O tratamento das fraturas da coluna cervical continua sendo até hoje, apesar dos avanços tecnológicos, um grande desafio para o traumatologista. Essas lesões constituem uma das causas mais comuns de alta morbidade e mortalidade após um episódio traumático(5).
As formas de tratamento destas fraturas sofreram diversas mudanças no decorrer deste século. Na sua primeira metade, o tratamento conservador foi o mais freqüentemente usado e variava desde uma simples conduta de observação até um método mais agressivo para a época, como a redução incruenta seguida de imobilização externa(4,8,10,17,22) .
O primeiro relato de tratamento cirúrgico das fraturas da coluna foi feito por Hadra, em 1891, utilizando o método de amarrias para fixação das mesmas (9). Este se tornou cada vez mais usado a partir de 1942, com os trabalhos de Rogers, usando amarrias interespinhosas para fixar as fraturas da coluna cervical (26). Desde então, outros autores passaram a publicar trabalhos sobre este tema, tornando-o cada vez mais difundido (6,16,18). O objetivo comum de todos eles era obter uma redução mais anatômica e uma estabilização mais rígida que o método não cirúrgico, propiciando ao paciente uma recuperação funcional mais rápida.
A amarria interespinhosa proposta por Rogers continua, até os dias de hoje, sendo um meio de fixação interna utilizado para o tratamento das fraturas ou fratu-ras-luxações da coluna cervical abaixo de C2 (7,24). Podese dizer que envolve poucas complicações nervosas ou vasculares, possibilitando bons resultados e dispensando, para sua execução, um instrumental sofisticado e imobilização rígida no pós-operatório.
Nas duas últimas décadas, após os trabalhos de Roy-Camille, em 1979, o emprego de placas e parafusos aplicados à coluna vertebral tem ganho grande número de defensores (9,12,28). O principal argumento desses autores é o de que estas sínteses promovem estabilização mais rígida e permitem ao paciente reabilitação mais precoce, apesar de estudos experimentais feitos para avaliação de tal argumento concluírem que pouco aumento de estabilidade foi obtido em detrimento do aumento da possibilidade de complicações vasculares e nervosas(11,21).
O objetivo deste trabalho é avaliar o método de amarria interespinhosa preconizado por Rogers como técnica de fixação no tratamento das fraturas e fraturas-luxações da coluna cervical entre C3 e C7, associada a artrodese posterior entre as vértebras fixadas. É feita uma revisão da literatura e uma análise dos resultados encontrados quanto à morbidade, estabilização, obtenção de fusão óssea e complicações do método.
REVISÃO DA LITERATURA
B.E. Hadra (1891) foi o primeiro a fixar internamen-te lesões da coluna vertebral(9).
W.A. Rogers (1942) propôs o método de amarriainterespinhosa para promover a estabilizção da coluna cervical (26). Em 1957, o mesmo autor fez uma revisão de 39 pacientes tratados com esta técnica(27).
Forsyth & col. (1959) fizeram uma revisão de 105 pacientes tratados com amarrias interespinhosas e concluíram que a artrodese dos elementos posteriores é o melhor meio de estabilização da coluna cervical(18).
T.R. Beatson (1963), num estudo retrospectivo de59 pacientes com lesões traumáticas da columa cervical tratadas com métodos conservadores e cirúrgicos, encontrou grande superioridade da artrodese posterior como meio de estabilização da coluna(4).
Cheshire (1969) encontrou um perceptual de 7,5% de instabilidade a longo prazo com o emprego de métodos conservadores no tratamento de lesões traumáticas da coluna cervical(10).
Burke & Berrymon (1971) descreveram a experiência com o uso da redução incruenta, com o paciente sob anestesia geral, seguida de imobilização externa; encontraram pequena incidência de instabilidade a longo prazo(8).
Bohlman (1979) avaliou os resultados de 300 pacientes acometidos de lesões agudas da coluna cervical. Concluiu que as instabilidades posteriores, quando não associadas às fraturas do corpo da vértebra, são melhor tratadas com a artrodese posterior(5).
Nash (1979) fez relato de um paciente com lesão ligamentar posterior não diagnosticada na fase aguda que evoluiu com grande cifose cervical(25).
Roy-Camille & Saillant (1979) relataram experiência com uso de placas e parafusos como meio de fixação das lesões traumáticas da coluna cervical. Defenderam a utilização deste método para a obtenção de maior estabilidade (26).
