A ruptura do tendão de Aquiles e, freqüentemente, uma lesão traumática que ocorre, na maioria das vezes, durante uma aceleração súbita (saltos, impulso ao iniciar corrida) ou quedas de pequena altura, em pacientes entre a 3ª e 5ª décadas de vida.
O tratamento da ruptura do tendão de Aquiles foi primeiro descrito na literatura por Ambroise Paré em 1575, segundo Arner(2). Em 1920, teve início o tratamento cirúrgico, com os primeiros trabalhos tendo sido publicados por Abrahanson (1923) e Queru & Staianovitch (1929) (30). Foi após o trabalho de Arner & Lindholm(2) que o tratamento cirúrgico tornou-se mais difundido.
O tratamento de ruptura do tendão de Aquiles continua controverso. Os defensores do tratamento conservador o justificam pelo menor risco de complicações per e pós-operatório. Por outro lado, os que indicam o tratamento cirúrgico aberto referem menor índice de rerrupturas ou de hiperalongamento do tendão.
Em 1977, Ma & Griffith apresentaram nova conduta de tratamento intermediário entre o conservador e o cirúrgico, através da técnica de sutura percutânea.
O propósito deste trabalho e comparar os resultados das técnicas de sutura percutânea descritos por Ma & Griffith e o tratamento cirúrgico aberto (aproximando os cotos tendinosos utilizando fio absorvível e empregando o tendão do plantar delgado para reforço, quando presente).
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1985 a 1991, 77 pacientes com ruptura do tendão de Aquiles foram atendidos e tratados em nosso serviço, tendo sido estudados retrospectivamente todos os seus prontuários. Retornaram para avaliação 37 pacientes, dos quais 20 submetidos à sutura aberta e 17 tratados pela técnica percutânea de Ma & Griffith (18).
Foram excluídos 40 pacientes cujo seguimento pósoperatório foi inferior a 12 meses, ou porque apresentavam ruptura bilateral ou por não terem comparecido para avaliação final.
Todos os pacientes eram do sexo masculino e o la-do dominante estava presente em 51% dos casos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: A) sutura aberta; B) sutura percutânea pela técnica descrita por Ma & Griffith (fig. 1).
Os pacientes foram avaliados através de um protocolo preestabelecido para se obter dados subjetivos (dor, fraqueza muscular, capacidade de retornar às atividades diárias e esportivas) e objetivos (mobilidade da articulação tibiotársica, força muscular).
Utilizamos dinamômetro para medir a força muscular, um paquímetro para a espessura do tendão e um goniômetro para a mobilidade. Obtivemos o índice de força muscular através da média de três tomadas do dinamômetro, como mostra a fig. 2. O trofismo resultou da medida do perímetro da perna com uma fita métrica 25cm acima do maléolo medial. A espessura foi medida a 3cm da inserção do tendão, com flexão dorsal máxima ativa.
Os dados objetivos foram avaliados estatisticamente pelo metodo t de Student.
RESULTADOS
Futebol foi o esporte no qual houve a maior freqüência de ruptura, com 16 pacientes (80%) do grupo A e 16 (94%) do grupo B. A maioria dos pacientes referia não ter condicionamento adequado ao esporte (14 pacientes (70%) do grupo A e 12 (70%) do grupo B).
Apenas um paciente havia sido submetido à infiltração de corticóide no tendão, por tendinite, no grupo A. Três pacientes (15%) do grupo A tinham queixa de dor no tendão previamente (tendinite) e nenhum do grupo B. Nove tendões (52%) do grupo B foram tratados sobanestesia local e os demais o foram por bloqueio (peridural ou raqui). O tempo de internamento médio do grupo A foi de 2,6 dias (dois a quatro dias) e o do grupo B foi de 1,3 dias (um a três dias).
Avaliação subjetiva - Dor: apenas um paciente do grupo A apresentou queixa de dor no tendão durante a reavaliação. Fraqueza muscular: um paciente de ca-da grupo referiu fraqueza muscular. Retorno às atividades esportivas: 11 pacientes do grupo A (55%) e dez do grupo B (58,8%) retornaram às atividades esportivas anteriores.
Avaliação objetiva - Não houve diferença estatisticamente significativa no que diz respeito à força de flexão, trofismo da panturrilha e mobilidade da articulação tibiotársica (tabela 1).
A espessura do tendão avaliada com paquímetro acusou 23,10mm, em média, para os pacientes do grupo A e 26,25 mm, em média, para os do grupo B, o que representa uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) (figura 3 e tabela 1).
