A espasticidade e a contratura dos flexores do quadril constitui problema comum no tratamento dos pacientes com paralisia cerebral (3). Adaptações biomecânicas do tronco e das articulações dos membros inferiores se fazem necessários para que o paciente consiga ficar de pé ou locomover-se. Os diferentes padrões de postura e de marcha decorrentes são condicionados pela posição dos joelhos e pela capacidade funcional da musculatura controladora do tronco, dos quadris e dos joelhos.
Os padrões anormais podem ocorrer de três formas diferentes (2):
1) Contratura em flexão e rotação medial dos quadris associada a deformidade em flexão dos joelhos. Neste padrão, os isquiotibiais, em contratura, provocam flexão dos joelhos, enquanto que sua ação extensora, nas origens, e limitada pela amplitude da contratura dos quadris. O paciente, de pé ou caminhando, apresenta quadris e joelhos fletidos; para manter o centro de gravidade acima da área de apoio dos pés, a coluna lombar tende a assumir posição fletida. Quando, após intervenção cirúrgica, os joelhos podem ser estendidos em decorrência de alongamento ou transferência dos isquiotibiais, a pelve inclina-se para a frente, provocando aumento da lordose lombar. Nos pacientes com amplitude de extensão lombar limitada, surge a impossibilidade de estender o tronco, suficientemente, para manter o centro de gravidade acima dos pés. Resultado: o paciente, ao inclinar o tronco para a frente, desloca o centro de gravidade nessa direção. Segue-se posição instável ou mesmo incompatível com a postura de pé(7);
2) Contratura em flexão dos quadris associada à hiperextensão dos joelhos. A espasticidade do quadríceps provoca hiperextensão dos joelhos, do que resulta inclinação da pelve para a frente e hiperlordose lombar;
3) O terceiro padrão é representado por deformidade em flexão e rotação medial dos quadris, sem comprometimento da musculatura dos joelhos. Nestes pacientes, a deformidade em flexão dos quadris também provoca hiperlordose lombar.
As características clínicas da contratura em flexão do quadril na posição de pé podem ser esquematizadas como se segue:
A deformidade em flexão dos joelhos, razão da postura agachada, além de interferir na postura sentada(6,8), exige maior força do quadríceps para estabilizar a articulação. A posição estendida dos joelhos determina inclinação da pelve para a frente. Na impossibilidade de hiperlordose compensatória, a flexão do tronco desestabiliza a postura. Esses fatores provocam padrão de marcha ineficiente em termos de consumo de energia(7,20) .
Embora seja deformidade de ocorrência precoce e facilmente diagnosticada, a contratura em flexão do quadril passou a despertar interesse somente a partir do início da década de cinquenta(19). A conduta aparentemente lógica seria a utilização, na paralisia espástica, dos mesmos procedimentos cirúrgicos de eficácia comprovada nas seqüelas de poliomielite. No entanto, os resultados foram desanimadores. A fasciotomia de Ober-Yount da fascia lata e dos demais flexores do quadril foram sempre inúteis. As operações musculares de Soutter ou Campbell resultaram em elevado índice de recidiva(3). A partir de 1971, O recuo da inserção do iliopsoas ou a secção do tensor da fascia lata, do sartório e de outros músculos pelvifemorais flexores do quadril foram propostos como soluções adequadas para o problema(2,20) .
Fizemos uma retrospecção, a longo prazo, dos resultados da secção do tensor da fascia lata, do sartório, do reto da coxa e das fibras anteriores dos glúteos máximo e mínimo. A revisão compreende o período entre 1972 e 1980 do trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Barata Ribeiro (Rio de Janeiro, RJ) e na clínica privada. Observamos os índices de recidiva pós-operatória, de hipercorreção e os resultados funcionais. Analisamos diversas variáveis passíveis de afetar essas características: a idade dos pacientes por ocasião das operações, a severidade do comprometimento neuromotor, o desempenho préoperatório da marcha, a realização de operações associadas e a seletividade das miotomias.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa revisão abrangeu 80 quadris de 42 pacientes com paralisia cerebral que foram submetidos à miotomia de flexores da coxa. A duração do follow-up variou de três a 17 anos, tendo sido de seis anos a média. As operações foram realizadas ou supervisionadas por nós.
Na avaliação da capacidade ambulatória, empregamos o conceito de Hoffer & col.(10). Usando a terminologia desses autores, classificamos 36 pacientes como "ambulantes no meio comunitário" e seis como ''ambulantes domésticos" ou "ambulantes não-funcionais". Dezoito dos 36 pacientes que podiam caminhar usavam meios auxiliares (oito usavam uma ou duas bengalas, quatro necessitavam muletas e os demais faziam uso de andadores). Quinze dos pacientes que podiam caminhar faziam-no de forma agachada (23%).