Whitehill & Schmidt (1983) revisaram 22 pacientes com lesões da coluna cervical tratados com amarrias interespinhosas e concluíram que este método é seguro e efetivo (31).
Davey & col. (1985) descreveram uma variação da técnica de amarria interespinhosa usando fios de Kirschner, colocados transversalmente nos processos espinhosos com o objetivo de obter maior estabilidade(14).
Capen & col. (1985) realizaram estudo comparativo entre a artrodese anterior e posterior no tratamento das instabilidades cervicais. Concluíram que a amarria posterior é um método de estabilização superior à fusão anterior e de execução mais fácil(9).
Aebi & col. (1986) revisaram 40 pacientes tratados com artrodese posterior da coluna cervical fixada com amarrias interespinhosas. Concluíram que este método tem baixo índice de complicaçõs(1).
T.A. Duff (1986) revisou 26 pacientes com fraturasda coluna cervical tratados com cimento ósseo. Concluiu que se trata de método seguro e que promove estabilidade a curto e longo prazos (15).
McAfee & col. (1986) revisaram 15 pacientes tratados com o emprego de cimento ósseo para estabilização da coluna cervical e encontraram alto índice de complicaçõe s(23).
Cooper & col. (1988) revisaram 20 pacientes tratados com uso de placas e parafusos posteriores e concluíram que este metodo é superior às amarrias interespinhosas (12).
Sutterlin & col. (1988) avaliaram experimentalmenteas amarrias propostas por Rogers, amarrias sublaminares, instrumentação com placas de Caspar por via anterior e a ''placa-gancho" de Magels. Concluíram que a placa anterior não confere estabilidade suficiente e que as instrumentações posteriores promovem estabilidade estatisticamente semelhante(29). No mesmo ano, Gill & col., em estudos experimentais em cadáver, encontraram pouca diferença na estabilização com o uso de placas ou fios interespinhosos, sendo que o primeiro método apresentava maior chance de lesão vascular (artéria vertebral)(21).
Aprin & col. (1990) descreveram nova variação do método de amarria interespinhosa. Utilizaram os mesmos princípios aplicados por Drummond na instrumentação posterior, no tratamento das deformidades da coluna (3).
Garvey & col. (1992) relataram sua experiência com o emprego da placa de Caspar por via anterior no tratamento das instabilidades cervicais. Encontraram bons resultados quando esta técnica era associada com a artrodese posterior(20).
MATERIAL E MÉTODOS
Entre 1984 e 1992, foram revisados os prontuários e radiografias de todos os pacientes portadores de fratura ou fratura-luxação da coluna cervical abaixo de C2 e tratados por este método. De 25 pacientes, 19 foram avaliados neste trabalho (tabela 1). Dos seis pacientes não incluídos, três evoluíram para óbito no pós-operatório imediato, sendo dois deles por grave traumatismo craniencefálico e um paciente por embolia gordurosa. Nos outros três pacientes, os prontuários e radiografias encon-travam-se inadequados para este estudo. Dezoito pacientes eram do sexo masculino (94,5 %) e um do sexo feminino (5,5%). A idade variou entre 14 e 58 anos, com média de 31 anos.
O mecanismo de trauma mais freqüente foi por acidente automobilistíco em dez pacientes (53,0%), seguido de queda de altura em seis pacientes (31,0%), mergulho em "agua rasa" em dois pacientes (10,5%) e trauma cervical em hiperflexão em um paciente (5,5%). O tempo decorrido entre o episódio traumático e a intervenção cirúrgica variou entre um e 47 dias, com média de 17 dias.
Em 15 pacientes (79,5%), foi inicialmente instalada tração halocraniana, na tentativa de redução do desalinhamento vertebral. Nos casos restantes (20,5%), a imobilização pré-operatória foi feita com colar cervical. A liberação da imobilização externa variou entre 11 e 17 semanas, com média de 13 semanas. Em 14 pacientes (74,0%), foi utilizado apenas o colar cervical, em quatro, halo-gesso (20,5%) e, em um (5,5%), foi necessário o uso de aparelho gessado do tipo Minerva.
