As fraturas femorais que se apresentam associadas a artroplastia do quadril são consideradas pouco freqüentes, mas representam uma séria complicação que pode comprometer em grau significante a duração da cirurgia, a função do quadril e do membro operado (5).
A freqüência relativa de fraturas femorais associadas a próteses de quadril tem aumentado, em razão do número das cirurgias realizadas e principalmente com o aumento das artroplastias do quadril não cimentadas(9).
A fratura femoral pode estar associada com a artroplastia do quadril no pré-operatório, durante o ato cirúrgico ou no pós-operatório.
As fraturas pré-operatórias do fêmur podem ocorrer na vigência de uma artrodese, anquilose do quadril ou uma artrose severa. Estas fraturas podem ser adequadamente tratadas com uma artroplastia primária usando uma haste longa que ultrapassa o local da fratura e com redução anatômica e osteossíntese (1).
As fraturas intra-operatórias podem ser devidas a uma ampla variedade de fatores, como a aplicação de forças torsionais extremas durante a luxação da cabeça, redução e/ou luxação das próteses de prova, fresagem excessiva nas artroplastias não cimentadas, manobras e procedimento de retirada de cimento no caso das cirurgias de revisão(5). A incidência de fraturas intra-operatórias em artroplastia total de quadril primária é menor que 1%, mas esta incidência aumenta para 3%-28% nos casos de artroplastia total de quadril não cimentada, artroplastias de revisão e de pacientes portadores de artrite reumatóide (6).
No tratamento das fraturas intra-operatórias, usamos prótese de haste longa, material para fixação interna e enxertos ósseos.
O objetivo deste trabalho e relatar as características de apresentação, o tratamento e o resultado funcional de pacientes que sofreram fraturas ipsilaterais do fêmur no pós-operatório de artroplastia do quadril e determinar um protocolo para o tratamento desta complicação.
CASUÍTICA E MÉTODOS
Classificação - As fraturas do fêmur foram agrupadas de acordo com a classificação de Johansson & col. (4), que determina três tipos de fratura (fig. 1):
- Tipo I: fratura localizada proximalmente a pon-ta da prótese, com a haste femoral permanecendo dentro do canal medular do fragmento distal, determinando alguma estabilidade a fratura.
- Tipo II: a linha da fratura inicia-se na região proximal da diáfise femoral e estende-se distalmente a ponta da prótese, com a haste deslocada da medular do fragmento distal.
- Tipo III: fratura completamente distal a pontada prótese.
Foram feitas revisões clínicas e radiográficas de 13 pacientes que apresentaram fratura ipsilateral do fêmur, posteriormente a uma artroplastia total ou parcial do quadril, e tratados na instituição entre 1984 e 1992.
Encontramos sete pacientes do sexo feminino e seis do masculino, com idades no momento da fratura entre 34 e 79 anos, sendo a idade média de 60 anos.
O diagnóstico inicial que gerou a artroplastia foi de coxartrose em sete pacientes, fratura de colo do fêmur em quatro, espondilite anquilosante em um e necrose avascular da cabeça femoral em um.
Dez pacientes foram submetidos a artroplastia total cimentada, um a artroplastia total não cimentada, um a hemiartroplastia tipo Thompson e um a artroplastia tipo bipolar.
O intervalo de tempo transcorrido entre a artroplastia e a fratura foi de dois a 168 meses, com média de 76 meses. Dois pacientes apresentaram a fratura precocemente (dois e três meses) e tinham defeitos na cortical não tratados adequadamente e causados no momento da cirurgia (falso trajeto e janela criada para retirada de síntese).
Dos 13 pacientes, quatro apresentaram sintomas clínicos e sinais radiográficos sugestivos de afrouxamento das próteses, previamente ao momento da fratura.
As causas das fraturas foram: trauma leve (queda da própria altura) em dez pacientes e trauma de alta energia (acidente de trânsito) em três pacientes.
Em seis pacientes, foram reconhecidos claros fatores de risco para a fratura: quatro apresentavam afrouxamento femoral com diminuição da qualidade óssea e dois tinham defeitos corticais localizados; todos estes pacientes sofreram fratura com trauma mínimo.
Cinco pacientes apresentaram fraturas tipo I; três, fraturas tipo 11; e cinco, fraturas tipo III.
No momento do diagnóstico da fratura, sete pacientes tinham sinais radiográficos que sugeriam instabilidade ou afrouxamento do componente femoral (quatro com fraturas tipo I, um com fraturas tipo II e dois com fraturas tipo III). Destes sete pacientes, seis foram submetidos a cirurgia de revisão simultaneamente com o tratamento da fratura e um paciente fez redução cirúrgica e fixação interna da fratura (tipo III) e a revisão foi feita posteriormente.
Dos cinco pacientes com fratura tipo I, quatro foram tratados cirurgicamente, sendo feita revisão (por afrouxamento) utilizando próteses não cimentadas com hastes longas, enxertos ósseos autólogos e/ou homólogos para reconstrução da anatomia normal e material de osteossíntese (placas, parafusos e material de cerclagem) (figs. 2 e 3). Um paciente foi tratado conservadoramente com repouso, tração e um período longo sem carga.
