As artroplastias do quadril e do joelho constituem hoje em dia procedimentos rotineiros, com técnicas bem estabelecidas e resultados cada vez mais estáveis. Entretanto, a ocorrência de uma complicação infecciosa anula todos estes benefícios e impõe soluções difíceis e quase sempre frustrantes.
As primeiras estatísticas surgidas nos anos 60 relatavam índices intoleráveis de infecção, que chegavam a 11% em alguns centros. Esta situação preocupante certamente foi o estímulo que levou os autores a buscar o conhecimento das diversas causas dos processos infecciosos e assim procurar medidas profiláticas que pudessem reverter este quadro.
De fato, a partir dos conceitos estabelecidos por Charnley & Eftekhar(6) e dos métodos de assepsia e de anti-sepsis por eles propostos, foi possível observar uma queda acentuada dos índices de infecção para menos de 1%.
A antibioticoterapia profilática mostrou-se igualmente capaz de contribuir para a redução da incidência das infecções, com resultados comparáveis aos dos métodos que empregam equipamentos sofisticados e caros (7,26).
Em 1970, Buchholz & Engelbrecht propuseram a incorporação de um antibiótico ao cimento ortopédico como tratamento preventivo das infecções operatórias (2).
Seus estudos revelaram que o antibiótico é liberado de maneira contínua, atingindo imediatamente uma concentração bactericida nos tecidos vizinhos à região do implante.
Os testes experimentais de inoculação de microorganismos patogênicos em ossos de animais mostraram que o uso concomitance do cimento acrílico associado a um antibiótico foi capaz de impedir o desenvolvimento do quadro infeccioso(9,24) .
Em 1979, Buchholz & col. apresentaram os primeiros resultados de reoperações de artroplastias infectadas de quadril, com substituição da prótese num único tempo operatório, empregando cimento com antibiótico e sem utilização de antibiótico sistêmico, obtendo a cura em 71% dos casos após uma única cirurgia(3). A retomada cirúrgica de alguns casos de insucesso aumentou a percentagem de cura para 86%. Esses resultados mostraram-se estáveis num acompanhamento mais longo (4).
O cimento associado a antibióticos foi também preconizado como preventivo das infecções operatórias nas artroplastias primárias, mostrando, num estudo comparativo com o tratamento de antibiótico profilático, ser mais efetivo na redução dos índices de infecções em artroplastias primárias (14).
Nas ocorrências de infecções em artroplastias, mais de 50% são provocadas por organismos à gram-positivo (33). Estes microorganismos, particularmente o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis, mostram, cada vez mais, resistência aos antibióticos e um aspecto particular é a resistência destes germes à gentamicina, que é o antibiótico mais comumente empregado na associação com o cimento acrílico(16).
Esse fato impõe a pesquisa de nova associação de antibiótico com cimento, visando superar essa resistência, para ser empregada na prevenção e no tratamento dos processos sépticos das artroplastias. A vancomicina parece ser o antibiótico capaz de corresponder a esse objetivo, tendo em conta a sua atividade, sobretudo contra os germes à gram-positivo.
Dessa maneira, propusemo-nos a estudar o comportamento da mistura do cimento acrílico com a vancomicina in vitro, com o objetivo de: avaliar o comportamento mecânico da mistura do cimento com vancomicina, tendo em vista sua resistência à compressão; testar a capacidade do cimento em liberar a vancomicina em doses eficazes e, dessa maneira, permitir sua ação antimicrobiana.
MATERIAL E MÉTODOS
O cimento e o antibiótico - Para a realização dos ensaios de comportamento mecânico e de difusão do antibiótico em meio líquido a partir do cimento acrílico associado à vancomicina, empregamos para a confecção dos corpos de prova o polimetilmetacrilato da marca Cerafix fabricado pela empresa Ceraver Osteal, sediada na França, dito de baixa viscosidade.
Cada dose do cimento apresenta um componente sólido, sob a forma de pó, pesando 42,2g, e um componente líquido com 20ml de volume, que pesa em média 18,7g.