Foi utilizada a classificação proposta por Allen & col., em 1980, para caracterização do tipo de lesão(2). De acordo com esta classificação, dez pacientes (53,0%) foram englobados como sendo do tipo flexão-distração estágio 2 (F-D 2), quatro pacientes (20,5 %) do tipo flexão-distração estágio 3 (F-D 3), dois pacientes (10,5%) do tipo flexão-distração estágio 1 (F-D 1), dois pacientes do tipo flexão-compressão estágio 1 (F-D 1), dois pacientes (10.5%) do tipo flexão-compressão estágio 4 (F-C 4) e um paciente (5,5%) do tipo flexão-compressão estágio 3 (F-C 3) (tabela 2).
O método de avaliação neurológica seguiu a classificação proposta por Frankel em 1969 (19). Na admissão, 12 pacientes (63,5%) apresentavam quadro neurológico normal (Frankel E); quatro pacientes (20,5%), Frankel C; dois pacientes (10,5%), Frankel D; e um paciente (5,5%), Frankel A.
O tempo de seguimento entre a cirurgia e a última 3 (F-C 3) (tabela 2). consulta variou de seis a 87 meses, com uma média de 23 meses. Em nenhum dos pacientes estudados foi realizada qualquer cirurgia adicional na coluna cervical.
Técnica cirúrgica - A cirurgia é realizada com o paciente sob o efeito de anestesia geral. Ele é posicionado em decúbito ventral, com a cabeça apoiada em um suporte, para manter a região cervical alinhada, evitando a flexão ou extensão forçada. A incisão é feita na linha mediana posterior, usando-se como parâmetros os processos espinhosos de C2 e C7 (figura 1A). Dissecase por planos até os processos espinhosos. Nesse momento, são colocadas agulhas radiopacas, que servirão de parâmetros para identificação do segmento acometido. Os elementos posteriores (processos espinhosos, lâminas e facetas articulares) são descolados subperiostalmente, de forma cuidadosa. A dissecção não deve se estender além do segmento acometido. A lesão é identificada (figura 1B). É então realizada uma manobra suave para obtenção da redução com o auxílio de clamps ósseos. Muitas vezes, a faceta articular encontra-se ''encaixada" (luxação articular), impossibilitando a parcial da vértebra inferior à vértebra luxada, para se obter a redução sem a utilização de manobra violenta. Após a redução, inicia-se a fixação da lesão. Realiza-se uma perfuração na base do processo espinhoso da vértebra deslocada e uma perfuração semelhante na vértebra inferior (figura 1C). As perfurações são alargadas com uma pinça de Pozzi. É passado um fio de aço de 1mm de espessura pelas perfurações, formando uma figura do tipo "0" com a união das pontas dos fios. O nó é tensionado até a obtenção de completo bloqueio entre as facetas articulares (figura 1D). Em alguns pacientes em que existem fraturas dos elementos posteriores da vértebra deslocada, a amarria é feita com a vértebra acima, a fim de conseguir fixação mais estável. O enxerto ósseo esponjoso obtido da crista ilíaca posterior é aposto sobre as superfícies ósseas corticais desnudas de periósteo das lâminas, processos espinhosos e facetas articulares (figura lE). Realiza-se o fechamento da ferida por planos, com cuidado para não deslocar o enxerto para regiões vizinhas. Se necessário, é colocado um dreno de sucção no subcutâneo, que deverá ser retirado até o segundo dia pós-ope-ratório. A imobilização é feita com um colar cervical.
RESULTADOS
Consolidação óssea - A consolidação óssea foi avaliada com o uso de radiografias de perfil em flexão e extensão, posição indiferente à estabilidade vertebral. Em todos os 19 pacientes (100,0%), foi obtida consolidação suficiente para manter o segmento lesado sem mobilidade.
Manutenção da redução - A manutenção da redução foi avaliada utilizando-se as radiografias nas posições frente, perfil, oblíqua direita e esquerda. Em dezesseis dos pacientes (84,0% ), ocorreu alinhamento anatômico em todos os planos (fig. 2). Em um paciente (5,5%) - nº 13 - houve recidiva da luxação. Em uma avalia-ção retrospectiva deste paciente, nota-se que os fios (amarrias) encontravam-se com várias ''dobras", o que sugere falta de tensão adequada na técnica aplicada e que neste caso foi a amarria do tipo figura em "oito". A região fraturada apresentava também uma cifose de 14° que não se corrigia com a radiografia em extensão (fig. 3). Nos dois pacientes restantes - nºs 14 e 16 - havia uma cifose residual de 11º e 18°, além de um desvio de translação de 2 e 3mm, respectivamente. Em ambos os pacientes, o mecanismo de lesão foi por compres-são-flexão e havia comprometimento da parte anterior do corpo vertebral, onde não foi obtida a redução des-de o pós-operatório imediato. Todos os três pacientes encontravam-se assintomáticos e com boa mobilidade clínica no último seguimento ambulatorial.
