As cirurgias na articulação do quadril, mais particularmente as artroplastias, são realizadas mediante vias cirúrgicas de abordagem que, embora consagradas pelo uso, podem apresentar consideráveis dificuldades de execução, dependendo da patologia de base e do biotipo do paciente. Além disso, podem trazer complicações na reconstituição dos planos anatômicos, após o término da etapa cirúrgica principal.
Após o advento de vários tipos de próteses de quadril, ficou renovado o interesse nos acessos cirúrgicos para esta articulação. De maneira geral, essas abordagens visam a preservar o mecanismo anatômico da função abdutora, eliminando a necessidade de realizar sistematicamente a osteotomia do trocanter maior, sem prejuízo de uma boa exposição da extremidade proximal do fêmur e da própria cavidade acetabular.
Em 1982, Harding(6) descreveu um acesso lateral à articulação do quadril, ao qual chamou "direto", obtendo facilidade na orientação do implante, seja acetabular ou femoral, na inserção do cimento e na correção de discrepâncias no comprimento dos membros, quando da realização de artroplastia. Observou que o músculo glúteo médio apresenta em sua inserção trocantérica uma porção tendinosa posterior bem individualizada. De forma diferente aquela do acesso de McFarland/ Osborne (8), o paciente era colocado em decúbito supino, o que propiciava, na opinião do autor, melhores condições para a implantação protética. Ao invés de descolar toda a inserção do músculo glúteo médio e origem do vasto lateral do trocanter maior, a porção tendinosa posterior do glúteo médio era mantida intacta, fazendo-se o descolamento tão somente de sua porção anterior, sem interromper a continuidade com o músculo vasto lateral, que era fendido em linha com o glúteo médio e afastado anteriormente. Este acesso já foi usado por outros autores, tendo-se comprovado a capacidade de preservação da função abdutora(2).
Objetivando explorar a potencialidade de acessos cirúrgicos já padronizados, decidimos desenvolver este trabalho, centralizando a atenção de análise e a avaliação do ponto de vista anatômico de tática cirúrgica do chamado acesso lateral direto de Hardinge à articulação do quadril, sendo proposta uma modificação do mesmo.
MATERIAL E MÉTODO
Foram realizadas dissecações de cadáveres de necrópsia, na Sala de Necrópsias do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
Foram utilizados 11 cadáveres, cuja faixa etária variou entre 38 e 89 anos, sendo seis do sexo masculino e cinco do feminino, com seis acessos ao quadril direito e cinco ao quadril esquerdo. As dissecações foram realizadas, em média, oito horas após o óbito, usando-se material rotineiro, sem instrumental especial algum.
Durante a realização das dissecações, além do acesso cirúrgico em si, procurou-se explorar os planos anatômicos circunvizinhos, com a finalidade de se identificarem estruturas vasculonervosas adjacentes que pudessem tornar-se potencialmente vulneráveis ou lesadas com o procedimento.
Acesso lateral, modificado de Hardinge
Cadáver colocado em decúbito lateral, com o lado a ser operado para cima. Incisão cutânea curvilínea de convexidade anterior na porção proximal, iniciada a 10cm da crista ilíaca, 5cm anteriormente a espinha ilíaca póstero-superior(5). Na altura do trocanter maior e acompanhando a diáfise do fêmur, a incisão foi retilínea. O comprimento aproximado foi de 20cm (fig. 1). A fáscia lata foi incisada no mesmo sentido da pele e afastada, abordando-se o espaço entre as margens posterior do tensor da fáscia lata e anterior do glúteo máximo. Seguiu-se visualização do músculo glúteo médio, identificando-se as bordas anterior, posterior e sua inserção tendínea no trocanter maior. Feita divulsão romba da porção distal deste músculo em linha de projeção da diáfise do fêmur, evitando-se prolongamento proximal excessivo para preservar de lesão o nervo glúteo superior. lndividualização do do segmento tendíneo posterior do glúteo médio, mantendo-se íntegra sua inserção trocantérica. Continuação da divulsão em direção ao trocanter maior e posteriorizando-a em direção a linha áspera, junto da margem posterior da origem do vasto lateral. Desinserção da porção carnosa anterior do glúteo médio do trocanter maior, juntamente com o descolamento da origem do vasto lateral, de modo a criar uma cinta musculotendínea única que foi rebatida anteriormente (fig. 2). Secção do músculo glúteo mínimo, junto de sua inserção, sendo visualizada a cápsula articular e procedendo-se à artrotomia (fig. 3). A articulação coxofemoral não foi luxada.