Na avaliação pré-operatória da contratura em flexão do quadril, utilizamo-nos do teste de Thomas. Para os que podiam adotar a postura de pé, procedemos, também, à mensuração radiográfica do ângulo sacrofemoral (2).
Os critérios adotados na indicação das miotomias foram: 1) anormalidade acentuada do padrão postural; 2) presença de controle motor seletivo nos pacientes com capacidade de locomoção; 3) prognóstico favorável para a locomoção, segundo avaliação neurológica; 4) nos pacientes incapacitados para a locomoção, a presença de subluxação de um ou ambos os quadris; 5) deformidade em flexão do quadril além de 15°; 6) ângulo sacrofemoral inferior a 45º.
Em 36 pacientes (85%), as operações dos quadris foram combinadas com operações dos joelhos, dos tornozelos ou dos pés, com o objetivo de melhorar o alinhamento geral do membro(14). As cirurgias concomitantes mais comuns foram: alongamento distal dos isquiotibiais (38 pacientes); alongamento do tendão calcâneo (18 pacientes) e alongamento de adutores (16 pacientes). Menos freqüentes foram: osteotomia varizante e rotatória do fêmur (três pacientes); tenotomia de adutores (quatro pacientes); transferência do tendão tibial posterior (quatro pacientes); alongamento dos fibulares (cinco pacientes) e osteotomia supramaleolar da tíbia (dois pacientes).
Técnica cirúrgica
A seletividade das miotomias, no que concerne ao presente trabalho, refere-se, basicamente, à exclusão do iliopsoas.
A técnica operatória empregada foi a descrita por Roosth (17). Paciente em decúbito dorsal e utilização do saco de areia sob a pelve, a fim de forçar a extensão dos quadris. A incisão, paralela à prega inguinal e iniciada a meia distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e o trocanter maior, terminava na face medial da coxa. As fáscias do sartório, do tensor da fascia lata e do glúteo médio eram seccionadas na direção lateral e posterior até a fáscia do glúteo máximo. Em seguida, procediamos à miotomia do sartório e do tensor da fascia lata a uma distância de cinco centímetros abaixo da espinha ilíaca ântero-superior. As partes anteriores dos glúteos médio e mínimo eram, então, divididas e, finalmente, seccionado o tendão conjunto do reto da coxa.
No pós-operatório imediato, travesseiro colocado sob a pelve mantinha os quadris hiperestendidos e a dor provocada por espasmo muscular se reduzia pela imobilização gessada dos membros inferiores. Ao cabo de três ou quatro dias, já sem o gesso, o paciente era colocado na posição sentada. Após uma semana, mantido na posição de pé, era estimulado a caminhar. O programa de fisioterapia pós-operatória foi, sempre, condicionado pela tolerância a dor.
Não houve incidência de infecção ou lesões neurológicas.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados dos pontos de vista anatômico e funcional. A avaliação anatômica baseouse na correção da deformidade do quadril, na variação do ângulo sacrofemoral, na força de flexão da coxa e no índice de recidiva. Na análise funcional, levamos em conta o efeito sobre a capacidade de locomoção.
Do ponto de vista anatômico, a correção média da deformidade foi de 20°, com amplitude de zero a 50º. Os ângulos sacrofemorais, nos 36 pacientes com capacidade para a marcha, sofreram redução em quatro pacientes, indício de deformidade mais severa. Dezessete apresentaram aumento, sinal de deformidade menos severa. O aumento médio do ângulo sacrofemoral foi de 15° (amplitude de dez a 25º).
Na avaliação da força flexora da coxa, utilizamos o método padrão (5). Estando o paciente sentado na borda de uma mesa, a força è verificada opondo-se resistência manual aplicada no joelho a partir da posição de 90° de flexão da coxa. Nenhum paciente da amostra conseguiu vencer a resistência manual e 38 venceram a força da gravidade flexionando a coxa numa amplitude de 15 a 20° acima da horizontal. Quatro pacientes não conseguiram fletir a coxa, embora fosse evidente a saliência do tensor da fascia lata contraído.
Definimos recidiva como regressão ao valor pré-ope-ratório do teste de Thomas e do ângulo sacrofemoral. Segundo essa definição, constatamos recidiva clínica em dez quadris (12%) de cinco pacientes. Oito quadris desses pacientes (80%) foram reoperados, com incidência bilateral em três e unilateral em dois. Outros pacientes não apresentaram regressões que justificassem medidas complementares. Nas revisões cirúrgicas, observamos recomposição da continuidade anatômica dos tendões e dos músculos através de tecido fibroso espesso. A excisão desse tecido permitiu a restituição do alongamento adequado.