Recuperação neurológica - Os doze pacientes (63,5%) que apresentavam quadro neurológico normal na admissão (Frankel E) permaneceram sem alteração do mesmo. Dos quatro pacientes (20,5%) que apresentavam Frankel C, um evoluiu para Frankel D e os demais evoluíram para a normalização do quadro neurológico (Frankel E). Os dois pacientes (10,5%) com Frankel D evoluíram para Frankel E. O único paciente (5,5%) com Frankel A evoluiu para Frankel D, deambulando, no último controle, com auxílio de uma bengala.
Fusão óssea adicional - Em 16 pacientes (84,0%), a fusão óssea posterior ficou restrita aos elementos posteriores fixados com o fio. Em dois pacientes (10,5%), houve extensão da artrodese para um nível acima do desejado. No paciente nº 9 (luxação bifacetária C5-C6), a artrodese foi realizada nestas vértebras, porém a fusão estendeu-se até C4. Este paciente não apresentava qualquer limitação funcional no último retorno. Os pacientes nºs 10 e 11 (luxação unifacetária C5-C6) apresentaram fusão óssea até C4, apesar da artrodese ter se limitado a C5 e C6 (fig. 4). Somente o paciente nº 10 apresentava limitação funcional, porém era portador de malformações congênitas, presentes em vários níveis da coluna cervical (fusão C6-C7 e alterações articulares entre Cl e C2).
Resultado funcional - Dezoito pacientes (94,5%) apresentavam-se sem nenhuma limitação funcional na última avaliação clínica (retorno). Destes, apenas dois - nºs 4 e 18 - queixavam-se de cervicalgia esporádica.Apenas o paciente nº 10 apresentava limitação funcional ao exame físico, principalmente à rotação, sem queixas dolorosas.
Complicações diversas - Um paciente (5,5%) - nº 16 - apresentou infecção superficial pós-operatória, com remissão total após três semanas. A área doadora de enxerto em todos os casos foi a crista ilíaca posterior. Nenhum dos pacientes apresentava qualquer queixa no local, na última avaliação clínica.
DISCUSSÃO
A primeira grande discussão no tratamento das lesões traumáticas da coluna cervical é a opção pelo tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.
O tratamento não cirúrgico nas fraturas e fraturasluxações da coluna cervical com a redução pela tração halocraniana, seguida de imobilização externa, tem demonstrado algumas desvantagens quando comparado com o tratamento cirúrgico. Apesar de no passado vários autores utilizarem esta forma de tratamento e mostrarem bons resultados quanto à recuperação neurológica e manutenção da redução, o tratamento conservador vem caindo em desuso devido ao grande período de imobilização e hospitalização necessário para a recuperação do paciente, além de grave dificuldade no manejo dos pacientes que apresentam comprometimento neurológico e de percentual elevado de instabilidade vertebral (18). Com o tratamento cirúrgico, que se torna imperioso para as fraturas instáveis e naquelas em que a redução não é obtida pela tração, a reconstrução da anatomia da coluna cervical é obtida rapidamente. E, com a fixação interna, o período de hospitalização e imobilização externa se torna menor, propiciando ao paciente um retorno mais rápido às atividades de rotina, quando não acometido de lesão neurológica. Nos pacientes com este comprometimento, torna-se mais fácil o manejo de enfermagem e a recuperação funcional.
Com o conceito de fixação rígida aplicado às outras fraturas do organismo, a fixação interna das fraturas ou fraturas-luxações da coluna cervical abaixo de C2 passou a ter grande espaço no arsenal terapêutico.
Com a opção pelo tratamento cirúrgico, surge a segunda discussão no tratamento das fraturas da coluna cervical, qual seja a forma de abordagem e o tipo de material mais adequado a ser utilizado.