Dos três pacientes com fratura tipo II, dois foram tratados com redução cirúrgica e fixação interna com cerclagem, mais enxerto ósseo autólogo (figs. 4 e 5). O outro paciente foi submetido a revisão com prótese cimentada de haste longa, cerclagem e enxerto ósseo.
Os cinco pacientes com fratura tipo III foram tratados com redução cirúrgica e fixação com placa associada ou não com cerclagem (figs. 6 e 7). Um paciente com indução de revisão por afrouxamento realizou esta num segundo tempo. Outro paciente, inicialmente tratado em outra instituição, veio ao nosso hospital com pseudartrose e afrouxamento. Este paciente foi submetido a revisão com prótese cimentada convencional, redução cirúrgica, fixação rígida e enxertia óssea.
Todos os pacientes operados receberam um programa fisioterápico precoce e intensivo, com a finalidade de recuperar a deambulação e a mobilidade do quadril e joelho. Todos foram protegidos de carga no membro operado por período longo de tempo (média de quatro meses).
O tempo de seguimento após o tratamento da fratura foi no mínimo de sete meses e máximo de 140 meses, com média de 45 meses.
RESULTADOS
Os resultados funcionais finais foram avaliados usando o método descrito por D'Aubigné & Postel, que determina uma escala numérica de um a seis para cada um dos itens de dor, mobilidade e marcha.
Foram considerados resultados satisfatórios aqueles em que se obteve valor igual ou superior a 12 pontos no método de D'Aubigné & Postel; a fratura consolidou na presença de uma prótese estável e sem apresentar complicações graves.
Foram considerados resultados insatisfatórios quando se obteve valor inferior a 12 pontos no método de D'Aubigné & Postel; a fratura não consolidou, a prótese se encontrava frouxa ou instável, ou existiu alguma complicação grave.
De acordo com estes critérios, foram encontrados dez resultados satisfatórios (77%) (incluído o paciente tratado conservadoramente, que embora cumprindo os requisitos apresentava consolidação com discreta deformidade em varo) e três resultados insatisfatórios (23%).
Os resultados insatisfatórios (três) foram determinados por pseudartrose (dois casos) e afrouxamento da prótese (um caso).
Todos os pacientes com fraturas tipo I e II tiveram resultados satisfatórios. Um paciente com fratura tipo II, seis anos após o tratamento, apresentou fratura da prótese femoral e afrouxamento e foi submetido a revisão com prótese não convencional.
Das cinco fraturas tipo III, três foram considerados resultados insatisfatórios: um paciente tinha afrouxamento no momento do diagnóstico da fratura e optou-se por tratá-la inicialmente. Posteriormente, foi feita revisão da artroplastia, com boa evolução. Um outro paciente evoluiu com pseudartrose (não foi usado enxerto ósseo na primeira cirurgia) e foi feita nova osteossíntese rígida e enxertia óssea, evoluindo para a consolidação. O outro paciente com fratura tipo III foi inicialmente tratado em outro hospital, onde foi utilizada prótese de haste longa cimentada, sem osteossíntese, que evoluiu para pseudartrose. Em nossa instituição, foi reoperado, tendo sido encontrado cimento ósseo ao nível do foco da fratura. Realizamos osteossíntese com placa e parafusos mais enxertia óssea e trocamos a prótese longa por uma prótese de tamanho standard cimentada, evoluindo a pseudartrose para a consolidação.
Não tivemos complicações sistêmicas graves, nem infecções.
DISCUSSÃO
As fraturas pós-operatórias ipsilaterais do fêmur associadas à artroplastia do quadril são uma complicação afortunadamente pouco freqüente, sendo relatadas incidências menores que 1% após artroplastias primárias ou até 4,2% após artroplastias de revisão (2). Sua apresentação pode ocorrer tanto poucos dias após a cirurgia como de forma tardia(7). Quando aparecem precocemente, geralmente estão relacionadas com a existência de pequenas fraturas não reconhecidas no ato operatório e que se fazem evidentes quando o membro é submetido a mínimo stress mecânico. Nos outros casos, associam-se com áreas de cortical enfraquecidas, secundárias a retirada de material de síntese, retirada de cimento ou falsos trajetos, que quando não reconhecidas ou não tratadas adequadamente evoluem para fratura(10). A presença de afrouxamento asséptico e ainda infecção de baixo grau são outros fatores que predispõem à fratura. Em menor número de casos, as fraturas são devidas a um trauma de alta energia(3).
Os efeitos que a fratura têm em relação à duração da prótese e à função do quadril operado não estão bem determinados, em razão da existência de poucos trabalhos com número significativo de casos, mas sem dúvida são em extremo prejudiciais. Johansson & col. (4) relatam uma alta freqüência de comprometimento na função do quadril, apresentando 60% de resultados insatisfatórios, com 40% de casos de afrouxamento e 8% de infecção grave.