RESULTADO
Em todas as dissecações, foi possível rebater em bloco a metade anterior do glúteo médio juntamente com os 4/5 anteriores da origem do vasto lateral, criando uma cinta que não se enfraqueceu ou se danificou à mobilização ou afastamento. Esse conjunto funcionou como uma unidade, sendo possível mobilizá-lo o suficiente para exposição adequada do quadril.
Quando da divisão romba das fibras do glúteo médio, se a divulsão estendia-se além de 5cm da extremidade do trocanter maior, os ramos do nervo glúteo superior, que inervam fibras do tensor da fáscia lata, glúteo médio e mínimo e cruzam o plano de secção, poderiam ser lesados.
Durante o acesso, afastando-se os músculos tensor da fáscia lata e sartório anteriormente e o músculo vasto lateral posteriormente, pôde-se visualizar o nervo para este último, que cruzava o espaço criado, ficando exposto e vulnerável.
DISCUSSÃO
No desenvolvimento dos acessos cirúrgicos, a abordagem pode ser feita por meio de dois métodos. O primeiro deles tenta evitar a exposição de estruturas vitais, procurando distanciar-se delas durante a incisão e divulsão dos tecidos. É recomendável quando propicia exposição adequada da patologia ou regiões sobre as quais se pretende atuar, diminuindo-se ao máximo a possibilidade de traumatizar estruturas importantes, não diretamente envolvidas no procedimento cirúrgico. No segundo método, as incisões são planejadas para oferecer acesso mais direto à região alvo, independentemente da proximidade de estruturas vitais. Em tais casos, o conhecimento anatômico é de extrema importância. A observância correta destes princípios visa a evitar lesões vasculonervosas, além do comprometimento irreparável da anatomia regional e de eventuais seqüelas.
A localização profunda da articulação do quadril e sua proximidade com estruturas importantes são fatores que podem acrescentar alguma dificuldade ao acesso cirúrgico daquela articulação. Isso é bem ilustrado pelo grande número de vias que, de tempo em tempo, tem sido descrito por diferentes autores. Fica evidente, com isso, a inexistência de uma via padrão para cada tipo de acesso.
O acesso ântero-lateral utilizado por Watson-Jones(17), já consagrado pelo uso em abordagens ao colo do fêmur, utiliza o espaço entre o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata para alcançar a articulação do quadril. Não oferece visão articular a contento, a menos que se promova descolamento trocanteriano mais extenso das fibras anteriores do glúteo médio, ou se rebata anteriormente de maneira mais vigorosa o músculo tensor da fáscia lata. Isso leva a um maior risco de causar lesão do ramo inferior do nervo glúteo superior, que, após percorrer o espaço entre os músculos glúteos médio e mínimo, penetra pela borda posterior do tensor da fáscia lata, responsabilizando-se por sua inervação.
Na reconstrução de um mecanismo abdutor efetivo, deve-se preservar o suprimento vasculonervoso do tensor da fáscia lata. Embora não se trate de um músculo volumoso, está favoravelmente situado no que diz respeito ao seu momento de força sobre a articulação do quadril. Provavelmente funciona sinergicamente com as fibras anteriores do glúteo máximo, inserindo-se na borda anterior do trato iliotibial, da mesma forma que fibras do glúteo máximo o fazem na borda posterior. Os dois músculos assim situados equilibram-se mutuamente, parecendo haver uma resultante de forças na direção da abdução pura. Se o músculo tensor da fáscia lata for paralisado por desnervação, a linha de ação das fibras anteriores do glúteo máximo pode deslocar-se para a projeção posterior do trocanter maior, o que a colocaria em desvantagem mecânica como força abdutora (3).