Ao componente sólido do cimento adicionamos a vancomicina, igualmente em pó (destinada às preparações injetáveis), fornecida pelo Laboratório Lilly France S.A. sob o nome de Vancocine ? . Para obter uma boa homogeneização, os pós foram misturados mecanicamente em um aparelho comumente utilizado na indústria farmacêutica. A quantidade de antibiótico adicionado foi de 3g por dose de cimento para todos os ensaios, exceto para um grupo de amostras em que ela foi reduzida para 2g.
Métodos para os ensaios de comportamento mecânico - Estudamos o comportamento da mistura do cimento com a vancomicina, em diferentes preparações, submetendo as amostras a ensaios de compressão. Estes testes foram realizados de acordo com as normas francesas (Association Française de Normalisation AFNOR NF-S 90430), americanas (American National Standard ASTM F45176) e internacionais (International Standard ISO/ 5833).
Para preparar os bastonetes cilíndricos, recomendados pelas normas, uma dose do polímero contendo a vancomicina foi colocada num recipiente e 20ml de monômero foram adicionados sobre o pó, segundo as recomendações do fabricante. Esta mistura, no início da fase de endurecimento, foi colocada numa fôrma em aço inoxidável apresentando cavidades de 12mm de altura e 6mm de diâmetro. Cerca de 12 minutos depois da mistura, o endurecimento completou-se e uma hora mais tarde os bastonetes foram retirados dos moldes com auxílio de uma haste, tendo suas extremidades regularizadas.
Nessas condições, fabricamos cinco séries de bastonetes, introduzindo algumas variáveis: a concentração de vancomicina, a granulometria do antibiótico, a presença de opacificante e a esterilização por irradiação (tabela 1).
Num primeiro grupo que serviu como controle, pre-paramos dez bastonetes de cimento na proporção de 3g de antibiótico para cada dose, adicionamos 2g de dióxido de zircônio como opacificante e esta mistura não foi submetida a esterilização. Um segundo grupo de dez bastonetes foi preparado da mesma maneira que o controle, apenas reduzindo a quantidade de antibiótico para 2g.
Outro conjunto de dez bastonetes foi preparado nas mesmas proporções do grupo controle, porém utilizando o pó de vancomicina da forma como era fornecida pelo fabricate, isto é, em espessos grãos que não foram moídos. Um quarto grupo de nove bastonetes foi preparado sem a adição da substância opacificante e finalmente mais nove amostras foram preparadas utilizando-se o cimento, que foi esterilizado com raios gama (dose mínima de 25KGy).
Para os testes de resistência mecânica, utilizamos um aparelho Schenck- Trebel, que exerce uma carga progressiva de compressão na direção do eixo longitudinal do bastonete, com avanço do pistão de 25mm/min, até que ocorra sua ruptura, momento em que o valor da car-ga é registrado. A resistência dos bastonetes à compressão é o quociente da força de ruptura pela superfície da secção dos bastonetes, expresso em megapascais (MPa). Os resultados observados em cada um dos grupos foram comparados com o grupo controle, empregando o teste t de Student, com intervalo de confiança a 95%.
Métodos para os ensaios de extração da vancomicina - Para estudarmos a capacidade de difusão da vancomicina em meio líquido a partir do polimetilmetacrilato, fabricamos 12 bastonetes com as mesmas dimensões dos utilizados para os ensaios mecânicos, compostos do cimento esterilizado por raios gama acrescido de 3g de vancomicina. Nestas condições, cada bastonete continha cerca de 17,8mg do antibiótico, o que representou aproximadamente 4,5% do seu peso total. A vancomicina foi liberada através do mergulho dos bastonetes em um meio líquido, o tampão fosfato - PBS, com pH 7,3, temperatura de 37°C e na proporção de 15ml para cada intervalo de tempo. Utilizamos um sistema que produzia agitação dos bastonetes durante uma parte da experimentação, permitindo a renovação do líquido em contato com eles, tentando repetir a situação que ocorre in vivo com fluxo sanguíneo. Um mecanismo automático permitia a mudança para um líquido novo, segundo um programa estabelecido. Estes ensaios foram realizados no Laboratório de Bacteriologia do Hôpital Sud da Universidade de Rennes, França.
Os líquidos de elução foram trocados em intervalos de tempo predeterminados: 1º dia: a cada quatro horas; 2º dia: a cada oito horas; 3º dia: com 24 horas. Em seguida, as mudanças de banho foram feitas sucessivamente após quatro dias, sete dias, duas semanas e quatro semanas.