Analisamos os efeitos de diversas variáveis sobre o índice de recidiva, porém somente o controle motor seletivo (capacidade normal de mover qualquer articulação independentemente ou de associar, voluntariamente, movimentos e de modificar, também espontâneamente, a força e a duração da atividade muscular) demonstrou ter importância estatística (p > 0,001), O emprego da análise qui-quadrado indicou que o índice de recidiva não foi afetado de forma significativa pela idade do paciente por ocasião da operação (p = 1,0), pela capacidade de locomoção (p = 0,2), pelo padrão de comprometimento (p = 0,6), pela duração da imobilização (p = 0,095) ou pela associação de operações (p = 0,7).
Dez dos 34 pacientes operados antes dos dez anos de idade tiveram recidiva (30%). Nas crianças operadas após completarem dez anos, observamos recidiva em 45%.
Essa diferença não foi importante do ponto de vista estatístico (p = 1,0).
Houve recidiva em 16 dos 24 pacientes que adquiriram a capacidade de locomoção fora de casa no pós-ope-ratório (38%) e em 12 capazes de locomoção independente (28%).
Do ponto de vista da classificação de Minear(13), que enfoca a limitação da capacidade funcional, houve recidiva em 11 dos 33 pacientes moderadamente comprometidos (classes II e III), em dois dos três levemente comprometidos (classe I) e em quatro dos com comprometimento severo (classe IV).
Analisamos, também, a influência da associação de operações no índice de recidiva. Dos 35 pacientes submetidos a operações associadas do quadril, do tornozelo ou do pé, 12 tiveram recidiva (34%). Dos sete pacientes que não tiveram operação associada, ocorreu recidiva em três. Essa diferença não foi importante do ponto de vista estatístico (p = 0,7).
Num paciente moderadamente comprometido (classes II e III de Minear (13)), constatarnos hipercorreção. Neste paciente havia espasticidade dos quadríceps e dos isquiotibiais, provocando inclinação da pelve para trás e cifose severa da coluna toracolombar.
Os resultados funcionais foram classificados como bons ou maus em função do desempenho locomotor subseqüente. Vinte e um dos 36 pacientes que podiam caminhar tiveram maus resultados (58%). Com efeito, esses pacientes passaram a ter dificuldade de grau variável no exercício de atividades que exigiam flexão das coxas, como subir escadas, entrar ou sair de automóvel, etc. Durante a marcha, os membros inferiores permaneciam rodados para fora e o tronco passou a apresentar maior amplitude de oscilação lateral. Os bons resultados ocorreram nos pacientes categorizados como "ambulantes domésticos" e "ambulantes não-funcionais", certamente em virtude do fraco desempenho locomotor inerente a esses níveis funcionais (14%).
DISCUSSÃO
De acordo com Reimers (16), as contraturas nos pacientes com paralisia cerebral espástica se desenvolvem em duas etapas. No primeiro estágio, observa-se a contratura funcional, assim chamada por evidenciar-se somente quando o paciente executa movimento. Em repouso, a mobilidade passiva e normal. Mais tarde, os grupos musculares, afetados por espasticidade, tornam-se mais curtos.
Em condições normais, o crescimento muscular e estimulado pelo estiramento exercido pelos músculos antagônicos. Na paralisia espástica, os músculos antagônicos, mais fracos, deixam de exercer esse estímulo, resultando em deseqüilíbrio e conseqüente encurtamento. Surge, assim, a contratura estrutural ou orgânica, com limitação de movimentos (18).
Estudos experimentais sobre crescimento muscular realizados por Alder & col. (1) demonstram esses fatos. Os autores verificaram que a imobilização em dorsiflexão dos pés de coelhos jovens causava diminuição do crescimento longitudinal do corpo do músculo tibial anterior, mantendo-se o encurtamento ate a idade adulta. O mesmo fenômeno não foi observado por Wiley(21) em experiências com coelhos adultos.
No segundo estágio, definem-se as contraturas caracterizadas pelas alterações morfológicas dos corpos articulares e das estruturas ligamentares. O crescimento sob a influência dinâmica das anomalias descritas e fundamental no estabelecimento do quadro apresentado por esses pacientes.