O acesso de Smith-Petersen (15), sem dúvida alguma, oferece ampla exposição da articulação do quadril. Envolve a dissecação entre dois territórios nervosos adjacentes, a saber, o do nervo femoral e o do nervo glúteo superior. Desde que se respeite os planos de clivagem, con-segue-se manter a integridade anatômica da região. O nervo cutâneo lateral da coxa, responsável por hipoestesia incômoda ao paciente quando lesado, se identificado antes de incisar a fáscia entre o m. sartório e o m. tensor da fáscia lata, apesar de situar-se desfavoravelmente no campo cirúrgico, pode ser preservado. Além do tempo operatório mais longo, motivado pelo extenso descolamento de partes moles, algumas vezes ocorrem sangramentos desagradáveis. O questionamento maior a se fazer seria o da real necessidade de se aplicar esse acesso, uma vez que, para a maioria dos procedimentos envolvendo a articulação do quadril, podem ser utilizadas opções de abordagem menos agressivas aos tecidos.
Cabe chamar a atenção para um detalhe importante quando da utilização do acesso de Smith-Petersen (15). A irrigação da musculatura abdutora provém basicamente da artéria glútea superior, que penetra na massa muscular por sua borda posterior. Irrigação acessória é fornecida pelo ramo ascendente da artéria circunflexa lateral da coxa, que penetra pela borda anterior do m. tensor da fáscia lata(12). Essa artéria muscular, situada transversalmente ao plano de clivagem a ser abordado, é normalmente seccionada durante esse acesso. Caso ocorra a infelicidade de já haver, pré-operatoriamente, obstrução do fluxo sanguíneo da artéria glútea superior que passe despercebida, pode-se ter como resultado a necrose isquêmica pós-cirúrgica da massa muscular abdutora.
A osteotomia do trocanter maior sugerida por Charnley (3) amplia de maneira acentuada a visão obtida pelo acesso ântero-lateral, acarretando, entretanto, prolongamento do tempo cirúrgico, além do potencial de interferência com a função do mecanismo abdutor, no pós-operatório(1,4,7,9,11,13,14,16).
Ao que parece, aproveitando o princípio de McFarland & Osborne(8), Hardinge(6) foi feliz em perceber a possibilidade de se conseguir um acesso lateral direto à articulação do quadril, mantendo-se, ao mesmo tempo, intacta uma parte significativa das fibras do m. glúteo médio inseridas no trocanter maior. A porção tendinosa posterior desse músculo descrita por ele pôde ser identificada com relativa facilidade nas dissecações deste trabalho, conseguindo-se definir uma clivagem natural entre essas fibras e a porção "carnosa" do músculo. Na divulsão deste plano, muito cuidado deve ser tomado em não se prolongar excessivamente a divisão do m. glúteo médio no sentido proximal, em geral não mais do que 3 a 4cm proximalmente ao trocanter maior. Há risco de lesão do ramo inferior do nervo glúteo superior, causando paralisia de parte das fibras do m. glúteo médio situadas anteriormente ao plano abordado, além do próprio m. tensor da fáscia lata, como já mencionado anteriormente. Esse risco pode ser comparado ao da lesão do nervo axilar quando da divulsão do músculo deltóide, durante acesso lateral à articulação escápuloumeral.
Em sua descrição, Hardinge(6) sugeriu que se fizesse o descolamento subperiosteal da "porção carnosa" do m. glúteo médio, na inserção trocantérica, e em continuidade com a origem da "porção anterior" do m. vasto lateral. A nosso ver, este é um ponto merecedor de crítica, uma vez que preserva uma conexão muito enfraquecida, tênue, entre a cinta muscular rebatida anterior-mente e o fêmur, colocando em risco a integridade da primeira.