Para dosar a concentração de vancomicina presente em cada amostra, utilizamos o método imunoenzimático tipo EMIT® adaptado a um sistema automatizado. O cálculo da quantidade de vancomicina extraída, em cada intervalo de tempo, foi conhecido pela multiplicação da concentração expressa em µg por ml pelo volume de PBS presente. Considerando a quantidade de vancomicina presente no início em cada bastonete, pudemos calcular a percentagem do antibiótico extraído em cada amostra do líquido de elução.
Os resultados referem-se também à quantidade de vancomicina acumulada, somando-se os valores observados após estes períodos: 4-8-2-16-20-24-32-40-48-72 horas - 1-2-4-8 semanas.
RESULTADOS
Resultados dos ensaios mecânicos - Na tabela 2, podemos observar a média dos resultados dos ensaios de resistência à compressão dos bastonetes pertencentes a cada um dos grupos. O gráfico 1 representa esses resultados, comparando-os com o valor preconizado pelas normas internacionais, que é de 70MPa. As análises estatísticas comparativas de cada um dos grupos com o grupo controle mostraram que as diferenças observadas não foram significativas e que portanto as variáveis introduzidas não alteraram as características de resistência mecânica do cimento.
Resultados dos ensaios de extração da vancomicina - Foi-nos possível observar, pelo conjunto de nossos resultados, que o fenômeno de liberação da vancomicina desenvolveu-se em duas fases: uma primeira fase de elução rápida e uma segunda, em que esta liberação foi mais lenta.
Após oito semanas, o ensaio de extração da vancomicina mostrou que, da quantidade inicial média de 17,9mg do antibiótico presente em cada amostra, o valor médio de liberação foi de 745,7µg, o que significa 4,2% da vancomicina presente inicialmente em cada bastonete (tabela 3 e gráfico 2).
Considerando-se a quantidade total de vancomicina liberada durante toda a duração do experimento (gráfico 3), pudemos notar que cerca de um terço (30,9%) foi extraído durante as quatro primeiras horas. Ao fim de 24 horas, encontramos mais da metade (55%) e, após três dias, mais de dois terços do antibiótico tinham sido eliminados (69,0%).
DISCUSSÃO
No início de nossa pesquisa sobre a associação do polimetilmetacrilato com a vancomicina, algumas questões se colocavam:
Sendo o cimento acrílico destinado primordialmente a desempenhar um papel de suporte mecânico dos elementos protéticos, poderia a adição da vancomicina provocar o enfraquecimento de suas propriedades mecânicas?
Uma vez dispersa no seio do cimento polimerizado, seria capaz a molécula de vancomicina de ser extraída e difundida num meio circundante, em quantidades adequadas para a sua ação bacteriológica?
Sendo a molécula de vancomicina bastante sensí-vel às elevações de temperatura e considerando o intenso calor gerado no momento da polimerização do metacrilato, a quantidade de antibiótico remanescente em sua forma ativa seria suficiente para viabilizar seu emprego clínico?
Propriedades mecânicas do cimento com vancomicina - Os testes de resistência à compressão realizados com os corpos de prova pertencentes ao grupo que consideramos como controle mostraram que o cimento adicionado de vancomicina apresentou valores da ordem de 95MPa, em média, 35% acima dos 70MPa propostos pelas normas internacionais.
Alguns autores constataram diminuição acentuada da resistência mecânica do cimento quando adicionado de antibióticos(8,31). Entretanto, essa diminuição pode es-tar relacionada à presença de fissuras ou do sangue misturado à massa do cimento (27).
Também as características do cimento empregado na associação têm influência nas suas propriedades mecânicas. Por exemplo, os cimentos de baixa viscosidade apresentam características mecânicas superiores aos de viscosidade padrão, mesmo aqueles sem antibióticos (17).
Outro aspecto que altera as propriedades mecânicas da composição é o estado físico com que se apresenta o antibiótico utilizado na mistura. Assim, a adição do antibiótico sob a forma líquida provoca diminuição acentuada das características mecânicas do cimento(10,18). Este fato desaconselha o procedimento de, no momento da cirurgia, adicionar ao cimento o antibiótico sob forma líquida.