Igualmente, não existe uma linha de conduta única para o tratamento desta complicação e têm sido preconizados tanto o tratamento cirúrgico como o conservador. A maioria dos trabalhos conclui que a eleição do tratamento está determinada pelo tipo de fratura(2) e o estado da estabilidade da prótese(3).
Muito mais importante que o tratamento da fratura estabelecida é a sua prevenção; para isso, é necessário identificar os fatores de risco e agir adequadamente para seu controle. As hastes femorais devem sempre ultrapassar os defeitos corticais presentes e estes devem ser enxertados, assim como o paciente deverá permanecer um maior período de tempo sem carga(4), usando suportes externos temporários (muleta ou órteses) (5).
Os objetivos do tratamento destas fraturas devem incluir a obtenção de só1ida consolidação em posição anatômica, com uma prótese estável, um quadril funcional e indolor e uma boa mobilidade do quadril e joelho (8).
Nas fraturas tipo I, a presença da haste confere alguma estabilidade, sendo suscetíveis de tratamento conservador, mediante tração. Deve-se ter grande cuidado na obtenção de redução anatômica inicial, já que a maioria destes pacientes vai evoluir com afrouxamento e a presença de desvios dificultará de forma importante a cirurgia de revisão. Cooke & col. (3) reportam cinco pacientes com fratura tipo I tratados conservadoramente, obtendo consolidação em todos, mas também com afrouxamento em todos os casos. Johansson & col (4) relatam afrouxamento em sete de nove pacientes com fraturas tipos I e II tratados conservadoramente.
Além da dificuldade de obter e manter uma redução adequada por métodos não cirúrgicos, das dificuldades que criam uma consolidação viciosa e da alta freqüência de afrouxamento, existem os problemas associados à per-da de mobilidade do quadril e joelho e as graves complicações sistêmicas causadas pela prolongada permanência no leito(1). Por estes motivos, acreditamos, como Berman & col. (1), Wang & Miller(10) e outros, que a melhor opção é o tratamento cirúrgico. Nos casos em que existe afrouxamento, deve ser feita revisão usando uma haste que ultrapasse o defeito, preferencialmente do tipo não cimentada, além da redução anatômica e fixação interna rígida da fratura mais enxerto ósseo.
Nos casos em que é usada uma prótese de haste longa sem fixação suplementar da fratura, a incidência de afrouxamento é maior que 40%(1).
Nos casos em que a prótese é considerada estável, é feita a redução anatômica com fixação interna rígida e enxertia óssea.
As fraturas tipo II são intrinsecamente instáveis e, quando tratadas conservadoramente, evoluíram para pseudartrose, consolidação viciosa e afrouxamento(1,3). Devem, por isso, ser tratadas cirurgicamente com redução anatômica, fixação interna rígida e enxertia óssea, sendo feita revisão da prótese ou não,dependendo da estabilidade dos componentes(4).
As fraturas tipo III, por sua localização, não interfe-re com a estabilidade da prótese e devem ser tratadas cirurgicamente, para poder permitir rápida mobilização do paciente. Especial cuidado se deve ter para não deixar áreas de concentração de stress na interface prótese-placa(4). Dificuldades técnicas podem ser encontradas para a colocação dos parafusos proximais; estes devem ser colocados anterior ou posteriormente à prótese ou podem ser utilizadas bandas circulares, como nas placas descritas por Ogden ou Dahl Miles (10). Neste tipo de material, a fixação proximal é feita com o uso de bandas circulares ajustáveis e a fixação distal e feita com parafusos convencionais (8). Sempre deve-se obter uma redução anatômica e fixação o mais estável possível, além de enxertia óssea.
Nos casos em que é indicada a revisão da artroplastia, deve-se optar por usar prótese não cimentada, obtendo um bom contato osso-prótese, para evitar os efeitos adversos do uso do cimento em relação a uma maior perda óssea e uma possível interferência na consolidação da fratura(2).
Em todos os pacientes, deve-se postergar a carga sobre o membro operado até o momento em que a consolidação já exista; mais ainda, nos casos em que se duvide da rigidez da fixação, quando o uso de um suporte externo temporário (órtese ou muletas) é recomendável(5).
CONCLUSÃO
- As fraturas femorais no pós-operatório de artro-plastia do quadril, embora pouco freqüentes, representam séria complicação de difícil tratamento.
- O aspecto mais importante é a prevenção destacomplicação, controlando e tratando adequadamente os fatores de risco.
- O tratamento cirúrgico é a melhor opção para o manuseio destas fraturas, fornecendo estabilidade que permite mobilização precoce e bons resultados por lon-go prazo.
- A escolha do tratamento cirúrgico está determi-nada pelo tipo de fratura e pelas condições de estabilidade da prótese no momento do diagnóstico.
Bethea III, J.S. & col.: Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty. Clin Orthop 170: 95-106, 1982.
Cooke, P.H. & Newman, J.H.: Fractures of the femur in relation to cemented hip prostheses. J Bone Joint Surg [Br] 70: 386-389, 1988.
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Wang, G.J. & Miller, T.O.: Femoral fracture following hip arthroplast. J Bone Joint Surg [Am] 67: 956-957, 1985.
