O punho é uma articulação complexa, que se movimenta em três planos e cuja limitação funcional repercute globalmente sobre o membro superior.
Dentre as diversas causas relacionadas à restrição parcial ou total dos movimentos do punho, encontra-se a artrodese, que é um procedimento terapêutico bastante discutível, recomendado por alguns cirurgiões e condenado por outros. As indicações para a artrodese do punho, qualquer que seja a patologia básica, são o alívio da dor e a obtenção de estabilidade articular(1,2,6-9,13,16) .
Van Gemert (16) precisa as indicações cirúrgicas por patologia, definindo três grupos genéricos: 1) patologias carpais restritas (ex.: pseudartrose do escafóide e doença de Kienböck); 2) patologias carpais totais (ex.: artrite reumatóide); e 3) patologias extracarpais, incluindo todos os tipos de desequilíbrio muscular (ex.: poliomielite e paralisia cerebral). Assim, a artrodese do punho estaria indicada para grande número de patologias (1,2,7).
Do ponto de vista meramente teórico, parece óbvio que a limitação total de movimentos, imposta ao punho pela artrodese, deva refletir-se sobre o membro superior. Todavia, à parte alguns trabalhos relacionando a força muscular da mão com a posição de fixação do (11-13), não há na literatura nenhuma avaliação da função do membro superior na presença da artrodese do punho.
A avaliação funcional de um membro, idealmente, deve basear-se em testes padronizados, seguindo critérios objetivos e de precisão de enfoque, e testes não padronizados, de caráter subjetivo, incluindo atividades cotidianas(3,5,14).
O propósito deste trabalho foi justamente o de se realizar uma análise funcional crítica, com as características acima, dos pacientes submetidos à artrodese do punho com fixação interna rígida, com período mínimo de seis meses de pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de março de 1982 a dezembro de 1991, 24 pacientes foram submetidos à cirurgia de artrodese do punho, totalizando 26 punhos operados. Dezoito pacientes eram do sexo masculino (75%) e seis, do feminino (25%), com idade, na data da operação, variando de 15 a 55 anos (média de 33,4 anos). Dos 26 punhos operados, 16 eram direitos e dez, esquerdos.
A dor constitui-se na principal indicação para artrodese, estando presente em 21 punhos, em seis dos quais manifestando-se também em repouso. Outros elementos de indicação foram a instabilidade, presente em cinco punhos, e a deformidade em flexão, presente em seis punhos.
A indicação por patologia foi muito variada, com predomínio de artrose pós-traumática, que somada às pseudartroses do escafóide, também pós-traumáticas, chegou a nove casos (34,5%) (tabela 1).
A cirurgia foi realizada pela via de acesso dorsal em todos os casos. A técnica de fixação interna seguiu os princípios preconizados pelo grupo AO (4,15) , com a utilização da placa DCP 3,5mm, com compressão axial, em 19 punhos, e da placa 1/3 de cana, sob o princípio da banda de tensão, em sete punhos (fig. 1).
Procurou-se manter a posição do punho em 10° a 20° de extensão e 5° e 15° de desvio ulnal(3,4,11,12) . O enxerto ósseo foi utilizado em 18 punhos, tendo sido procedente do olécrano, crista ilíaca ou da cabeça da ulna. Todos os casos evoluíram para a consolidação óssea.
Nove pacientes, totalizando dez punhos, com seguimento clínico variando de oito a 109 meses, foram submetidos à avaliação funcional do membro superior, constituindo-se no objeto deste trabalho. Os demais 15 pacientes abandonaram o seguimento hospitalar, apesar de convocados insistentemente para reavaliação.
Dos nove pacientes submetidos à avaliação funcional, sete eram do sexo masculino e dois, do feminino. A idade destes pacientes variou de 20 a 73 anos (média de 39 anos), na ocasião dos testes funcionais. Todos eles eram destros e a cirurgia se deu no lado dominante em 55% dos casos. A avaliação foi efetuada pelo sistema proposto por Carazzato(3), que consta de 50 itens subdivididos em cinco tópicos: 1) atividades preparatórias, 9 itens; 2) habilidade de manipulação, 14 itens; 3) vestirse, 16 itens; 4) alimentação, 7 itens e 5) escrita, 4 itens (fig. 2).
Os pacientes eram pontuados de acordo com seu desempenho em cada item, da seguinte maneira: não execução = 0; esboço de execução = 1; execução com dificuldade = 2; execução perfeita = 3; desse modo, a pontuação máxima obtida por indivíduo jovem hígido seria de 150.O índice de função (IF), calculado sobre a pontuação obtida pelo paciente, era expresso em percentagem, conforme a seguinte fórmula:
em que Y = pontuação total do paciente e C = coeficiente de execução relativo à faixa etária (equivalente a um, para pacientes acima de oito anos de idade, sendo maior que um abaixo dessa idade).