A diminuição da resistência mecânica do cimento quando associado à cefalotina, assinalada por Morita & Aritomi (23), está relacionada ao estado cristalino do pó, em forma de agulhas, que originam zonas de tensões localizadas. Por isso, quisemos verificar a possibilidade de que o tamanho do grão de vancomicina pudesse provocar algum efeito enfraquecedor sobre o cimento. Nossos resultados mostraram que tal fenômeno não ocorreu.
Pelos resultados observados em nossa pesquisa, a variação nas quantidades de vancomicina não alterou a resistência do cimento à compressão e isso se deve ao fa-to de que trabalhamos com valores adequados. Lautenschlager & col. (19) demonstraram que, a partir de 4,5g. por dose de cimento, a resistência à compressão fica abaixo de 70MPa, que é o nível mínimo recomendado pelas normas internacionais; com 10g por dose, esse valor chega a 51,3MPa.
A inclusão de dióxido de zircônio como substância radiopaca na composição do cimento não teve efeito sobre seu comportamento mecânico em nossos testes, contrariamente à constatação de Wijn & col. (31), que encontraram 50% de diminuição da resistência.
Tampouco a irradiação esterilizante da mistura do cimento com a vancomicina provocou efeitos negativos sobre as propriedades mecânicas do cimento, concordando com os achados de Wright &col. (32), que utilizaram a mesma intensidade de 25KGy.
Enfim, respeitadas algumas condições, como adição do antibiótico em sua forma sólida e limite de quantidade de 7% em peso do medicamento por dose de cimento, a associação com antibiótico não implica em diminuição da resistência do cimento à compressão.
Extração da vancomicina - Em nossas condições experimentais, observamos a liberação de 745,7mg de vancomicina, durante as oito semanas que durou a experimentação. Essa eliminação apresentou aspecto bifásico: existiu uma fase rápida nas primeiras horas da elução, com difusão de grande quantidade de antibiótico. Nas primeiras quatro horas, houve liberação de cerca de um terço e, após 72 horas, de outro terço da quantidade total eliminada durante a experiência. Em seguida, observamos ritmo mais lento de liberação, com recuperação de quantidades menores do antibiótico, mas ainda assim de maneira constante. Essa forma de liberação já havia sido descrita por inúmeros autores (2,5,12,25,28,29) .
O tempo de liberação e as quantidades do antibiótico variam de um medicamento para outro. Para Marks & col. (21), o cimento revelou uma atividade antibacteriana durante 13 dias para a gentamicina, 20 dias para a cefazolina e 45 dias para a oxacilina. Também Beeching & col. (1) observaram essa variação: 4,5 semanas para a gentamicina, 6 semanas para a cefalotina e 7 semanas para o ácido fusídico.
Dois antibióticos mostraram-se inadequados para a mistura com o cimento: o cloranfenicol, por ser incapaz de ser liberado do cimento em quantidades eficazes(8,10), e a rifampicina, que interferiu no fenômeno de polimerização do metacrilato, impedindo o endurecimento do cimento (1).
As pesquisas realizadas com a vancomicina mostraram resultados discrepantes com os nossos: Heard & Oloff (11) referiram que o antibiótico foi liberado durante 21 dias e Kuechle & col. (15) observaram a presença do antibiótico no meio de elução apenas até o 6º dia.
Constatamos em nossos estudos que as amostras da mistura difundiram a vancomicina em doses eficazes até a 8ª semana, quando a experimentação foi interrompida. Estas diversidades nos resultados podem ser atribuídas às diferenças na metodologia das pesquisas. Ambos os autores estudaram a liberação da vancomicina através da difusão sobre um meio sólido, as placas de gelose semeadas. Kuechle & col. (15), que também utilizaram um meio líquido, empregaram apenas 1 ml de PBS para retirar o antibiótico e, como demonstrou Welch (29), a quantidade de antibiótico liberado é diretamente proporcional ao volume do líquido em que se realiza a elução.
Por outro lado, o sistema de agitação contínua dos bastonetes, que adotamos durante o processo de extração, com renovação constante do líquido em contato com as amostras, foi também responsável por melhores condições de extração da vancomicina.
