção de 50ml de soro fisiológico a 50°C, com a finalidade de aquecer os vasos, devido a baixa temperatura de conservação dos cadáveres. Procedeu-se então à injeção da solução contrastante, preparada previamente com 200mg de óxido de chumbo, 100ml de água a 50°C e 10ml de gelatina e mantida a 50°C. A seguir, iniciou-se a dissecção do músculo serrátil anterior, o qual se situa na pare-de dorsolateral do tórax, coberto pelo músculo grande dorsal, apresentando nove ou dez digitações que se originam das oito ou nove costelas e inserem-se em toda a extensão da borda medial da escápula (fig. 1).
Elevação do retalho - A exposição do músculo foi realizada de maneira similar à dissecção do músculo grande dorsal, iniciando-se paralela ao 8° arco costal e seguin-do a linha axilar ântero-superiormente até entrar na axila. Após identificar-se a borda anterior do músculo grande dorsal, elevou-se sua porção profunda, encontrandose o músculo serrátil anterior (fig. 2).
Os vasos do tronco toracodorsal puderam ser facilmente visualizados na depressão situada entre os músculos grande dorsal e serrátil anterior (figs. 3 e 4).
Uma vez identificado o retalho, realizou-se sua elevação e a dissecção de seu pedículo vascular (fig. 5). A elevação se completou com a retirada de todo o músculo serrátil anterior, dividindo-o ao nível do retalho para melhor caracterizá-lo macroscopicamente, tendo side, então, esta peça submetida a exame radiológico posterior (fig. 6).
RESULTADO
Todas as nossas dissecções mostraram, em comum acordo com a literatura, que as digitações originadas da 7ª à 9ª costelas possuíam suprimento vascular independente do restante do músculo. Essas digitações inferiores são irrigadas pela artéria do músculo serrátil anterior, que se origina do tronco toracodorsal, ramo da artéria subescapular, que por sua vez é ramo da artéria axilar. As digitações superiores são supridas pela artéria torácica lateral (fig. 7).
Em todas as peças, as radiografias mostraram preenchimento satisfatório do contraste na dupla rede arterial do músculo serrátil anterior, confirmando a vascularização descrita (fig. 8). Além disso, verificou-se em todas as dissecções que o pedículo vascular do retalho é longo, tendo apresentado em nossas mensurações até 16cm de comprimento quando dissecado até os vasos subescapulares na axila.
Outra observação importante foi a verificação do fato relatado por Caetano & col. (2), que os vasos principais e nervos situam-se imediatamente abaixo da fáscia de revestimento dorsal (fig. 9).
DISCUSSÃO
A possibilidade real e segura das técnicas microcirúrgicas iniciou nova era na cirurgia reparadora de face e membros, com especial aplicação nas cirurgias de mão, na qual forma e função podem ser restauradas. Isso fez surgir a procura crescente de detalhes anatômicos, possibilitando a utilização de maior gama de retalhos musculares distribuídos por todo o corpo.
Este estudo, realizado com a técnica de Salmon, possibilita melhor visualização dos pedículos vasculares do músculo serrátil anterior e em sua parte radiological evidencia de maneira insofismável sua dupla vascularização, feita pela artéria torácica lateral superiormente e pela artéria toracodorsal nas três últimas digitações, características estas que tornam possível, após o levantamento de um pequeno retalho, a manutenção viável do restante do músculo, evitando assim a escápula alada(12) .
Além disso, a constatação de um pedículo longo no retalho em estudo torna possível seu uso em áreas receptoras com o leito vascular distante, não havendo necessidade de microanastomose cirúrgica. Devemos considerar ainda que, devido à verificação da localização dos vasos sob a fáscia de revestimento dorsal, pode-se aproveitar a porção superficial do músculo ou somente da fáscia para um retalho de pequena espessura, o qual constitui boa opção nas cirurgias reparadoras de mão.
CONCLUSÃO
- A vascularização do músculo serrátil anterior é feita pela artéria torácica lateral em suas digitações superiores e pela artéria toracodorsal nas 7ª, 8ª e 9ª digitações.
- O pedículo vascular do retalho pode alcançar até 16cm quando dissecado até os vasos subescapulares.
- Os vasos principais para o músculo serrátil anterior situam-se imediatamente sob a fáscia de revestimento dorsal.
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