Priorizou-se aqui o resultado funcional final na realização de cada teste, não importando a forma de execução. Entretanto, foram registrados eventuais movimentos compensatórios do ombro e cotovelo. Antes de se iniciarem os testes, todos os pacientes foram submetidos à mensuração da sua força máxima de preensão, com o auxílio de um dinamômetro* (fig. 3).
RESULTADOS
A análise pós-operatória dos 26 punhos operados não revelou complicações clínicas locais ou sistêmicas. Todos os pacientes foram seguidos clinicamente em intervalos de duas semanas, até que se completasse a 8ª semana e, a seguir, em intervalos progressivamente maiores. Constatou-se que o tempo médio de consolidação da artrodese do punho foi de seis semanas, nos casos submetidos à fixação com placa DCP, e de sete semanas nos demais, estabilizados com placa 1/3 de cana, mais flexível. Todos os punhos operados evoluíram para a consolidação, à exceção de um caso, em que houve falha técnica: não haviam sido adequadamente cruentadas as superfícies articulares e a fixação fora executada sem compressão axial; este caso foi reoperado dois meses após, tendo sido, então, obtida a consolidação.
Dos nove pacientes submetidos à avaliação funcional, sete (78%) haviam retomado sua atividade profissional pregressa, um (11%) se aposentara e um (11%) permaneceu sem atividade. A goniometria do punho mostrou que a posição efetiva da artrodese foi a extensão de 5 e 15 graus em três punhos, neutro em cinco e flexão de 5 graus em dois. O desvio ulnal foi de cerca de 10 graus em todos.
A avaliação funcional mostrou que a pontuação para o item ''atividade preparatória", cujo máximo seria 27, variou de 15 a 27, com média de 22,8 pontos, o que representa 84,8% do normal. No item "habilidade de manipulação", com máximo possível de 42 pontos, variou de 23 a 42, com média de 37,5 pontos, ou 89,2% do normal.
Já para o item "vestir-se", com máxima pontuação possível de 48, variou de 24 a 48, com média de 44,4; chegou, portanto, a 92,5% do normal.
Nos itens "alimentação" e "escrita", os de menor pontuação (21 e 12, respectivamente), a pontuação média obtida pelos pacientes chegou a 88,3% e 85,1% do normal, respectivamente.
A pontuação final variou de 82 a 150 pontos, com média de 133,6, representando 89% do normal. Coincidentemente, este foi o mesmo valor do índice de função (IF = 87%), pois sendo todos os pacientes adultos, o coeficiente de execução é igual a 1 (tabela 2).
A força de preensão máxima da mão, medida objetivamente com o dinamômetro, variou de 0% a 90% da força da mão contralateral, com média geral de 38%. A opinião dos pacientes também foi levada em consideração, tendo havido praticamente unanimidade quanto à boa adaptação e à melhora em relação à situação préoperatória. Apenas uma paciente (MAPS), com nível de instrução muito baixo, referiu dificuldade no uso da mão operada. Coincidentemente, seu desempenho na avaliação funcional foi o mais baixo de todos, bem como a força de preensão foi de 0%. Na realidade, ela tinha dificuldade de entender até mesmo como executar certas tarefas. Essa paciente excluída dos cálculos, já que seu desempenho destoou dos demais, a pontuação final média no grupo seria de 140, assim como o IF. Igualmente, a força máxima de preensão média subiria para 43% do normal.
Por outro lado, observou-se que todos os pacientes lançaram mão de movimentos compensatórios do ombro e do cotovelo, alguns muito conspícuos, outros mais óbvios, de modo a posicionar a mão adequadamente, na execução das mais variadas tarefas.
DISCUSSÃO
Dos 24 pacientes submetidos à artrodese do punho, apenas nove compareceram à reavaliação funcional, o que nos fez presumir que os 15 restantes talvez estejam satisfeitos com o resultado da cirurgia, julgando desnecessário o retorno hospitalar.
Muito embora se discutam as desvantagens do método, dada a limitação funcional por ele imposta, parece ser esta a melhor alternativa terapêutica para os casos de dor e instabilidade de variada origem, em pacientes envolvidos em atividades profissionais braçais e naqueles de baixo nível socioeconômico (2,8-10,16). Isso se torna mais óbvio se for levado em consideração que as próteses de punho disponíveis até o presente revelam eficácia contestável, seus custos operacionais tornando sua utilização inviável na maior parte dos casos.