Cabem ainda algumas considerações a respeito do fenômeno da difusão do antibiótico, embora não seja o objetivo deste trabalho. Sua compreensão, porém, parece-nos bastante útil, tendo em vista as possíveis aplicações clínicas deste produto. Alguns autores acreditavam que o cimento deveria comportar-se como uma esponja, absorvendo em suas malhas as substâncias que lhe fos-sem agregadas e permitindo livre fluxo de fluídos e soluções através de sua matriz(22). Porém, é possível demonstrar que, após um longo período de elução do antibiótico a partir do cimento, suas dosagens no interior da amostra revelam as mesmas concentrações de antibiótico que foram incorporadas no início do experimento(1).
Parece certo que a difusão do antibiótico a partir do cimento constitui um fenômeno de superfície e que apenas as moléculas das primeiras camadas têm possibilidade de serem liberadas. Além disso, o transporte do antibiótico se produz de maneira proporcional ao gradiente de concentração e na direção deste último (20). De fato, Helm & Vejlsgaard demonstraram que a liberação foi mais intensa na primeira hora de imersão, declinando lentamente à medida que o líquido foi se tornando saturado (12). A mudança por novo líquido provocou clara acentuação da liberação e esse fato certamente explica a influência que o sistema que adotamos, de agitação dos bastonetes, exerceu sobre a melhor liberação da vancomicina.
Se aceitarmos a hipótese de que a difusão de um antibiótico a partir do cimento é um fenômeno de superfície e que a quantidade liberada é diretamente proporcional à área de sua massa, podemos supor que o emprego do cimento de baixa viscosidade, por propiciar melhor preenchimento das irregularidades do osso, possibilitará aumento da superfície de contato entre o osso e o cimento, resultando numa situação mais favorável para a difusão do antibiótico.
Atividade antibacteriana da vancomicina extraída - Finalmente, resta verificar se a vancomicina detectada pelo método de dosagem por nós empregado encontrava-se na sua forma ativa, em concentrações eficazes e com propriedades bacteriological adequadas para o seu emprego clínico.
Essa constatação estava diretamente relacionada à escolha do método de dosagem da vancomicina presente em nossas amostras. Entre os vários métodos imunológicos disponíveis no meio onde realizamos nossas pesquisas (a dosagem radioimunológica, a dosagem imunológica por fluorometria, a dosagem imunológica por polarização de fluorescência (Sistema TDx Ò ) e a técnica imunoenzimática em fase homogênea (Sistema EMIT Ò ), optamos pelo método EMIT Ò , por ser o mais prático e o que oferece maior confiabilidade.
Durante nossos experimentos, de extração da vancomicina presente no cimento acrílico, mantivemos as amostras a uma temperatura de 37°C, com o intuito de ten-tar reproduzir as condições de temperatura as quais o cimento deveria ser submetido em sua aplicação clínica.
Dessa maneira, supusemos, como aliás foi demonstrado por White & col. (30), que uma parte da vancomicina presente no cimento e nos líquidos de elução deve sofrer um fenômeno de degradação e que estas amostras a serem analisadas contém uma mistura de vancomicina, de CDP-1m e de CDP- 1M, constituindo estes últimos os produtos de degradação da vancomicina. O emprego da técnica TDx Ò provoca a ocorrência de reatividade cruzada, o que faria supor uma quantidade de vancomicina bacteriologicamente ativa mais elevada do que a que existe na realidade.
Na comparação que Hortin & col. (13) fizeram dos vários métodos imunológicos de dosagem da vancomicina, ficou evidente que o imunoenzimático foi o que se revelou mais preciso na determinação das quantidades do antibiótico em sua forma ativa, o que, a nosso ver, leva a considerar ser o método EMIT ? o mais confiável no que se refere a detecção da presença da vancomicina.
Portanto, as quantidades do antibiótico encontradas nos líquidos de difusão de nosso experimento in vitro são de molde a fazer supor que a implantação do cimento contendo vancomicina, quando das artroplastias, permitirá a liberação do antibiótico em concentrações muitas vezes superior à concentração inibidora mínima da vancomicina para os germes que mais freqüentemente provocam as infecções cirúrgicas.