Complicações: Grupo A: dois casos apresentaram aderência cutânea, dois apresentaram deiscência de sutura com necrose de pele, um apresentou quelóide de 1 cm com queixa de dor por compressão local pelo calçado. Grupo B: cinco pacientes apresentaram parestesia na área de inervação do nervo sural, sendo que três fo-ram reversíveis após um ano da cirurgia; um paciente apresentou rerruptura conseqüente a novo trauma imediatamente após a retirada do gesso, tendo sido tratado com sutura aberta e excluído na avaliação objetiva.
DISCUSSÃO
A ruptura do tendão de Aquiles e descrita nos pacientes entre a terceira e quinta décadas de vida e em 25% dos pacientes o diagnóstico não é feito no primeiro exam e(2). Em nosso trabalho, registramos 39 anos como a idade média no grupo A e 41 anos, no grupo B.
Wills & col. (30), numa revisão da literatura dos últimos 25 anos, referiram que na ruptura do tendão de Aquiles a atividade esportiva esteve presente em 74% dos casos. Neste estudo, também a atividade esportiva esteve presente na grande maioria dos casos, sendo o futebol o esporte mais praticado (86%) durante a ruptura.
Na tentativa de diminuir os riscos anestésicos, Cetti & col. (5) e Andersen & Huan(1) descreveram seus excelentes resultados do tratamento da sutura aberta com anestesia local. No nosso trabalho, 52% dos pacientes do grupo B foram operados com anestesia local. Sejberg & col. (23) referem que não há necessidade de internamento dos pacientes com ruptura do tendão de Aquiles tratados cirurgicamente com anestesia local.
Com relação a complicações, Wills & col. (30), na sua revisão da literatura, encontraram como índice médio de rerruptura 1,54% nos pacientes operados com sutura aberta e 17,7% nos pacientes tratados conservadoramente. Em nossa série, não houve rerruptura nos pacientes com sutura aberta e apenas um paciente (6%) apresentou rerruptura, tratado com sutura percutânea. Wills & col. (30) encontraram ainda índice médio de complicações de 20% nos pacientes de sutura aberta. No grupo A, tivemos cinco casos de complicações (25%) (dois ca-sos de aderência do tendão na pele, dois casos de deiscência de sutura e um caso de calosidade na cicatriz cirúrgica pelo uso de calçados). No grupo B, tivemos seis casos de complicações (33%) (cinco casos de neuropatia do nervo sural, sendo três reversíveis, e um caso de rerruptura).
Hockenbury & col. (8) realizaram sutura aberta e percutânea em dez cadáveres frescos após tenotomia percutânea e encontraram, em três dos cinco pacientes com sutura percutânea, interposição do nervo sural. Nos encontramos cinco pacientes com neuropatia do sural nos casos de sutura percutânea, sendo que em três houve reversão após um ano, mas todos estavam funcionalmente bem. Nos dois pacientes nos quais ainda não havia ocorrido recuperação da neuropatia do sural, restava queixa de alteração de sensibilidade (formigamento) na sua área de inervação.
Turco & Spinella(27) indicaram para atletas de elite o tratamento cirúrgico (técnica de Teuffer), usando o tendão do fibular curto para reforçar a sutura, proporcionando com isso uma melhor cicatrização biológica e mobilização precoce. Klausner & col. (15) também usaram essa técnica, modificando a inserção discal, e concluíram serem bons os resultados. Nesta série não tratamos nenhum atleta profissional.
Bradley & Tibone(4) fizeram estudo comparativo entre as duas técnicas: sutura aberta x percutânea. Os mesmos preconizaram tratamento cirúrgico para pacientes ativos, tratamento conservador para pacientes sedentários e idosos e sutura percutânea para atletas recreacionais. Nesta série, foram avaliadas as técnicas de sutura aberta e percutânea, sendo essa última uma boa indicação para atletas recreacionais e pacientes sedentários.
CONCLUSÃO
1) Na sutura percutânea, a morbidade é menor. Po-de ser realizada com anestesia local e sem internamento do paciente.
2) A neuropatia do sural pode ocorrer iatrogenicamente e a anestesia local auxilia o cirurgião a verificar sua ocorrência no ato operatório.
3) As suturas percutânea e aberta são equivalentes do ponto de vista funcional. 4) A sutura percutânea e muito bem indicada para pacientes atletas recreacionais e pessoas sedentárias.
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