O método de avaliação funcional empregado é abrangente, resumindo praticamente todo tipo de atividade manual possível. Desse modo, a avaliação traduz bem a função final atingida pelo paciente. O índice funcional variou de 54,6% a 100% da função normal, ou do membro contralateral. O menor índice alcançado foi de paciente idosa, de baixo nível educacional, que teve dificuldade em entender até as etapas da avaliação. A média final (89%) demonstra nitidamente o fato de que a função global do membro superior com artrodese do punho apro-xima-se muito do normal, no que concerne à capacidade de posicionar a mão de tal modo a executar praticamente qualquer tarefa. Assim, parece evidente que a artrodese não compromete significativamente a função e não deve despertar restrições exageradas, podendo ser empregada como alternativa no arsenal terapêutico, des-de que bem indicada, segundo os princípios estabelecidos por Van Gemert(16).
Entretanto, a diminuição da força depreensão máxima observada pode representar uma falha do método, muito embora, como um dado isolado, ela possa não ter valor significativo no bojo de uma avaliação funcional mais ampla. Caso contrário, nas lesões de plexo braquial, por exemplo, poder-se-ia concluir que o tratamento, qualquer que seja, é sempre ineficaz, visto que em raras ocasiões o paciente consegue obter mais de 30% de força de preensão máxima do lado normal, conclusão total-mente falsa.
É necessário, também, que se leve em consideração que a maioria dos punhos(8) estava artrodesada em neu- tro ou em discreta flexão. Essa posição, que favorece a função por situar a pinça ou a garra anteriormente à face volar do antebraço, resulta em desvantagem mecâni- ca dos flexores, cuja máxima atividade se dá com o punho em cerca de 20 graus de extensão, posição para a qual o punho normal automaticamente migra durante a preensão de força(11,12) .
Isso posto, permitimo-nos concluir que a artrodese do punho, com fixação interna rígida, segundo os princípios da técnica AO, é uma cirurgia segura, que proporciona resultados reprodutiveis, não afetando consideravelmente a função do membro superior envolvido, embora reduza a força de preensão máxima e aumente consideravelmente os movimentos compensatórios do ombro e do cotovelo.
Barbieri, C.H., La Banca Jr. & Sakashita, A.F.: Artrodese do punho com fixação interna rígida. Rev Bras Ortop 22: 155, 1987.
Carazzato, J.G.:Teste de função motora da mão. Pesquisa em 200 pessoas normais. Dissertação de Mestrado, Área Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, 1978.
Heim, U. & Pfeiffer, K.M.:Small fragment set manual. Technique recommended by the ASIF group, 2nd edition, Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1982. p. 143.
Hunter, J.M., Schneider, L.H., Mackin, E.G. & Callahan, A.D.:Rehabilitation of the hand. Surgery and therapy, 3rd edition, St. Jones, Baltimore, Philadelphia, Toronto, C.V. Mosby, 1990.
Liebolt, F.L.: Surgical fusion of the wrist joint.Surg Gynecol Obstet 66: 1008, 1983.
Mannerfelt, L. & Malnsten, M.: Arthrodesis of the wrist inrheumatoid arthritis. A technique without external fixation. Scand J Plast Reconstr Surg 5: 124, 1971.
Mikkelsen, O.A.: Arthrodesis of the wrist joint in rheumatoid arthritis. Hand 12: 149, 1980.
Millender, L.H. & Nalebuff, E.A.: Arthrodesis of the rheumatoidwrist. An evaluation of sixty patients and a description of a different surgical technique. J Bone Joint Surg [Am] 55:1026, 1973.
Papaiannou, T, & Dickson, R.A.: Arthrodesis of the wrist in rheu-matoid disease. Hand 14: 12, 1982.
Post, B.S. & Lavine, L.S.: Electromyographic positioning for wristarthrodesis. Electromyography 7: 163, 1967.
Pryce, J.C.: The wrist position between neutral and ulnardeviations that facilitates the maximum power grip strength. J Biomech 13:505, 1980.
Ryan, G.M.: Wrist arthrodesis.J Hand Surg [Am] 11:356, 1986.
Trambly, C.A.:Occupational therapy for physical disjunction, 3rd edition, Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.
Vahvanen, V. & Tallroth, K.: Arthrodesis of the wrist by internalfixation in rheumatoid arthritis: a follow-up of forty-five consecutive cases. J Hand Surg 9:531, 1984.
Van Gemert, J.G.W.A.: Arthrodesis of the wrist; a clinical radio-graphic and ergonomic study of 66 cases. Acta Orthop Scand (Suppl) 210:1984.