Para confirmar esta possibilidade, seria necessário, num estudo ulterior in vivo, realizar implantações ósseas num modelo animal, para análise das concentrações do antibiótico e implantações no homem, quando de artroplastias, com o intuito de determinar a farmacocinética da vancomicina em amostras de sangue, de urina e nos líquidos de exsudação.
Diante dos resultados que observamos, quando das pesquisas sobre o comportamento mecânico de resistência à compressão do cimento acrílico associado à vancomicina e da capacidade de difusão do antibiótico em um meio líquido, acreditamos poder concluir que:
1) Adição de 3,0g de vancomicina em pó em uma dose de cimento não compromete de maneira significativa a resistência do cimento aos esforços de compressão, que mostra valores 35,7% acima daqueles estabelecidos como máximos pelas normas internacionais.
2) A introdução de algumas variáveis, como a adição de 2,0g de vancomicina, o emprego do antibiótico apresentando maior granulometria, a incorporação de 2,0g de óxido de zircônio como substância radiopaca ou a irradiação do cimento com 25KGy de raios gama, não provocou mudança significativa na resistência à compressão do cimento.
3) Quando mergulhado em meio líquido, o PBS, o cimento associado à vancomicina libera o antibiótico nu-ma quantidade bacteriologicamente eficaz, durante as oito semanas que duraram nosso experimento.
4) A difusão da vancomicina em um meio líquido apresenta caráter bifísico, com liberação mais intensa nas primeiras horas, seguida de uma fase em que o fenômeno é mais lento, porém contínuo.
5) Durante as oito semanas que duraram nossos testes, ocorreu liberação de cerca de 4,2% do total da vancomicina incorporada no início.
Buchholz, H.W. & Engelbrecht, H.: Über die Depotwirkung einiger Antibiotika bei Vermischung unter den Kunstharz Palacos. Chirurg 41: 511-515, 1970.
Buchholz, H.W., Engelbrecht, H., Rottger, J., Siegel, A., Lodenkämper, H. & Elson, R.A.: The management of deep infection involving joint implants. J Bone .Joint Surg [Br] 61: 118, 1979.
Buchholz, H.W., Elson, R.A. & Heinert, K.: Antibiotic-loaded acrylic cement: current concepts. Clin Orthop 190: 96-108, 1984.
Bunetel, L.: Ciments et antibiotiques: étude expérimentale de la diffusion, These de Doctorat de l'Université de Rennes I, Rennes, 1988.
Charnley, J. & Eftekhar, N.: Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of hip-joint with special reference to the bacterial content of the operating room. Br J Surg 56: 641-649, 1969.
Evrard, J.: "Prévention des complications septiques", in Postel, M., Kerboul, M., Evrard, J. & Courpied, J.P. (eds.): Arthroplastie totale de hanche, Berlin, Springer-Verlag, 1985, p. 134-137.
Fischer, L., Gonon, G., Vulliez, Y., De Mourgues, G., Rhumelart, C. & Dimnet, J.: Association methacrylate de méthyle et antibio-tiques - Étude bactériologique et mécanique. Rev Chir Orthop 63:361-372, 1977.
Fitzgerald, R.: Experimental osteomyelitis: description of a canine model and the role of depot administration of antibiotics in the prevention and treatment of sepsis. J Bone Joint Surg [Am] 65: 371-380, 1983.
Ger, E., Dan, D., Miles, T. & Forder, A.: Bone cement and antibiotics. S Afr Med J 51: 276-279, 1977.
Heard, G.S. & Oloff, L.M.: Antibiotic-impregnated bone cement: an in vitro comparative analysis. J Foot Surg 28: 54-59, 1989.
Helm, N.J., & Vejlsgaard, R.: The in vitro elution of gentamicin sulphate from methylmethacrylate bone cement. Acta Orthop Scand
47: 144-148, 1976.
Hortin, G.L., Landt, M., Wilhite, T. & Smith, C.H.: Cross-reactivity of a vancomycin degradation product in three immunoassays of vancomycin. Clin Chem 37: 2009, 1991.
Josefsson, G., Lindberg, L. & Wiklander, B.: Systemic antibiotics and gentamicin-containing bone cement in prophylaxis of postoperative infections in total hip arthroplasty. Clin Orthop 159: 194-200, 1981.