Várias formas de fixação interna para o tratamento de lesões da coluna cervical têm sido mostradas na literatura(3,5,9,14,20,24,26).
Hadra, em 1891, foi o primeiro a fixar internamente lesões da coluna em um paciente acometido com tuberculose vertebral e outro com fratura da coluna torácica (9).
Rogers, em 1942, propôs um método de fixação usando fios de aço para unir a vértebra acometida à vértebra inferior (amarria interespinhosa), promovendo uma rígida estabilização do segmento lesado da coluna cervical, protegendo a medula de traumas decorrentes de instabilidade (26). Em 1957, O mesmo autor revisou 39 pacientes tratados com esta técnica. Encontrou apenas um paciente no qual houve ruptura do fio e em nenhum deles houve recidiva da luxação(27).
A partir dessa época, vários outros trabalhos surgiram sobre a fixação interna no tratamento cirúrgico das instabilidades de coluna cervical (1,3,14,25,29,31) .
Whitehall & Schmidt revisaram 22 pacientes com fraturas-luxações da coluna cervical baixa tratadas com amarrias interespinhosas. Encontraram apenas dois pacientes com perda da redução e um paciente com cifose no local da fusão óssea(31).
Aebi & col. revisaram 40 pacientes tratados com artrodese posterior da coluna cervical fixada com amarrias interespinhosas. Encontrou como complicação a quebra de fios em dois pacientes, porém sem mencionar perda da redução(1).
Davey & col. apresentaram uma modificação da amarria com a passagem de um fio de Kirschner transversalmente na base dos processos espinhosos e encontrou três pacientes nos quais houve perda de redução (14).
Aprin & col. utilizaram o método de amarria idealizado por Drummond no tratamento das instabilidades da coluna cervical, ressaltando a menor chance de que-bra dos processos espinhosos com o emprego desta técnica (3).
As amarrias sublaminares foram tentadas como tratamento das lesões da coluna cervical, com o objetivo de aumentar a estabilidade rotatória axial do segmento. Porém, devido à grande chance de lesão neurológica na passagem do fio sob a lâmina, encontram-se praticamente em desuso (29).
O cimento ósseo (metilmetacrilato), usado inicialmente para estabilização de colunas acometidas por tumores ósseos, doenças degenerativas e reumáticas, também fez parte integrante no arsenal terapêutico das fraturas da coluna cervical. Duff realizou um estudo dos resultados a longo prazo em 26 pacientes com fraturas da coluna cervical em que o cimento ósseo foi utilizado como meio de fixação. Concluiu que o método é seguro, simples e promove estabilidade a curto e longo prazo(15). Porém, McAfee & col., numa revisão de 15 pacientes tratados com o emprego da mesma técnica, encontraram a perda da redução em 12 antes dos dois anos e infecção em quatro pacientes. Estes autores concluem que o uso do cimento ortopédico para estabilização da coluna cervical deve estar restrito a procedimentos de salvação e em pacientes com expectativa de vida inferior a um ano(23) .
Roy-Camille & Saillant, num estudo de 221 pacientes portadores de lesões traumáticas da coluna cervical baixa, utilizaram placas e parafusos como material de síntese dos elementos posteriores da coluna cervical. Encontraram manutenção da redução em 85,0% dos pacientes, perda da redução menor do que 5° em 8,8%, do que 5-10° em 3,0% e maior do que 10° em 2,0%. Não houve casos de quebra do material de síntese. A grande vantagem proposta pelos autores era a melhora na estabilidade da coluna cervical com o uso deste instrumental. Em estudos experimentais, encontraram o incremento de até 30% na rigidez, se comparado com as amarrias interespinhosas (28).
A partir desse trabalho, vários estudos experimentais foram realizados com diversos tipos de sínteses, para comprovar os resultados obtidos clinicamente por Roy-Camille (28).
Sutterlin & col. realizaram estudo experimental utilizando esqueleto de bovinos como modelo de avaliação da estabilidade conseguida por vários métodos. Concluíram que as amarrias interespinhosas promovem uma estabilização estatisticamente equivalente ao emprego da placa de reconstrução do grupo AO colocada posterior-mente. Porém, este último exige uma técnica exata para que não ocorra lesão da artéria vertebral. As placas de Caspar aplicadas diretamente aos corpos vertebrais foram consideradas biomecanicamente o pior método de fixação para as fraturas com instabilidade posterior (9,29).
