As fraturas diafisárias do fêmur são causadas geralmente por acidentes de trânsito, no qual estão envolvidos pacientes adultos jovens e em idade produtiva(7,9,20,21,26,31) . Essas fraturas têm sido tratadas preferencialmente por técnicas que permitam o retorno do paciente às suas atividades habituais o mais breve possível, com consolidação anatômica da fratura e com restabelecimento funcional completo do membro afetado. O tratamento cirúrgico é o método que preenche esses requisitos, principalmente nas fraturas diafisárias no paciente adulto, destacando-se como técnica cirúrgica a osteossíntese com placa e parafuso, a osteossíntese intramedular e a fixação externa(26).
Em relação as fraturas diafisárias transversas, o método de escolha tem sido a osteossíntese intramedular, havendo dúvidas quanto ao uso de hastes rígidas ou hastes flexíveis. O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados obtidos por estas duas técnicas cirúrgicas: fixação intramedular com hastes de Küntscher (K) e a fixação intramedular com hastes de Ender (E), em uso corrente em nosso serviço.
CASUÍSTICA
Foram levantados os prontuários do período entre março de 1989 e janeiro de 1993 dos pacientes com fraturas não patológicas da diáfise femoral tratadas em nos-so serviço (n= 105).
Destes, foram selecionados para o estudo aqueles pacientes que apresentaram fraturas transversas do terço médio da diáfise femoral unilateral e que tinham si-do submetidos à osteossíntese com haste intramedular de Küntscher ou com haste flexível de Ender (n= 68).
Destes 68 pacientes selecionados, todos foram convocados pelo serviço social para uma avaliação da evolução clínica e para revisão radiológica e funcional dos membros inferiores (anexo 1).
MÉTODO
Quarenta e seis pacientes compareceram e responderam a um questionário, contido no anexo 1, em que constavam perguntas relativas à evolução clínica, tais como: ? época do início da carga parcial: correspondeu ao dia em que o paciente iniciou a marcha com o auxílio de muletas ou andador (avaliado em semanas), contado a partir do dia da cirurgia; ? época do início da carga total: correspondeu ao dia em que o paciente iniciou deambulação sem nenhum auxílio, contado a partir do dia da cirurgia; ? retorno às atividades habituais: época em que o paciente retornou às atividades que exercia antes da fratura; ? grau de satisfação em relação ao resultado da cirurgia: este dado foi graduado em ótimo, bom, regular e ruim, de acordo com o próprio paciente.
A valiação clínica - Medida dos membros inferiores: medida da espinha do ilíaco ântero-superior até o maléolo medial(1); perímetro da coxa: medido a partir de 15cm acima do pólo superior da patela (19); avaliação do desvio rotacional e angular(1); avaliação da mobilidade do quadril e do joelho (1).
A valiação radiológica - Radiografia da coxa em AP e perfil, para avaliação dos desvios angulares nos dois planos.
Avaliação funcional - A avaliação funcional baseou-se na determinação comparativa da força do quadríceps da coxa operada e da coxa contralateral. Esta avaliação foi realizada através da utilização de um dinamômetro pélvico, adaptado a uma mesa de Bonett com o paciente sentado e com o joelho fletido a 90° (figs. 1 e 2). Como o sistema era praticamente inextensível, foi considerado que esta avaliação correspondia a um estudo isométrico do quadríceps.
A partir desses dados, foram calculadas a percentagem de perda do perímetro da coxa e a de perda da força do quadríceps do membro operado em relação ao membro contralateral, da seguinte forma:
Para se avaliar a variabilidade deste método em indivíduos normais, 50 voluntários de ambos os sexos foram submetidos a mensuração do perímetro das coxas e da força do quadríceps. A partir desses dados, foram calculadas a percentagem da diferença do perímetro da coxa e a da diferença da força do quadríceps do membro operado em relação ao membro contralateral, da mesma forma já descrita anteriormente.
Dos prontuários, foram obtidas as informações relativas ao pré, intra e pós-operatório imediato e tardio.
As duas técnicas cirúrgicas estudadas estão padronizadas em nosso serviço e seguem a seguinte rotina: a) osteossíntese com haste de Kuntscher (grupo K): os pacientes são mantidos em tração esquelética na tíbia por 10-15 dias, quando se realiza o procedimento cirúrgico, que é feito a foco aberto, utilizando-se pequena incisão póstero-lateral, com fresamento do canal; b) osteossíntese com hastes de Ender (grupo E): os pacientes sãlo mantidos em tração esquelética na tíbia por 10-15 dias até o momento da cirurgia, que é feita a foco fechado, com uso de intensificador de imagens. As hastes são introduzidas por via proximal através do grande trocanter, preferencialmente, e por via distal medial, quando necessário.