Kuechle, D.K., Landon, G.C., Mlusher, D.M. & Noble, P.C.: Eluction of vancomycin, daptomycin and amikacin from acrylic bone cement. Clin Orthop 264: 302-308, 1991.
Langlais, F.: Ciments orthopédiques aux antibiotiques: bilan,risques, avenir. J Pharm Clin 3: 215-226, 1984.
Langlais, F., Bunetel, L., Segui, A., Sassi, N. & Cormier, M.:Ciments orthopédiques aux antibiotiques. Pharmacocinétique et taux osseux. Rev Chir Orthop 74: 493-503, 1988.
Lautenschlager, E.P., Marshall, G.W., Marks, K.E., Schwartz, J.& Nelson, C.L.: Mechanical strength of acrylic bone cements im- pregnated with antibiotics. J Biomed Mater Res 10: 837-845, 1976.
Lautenschlager, E.P., Jacobs, J.J., Marshall, G.W. & Meyer, P.R.:Mechanical properties of bone cements containing large doses of antibiotic powders. J Biomed Mater Res 10: 929-938, 1976.
Law, H.T., Fleming, R.H., Gilmore, M.F., McCarthy, I.D. &Hughes, S.P.F.: In vitro measurement and computer modelling of the diffusion of antibiotic in bone cement. J Biomed Eng 8: 149-155, 1986.
Marks, K.E., Nelson, C.L. & Lautenschlager, E.P.: Antibiotic- impregnated acrylic bone cement. J Bone Joint Surg 58: 358-364, 1976.
Medcraft, J.W. & Gardner, A.D.H.: The use of an antibioticbone cement combination as a different approach to the elimination of infection in total hip replacement. Med Lab Technol 31: 347-353, 1974.
Morita, M. & Aritomi, H.: Bone cement not weakned by cefu-zonan powder. Acta Orthop Scand 62: 232-237, 1991.
Rodeheaver, G., Rukstafis, D., Bono, M. & Bellamy, W.: A newmodel of bone infection used to evaluate the efficacy of antibiotic- impregnated polymethylmethacrylate cement. Clin Orthop 178: 303-311, 1983.
Rosenthal, A.L.., Rovell, J.M. & Girard, A.E.: Polyacrilic bone cement containing erythromycin and colistin. In vitro bacterio- logical activity and diffusion properties of erythromycin/colistin combination. J Int Med Res 4: 296-304, 1976.
Silva, A.D., Okumura, A.H., Pinho, N.M., Farcetta Jr., F. & Chohfi, M.: Antibioticoterapia peroperatória na prevenção da in- fecção em cirurgia óssea. Rev Bras Ortop 22: 23-28, 1987.
Trippel, S.: Antibiotic-impregnated cement in total joint arthro- plasty (current concepts review). J Bone Joint Surg [Am] 68: 1297-1302, 1986.
Wahlig, H., Dingeldein, E., Bergmann, R. & Reuss, K.: The release of gentamicin from polymethylmethacrylate beads. An experimental and pharmacokinetics study. J Bone Joint Surg [Br] 60: 270-275, 1978.
Welch, A.B.: Antibiotics in acrylic bone cement. In vitro studies. J Biomed Mater Res 12: 679-700, 1978.
White, L.O., Edwards, R., Holt, H.A., Lovering, A.M., Finch, R.G. & Reeves, D. S.: Thein vitro degradation at 37°C of vancomycin in serum, CAPD fluid and phosphate-buffered saline. J Antimicrob Chemother 22: 739-745, 1988.
Wijn, J.R.,Slooff, T.J.J.H. & Drieseens, F.C.M.: Characterization of bone cement. Acta Orthop Scand 46: 38-51, 1975.
Wright, T.M., Sullivan, D.J. & Arnoczky, S.P.: The effect of antibiotic additions on the fracture properties of bone cements. Acta Orthop Scand 55: 414-418, 1984.
Wymenga, A.B., Van Dijke, B.J., Van Horn, J.R. & Slooff,T.J.J.H.: Prosthesis-related infection. Etiology, prophylaxis and diagnosis (a review). Acta Orthop Belg 56: 463-475, 1990.