Em estudos experimentais realizados em cadáver, Gill & col. encontraram resultados semelhantes aos de Sutterlin & col., com pouca diferença estatística na estabilidade entre o uso de placas posteriores e fios interespinhosos, sendo que o primeiro método apresentava risco de lesão vascular(21).Outros autores encontraram resultados semelhantes em trabalhos de laboratório(11,13,29) .
A grande dúvida quanto à estabilidade das amarrias interespinhosas está nos movimentos de rotação no plano axial, pois na flexão ela funcionaria como uma banda de tensão impedindo qualquer tipo de instabilidade. Whitehill & col. encontraram grande limitação na rotação axial quando a amarria era tensionada até haver o completo bloqueio entre as facetas articulares, ocasionando a transmissão do eixo de rotação para as articulações entre os corpos vertebrais (31,32). Para isso é fundamental que no ato operatório a facetectomia seja apenas o suficiente para a obtenção da redução da luxação (13).
Neste trabalho, os autores encontraram taxa de 100% de consolidação da artrodese posterior com o uso de amarrias interespinhosas, assim como mostra a litera-tura com o uso de outras técnicas de fixação(3,9,14).
Atualmente, é usado em nosso serviço apenas o colar cervical como método de imobilização externa pós-operatória. O halo-gesso foi utilizado para a imobilização pós-operatória nos pacientes tratados no início desta casuística, quando ainda não se tinha experiência suficiente para a liberação do paciente com imobilização mínima. O gesso Minerva foi utilizado em um paciente devido ao baixo poder de compressão do mesmo, inviabilizando o uso de uma órtese removível.
Houve perda da redução em um paciente, em quem foi utilizada a amarria do tipo "8", que, em nosso entender, não dá a estabilidade desejada se não correta e cuidadosamente tensionada.
Nos dois pacientes que evoluíram com cifose no local da fusão óssea, havia o comprometimento anterior do corpo vertebral, perdendo assim parte do apoio da coluna anterior. Mesmo com esta cifose residual, ambos os pacientes encontravam-se assintomáticos.
Em todos os pacientes, houve melhora de pelo me-nos um estágio na classificação de Frankel, indicando que o método proporcionou bom alinhamento e estabilidade da coluna vertebral, com conseqüente descompressão da medula espinhal. Na revisão da literatura em to-das as casuísticas de tratamento cirúrgico, não houve piora do quadro neurológico em nenhum paciente. Burke & Berrymon encontraram dois pacientes, de um total de 76, com piora do quadro neurológico com a utilização da manipulação e imobilização externa como método de tratamento(8).
A fusão óssea em níveis acima ou abaixo foi encontrada em várias estatísticas (5,7,9,14,31) .Capen & col. encontraram extensão de artrodese em 73 de 98 pacientes tratados cirurgicamente. Estes acreditam que essa extensão da fusão tenha sido causada por um grande descolamento de partes moles na via de acesso e recomendam uma técnica mais atraumática possível (9).
Na estatística deste trabalho, a mobilidade cervical manteve-se preservada em todos os pacientes, exceto em um, que apresentava malformações congênitas, mostrando que a fusão de um ou dois segmentos da coluna cervical é compensada pelos demais (fig. 5).
Para a realização de uma estabilização com amarria interespinhosa, é necessário apenas um fio de aço de lmm de espessura como material especial. Se utilizados outros materiais (placas posteriores de Roy-Camille, placas de Magels, placas de reconstrução do grupo AO ou mesmo as placas de Caspar), o instrumental para a aplicação é bastante mais complexo e dispendioso.
Se comparado o custo de um fio de aço usado para a realização de uma amarria interespinhosa com uma placa de reconstrução do grupo AO, esta última, nos dias de hoje, tem valor 16 vezes maior que o primeiro, o que para a nossa realidade econômica tem grande peso.
CONCLUSÕES
1) A amarria interespinhosa é um método eficiente para a obtenção de estabilidade a curto e longo prazos da coluna cervical.
2) O procedimento utilizado para sua execução é simples, seguro e isento de complicações vasculares e neurológicas, tomados os cuidados pertinentes.
3) Devido ao seu baixo custo, é uma síntese que se adequa à realidade do Brasil, sem comprometer os resultados finais.
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