Levando-se em consideração que a inervação do m. vasto lateral, proveniente do nervo femoral, penetra pela borda anterior do segmento proximal do músculo, procuramos desinserir este músculo de posterior para anterior, desde a região mais próxima da linha áspera do fê mur, conseguindo preservar uma conexão mais resistente do sistema abdutor e, ao mesmo tempo, mantendo intacta a inervação de toda a massa muscular do vasto lateral sem, com isso, dificultar a exposição do acetábulo ou do fêmur proximal. Agindo dessa forma, não houve necessidade de osteotomizar um "retalho ósseo" do trocanter maior, tática utilizada por alguns cirurgiões com a finalidade de fortalecer a conexão em causa, tendo si-do suficiente a desperiostização cuidadosa do trocanter maior.
Para se poder recomendar determinada técnica, é necessário fazer transposição dos resultados obtidos na sala de dissecação para o ambiente cirúrgico hospitalar. A conveniência de um acesso não é julgada somente pela abordagem anatômica que ele propicia. Quando se opera no vivo, outros elementos devem entrar em consideração, como o procedimento a ser realizado na profundidade, o tipo de patologia de base que pode mudar a anatomia regional ou limitar movimentos, o sangramento que não ocorre no cadáver e até o biotipo do paciente. Final-mente, o acesso deve ser julgado, também, pelo resultado a longo prazo, em que se considera o aspecto estético da cicatriz, a cicatrização dos tecidos mais profundos e uma eventual interferência no resultado específico do próprio procedimento principal. Todos esses fatores limitam, de certa forma, as conclusões obtidas a partir de dissecações em cadáver.
2. Baker, A.S. & Bitounis, V.C.: Abductor function after total hip replacement. An electromyographic and clinical review. J Bone Joint Surg [Br]71: 47-50, 1989.
3. Charnley, J.: Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop 72: 7-21, 1970.
4. Fulkerson, J.P., Crelin, E.S. & Keggi, K.J.: Anatomy and osteo- tomy of the greater trochanter. Arch Surg 114: 19-21, 1979.
5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183-186, 1950.
6. Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip. A suggested improvement on Kocher's method. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17-19, 1982.
7. Harris, W.H.: A new approach to total hip replacement without osteotomy of the greater trochanter. Clin Orthop 106: 19-26, 1975.
8. McFarland, B. & Osborne, G.: Approach to the hip. A suggested improvement on Kocher's method. J Bone Joint Surg [Br] 36: 364-367, 1954.
9. Müller, M.E.: Total hip prosthesis. Clin Orthop 772: 46-68, 1970.
10. Nutton, R.W. & Checketts, R.G.: The effects of trochanteric osteotomy on abductor power. J Bone Joint Surg [Br] 66: 180-183, 1984.
11. Parker, H.G., Wiesman, H.G., Ewald, F.C., Thomas, W.H. & Sledge, C.G.: Comparison of preoperative, intraoperative and early postoperative total hip replacements with and without trochan- teric osteotomy. Clin Orthop 121: 44-49, 1976.
12. Reinert, C.M., Bosse, M.K., Poka, A., Chacherer, T., Brumback, R.J. & Burgess, A.R.: A modified extensile exposure for the treatment of complex or malunited acetabular fractures. J Bone Joint Surg [Am] 70: 329-336, 1988.
13. Robinson, R.P., Robinson Jr., H.J. & Salvati, E.A.: Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement. Clin Orthop 147: 143-147, 1980.
14. Schutzer, S.F. & Harris, W.H.: Trochanteric osteotomy for revision total hip arthrosplasty: 97% union rate using a com- prehensive approach. Clin Orthop 227: 172-183, 1988.
15. Smith-Petersen, M.N.: Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 31: 40-46, 1949.
16. Thompson, R.C. & Culver, J.E.: The role of trochanteric osteotomy "in total hip replacement. Clin Orthop 106: 102-106, 1975.
17. Watson-Jones, R.: Fractures of the neck of the femur. Br J Surg 23: 787-808, 1935/1936.