As crianças recém-nascidas apresentam contratura de 28° em flexão dos quadris (valor médio) (9). Com seis semanas de idade, a contratura diminui para 19° e com três a seis meses a redução e para 7° (4). Nas crianças com paralisia cerebral espástica, a alteração neuromuscular provoca espasticidade persistente dos flexores das coxas e permanência, além do tempo normal, da contratura em flexão do quadril. Outra conseqüência da constância da contratura em flexão do quadril e a persistência da anteversão femoral fetal, responsável pela deformidade em rotação medial das coxas. O comprometimento de outros grupos musculares provoca deformidades associadas, como contratura em adução das coxas e em flexão dos joelhos, além de pés equinovaro ou equinovalgo.
A postura do paciente depende da capacidade de controlar a posição do tronco e dos joelhos e varia segundo a força muscular, o padrão de espasticidade e a potencialidade de treinamento. A tendência mais comum, quando o paciente começa a ficar na posição ereta, e manter o tronco flexionado e os joelhos estendidos. Mais tarde, a maioria das crianças com espasticidade leve ou moderada estende o tronco, provocando lordose lombar excessiva ou flexiona os joelhos e reduz a inclinação da pelve. Ligeira inclinação do tronco para a frente e flexão moderada do joelho ocorrem muitas vezes. Quando o paciente se adapta a deformidade em flexão do quadril, assume posição mais ereta do tronco através da flexão dos joelhos, disfarçando, até certo ponto, a contratura em flexão.
A fasciotomia de Ober-Yount e os descolamentos musculares de Soutter ou Campbell (20), utilizados com grande êxito na correção das contraturas em flexão do quadril nas seqüelas de poliomielite, foram ineficazes nos pacientes com paralisia cerebral espastica(3,12). Mesmo associando secção do ligamento em Y ou de Bigelow e da cápsula anterior do quadril, Lamb & Pollock (12) observaram elevado índice de recidiva. Já em 1957, Keats (11) preconizava a liberação seletiva dos flexores do quadril, seccionando somente os que estivessem tensos com o paciente anestesiado. Considerava importante a secção do iliopsoas, em virtude da ação flexora primária desse músculo. Na sua análise dos resultados pósoperatórios, constatou a perda total da força flexora, principalmente nos pacientes com mais idade.
Na técnica por nos utilizada(17), o iliopsoas foi deixado intacto. O sartório e o tensor fascia lata foram seccionados abaixo das respectivas origens; o reto da coxa foi dividido na altura do tendão conjunto. As partes tensas a serem seccionadas dos glúteos mínimo e médio eram expostas e definidas pelo deslocamento do membro em extensão, adução e rotação lateral da coxa.
A correção média da deformidade foi de 20º (medida pelo teste de Thomas) e o aumento médio do ângulo sacrofemoral foi de 15°. Na avaliação da força flexora da coxa pelo teste muscular padrão, nenhum paciente conseguiu veneer a resistência manual. Noventa por cento sim, com limitação de amplitude de movimento. Dez por cento foram incapazes de elevar a coxa.
Recidiva, tal como anteriormente conceituada, ocorreu em 33%o dos casos (26 quadris). Somente em sete pacientes a severidade da recidiva justificou reoperação (índice de 13%). A idade em que foi realizada a operação, a capacidade locomotor, a severidade da paralisia cerebral, a duração da imobilização pós-operatória ou a associação de outras operações, não influenciaram o índice de recidiva. A ausência de validade estatística dessas variáveis corrobora a importância do fator representado pelo controle motor seletivo.
Phelps(15), em 1957, afirmou que bons resultados ocorreriam somente em 15% das operações realizadas em crianças com paralisia cerebral com menos de 14 anos de idade. Nos pacientes com mais de 14 anos, os bons resultados seriam de 40%. Esse autor postulava que o alongamento dos tecidos moles não acompanhava o crescimento dos ossos, donde o maior índice de recidiva da deformidade em pacientes operados com me-nos de 14 anos de idade.
Na nossa experiência, encontramos situação distinta. Trinta e cinco dos nossos pacientes tinham menos de 14 anos quando foram operados (83%). Além disso, nossa análise estatística não demonstrou que a idade tenha afetado o índice de recidiva de forma significativa.
A miotomia seletiva, da maneira como a realizamos, é simples, segura e eficaz na correção anatômica da contratura em flexão dos quadris. No entanto, em virtude da acentuada redução da força flexora, compromete, de forma significativa e inaceitável, a capacidade locomotor do paciente.
Embora funcionalmente ineficaz, a miotomia dos flexores do quadril e relevante como parte das medidas cirúrgicas complementares necessários para a prevenção da luxação do quadril nos pacientes incapacitados para a locomoção.
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