Avaliação estatística - Foi utilizado como teste estatístico a prova da mediana, considerando-se a < 0,05, para uma prova unilateral (32).
RESULTADOS
Dos 46 pacientes avaliados, 23 pertenciam ao grupo K e 23 ao grupo E. No grupo K, 20 eram do sexo masculino (14 a 56 anos) e, no grupo E, 16 eram do sexo masculino (15 a 46 anos) (figs. 3 e 4).
Nos dois grupos, houve predomínio de trauma de alta energia (no grupo E, 22 de 23 casos e, no grupo K, 21 de 23 casos), todos causados por acidente de trânsito (atropelamentos e colisões envolvendo autos e motos). Houve apenas dois casos (2/46) com fratura exposta grau I e grau II, segundo a classificação de Gustillo & Anderson (10) que pertenciam ao grupo K.
O tempo de seguimento no grupo E variou de 17 a 41 meses e, no grupo K, de oito a 74 meses. As complicações pré e pós-operatórias dos dois grupos estudados estão apresentadas nas tabelas 1 e 2.
Em seis pacientes do grupo E e em quatro do grupo K, por complicações associadas ao trauma, o tempo de pré-operatório foi maior do que 15 dias.
Em relação às complicações ocorridas no pós-operatório, foram observados no grupo K um caso de embolia gordurosa e dois casos de osteomielite aguda, que foram tratados, com boa evolução, com drenagem cirúrgica imediata e retirada das hastes após a consolidação das fraturas. No grupo E, ocorreu um caso de trombose venosa profunda (homolateral à fratura), um caso de úlcera gástrica perfurada, um caso de migração distal da haste e outro com instabilidade da fratura, necessitando de imobilização complemental com gesso.
O tempo de hospitalização a partir do pós-operatório variou de dois a 15 dias no grupo E e de três a 18 dias no grupo K, não havendo diferença significativas entre os dois grupos.
O início da carga parcial variou de uma a 12 semanas no grupo E e de duas a seis semanas no grupo K, não havendo diferença significativa entre os dois grupos (fig. 5). O início da carga total variou de cinco a 42 semanas para o grupo K e de seis a 36 semanas para o grupo E, não havendo diferença significativa entre os dois grupos (fig. 6).
Na avaliação clínica, em relação à mobilidade articular do joelho, três pacientes do grupo K apresentavam diminuição da flexão menor que 10° e um com 40° em relação ao contralateral. No grupo E, somente um apresentou diminuição da flexão de 40°. Quanto ao quadril, houve no grupo K diminuição da flexão de 10° em um paciente e, no grupo E, diminuição da flexão de 30° em outro. O desvio em rotação externa ocorreu, no grupo E, em quatro pacientes e em dois no grupo K. Encurtamento foi verificado em sete pacientes do grupo E e em quatro pacientes no grupo K (tabela 3).
Na avaliação radiológica, os desvios angulares foram observados apenas no grupo E, sendo três casos com varo de 10° e dois casos com valgo de 10°. Não houve desvios no plano sagital.
Em relação ao grau de satisfação, no grupo K, 16 pacientes classificaram o resultado da cirurgia como ótimo, seis pacientes como bom e um como regular. No grupo E, 15 consideraram o resultado ótimo e oito, bom (tabela 4).
Com relação ao retorno dos pacientes às suas atividades habituais, no grupo K o tempo variou de três a 18 meses e, no grupo E, de dois a 12 meses, sem diferença significativa (fig. 7).
Os resultados da avaliação do perímetro das coxas e da força do quadríceps, assim como do cálculo da percentagem de perda para os pacientes operados estão relacionados na tabela 5 e nas figuras 8 e 9. Pode-se verificar que tanto a percentagem de perda de perimetro como de perda de força diferem significativamente entre os dois grupos, com o grupo E apresentando valores mais próximos ao grupo controle.
DISCUSSÃO
A fixação intramedular, como conhecemos hoje em dia, foi introduzida e popularizada por Küntscher(14-16), Böhler(2) e Street (33) e continua sendo o método de escolha para o tratamento das fraturas transversas e oblíquas curtas da diáfise femoral (22,23) .
No entanto, Ender, em 1970, introduziu na prática ortopédica seu método de tratamento para as fraturas proximais do fêmur com hastes flexíveis, fazendo referências à indicação deste método também para as fraturas diafisárias (8).
Podemos, teoricamente, considerar que a osteossíntese proposta por Ender é um tipo de osteossíntese ''elástica". O termo pode ser aplicado a materiais que têm a capacidade de retomar imediatamente o tamanho e a forma iniciais quando deformados. Nesses termos, podemos considerar que uma fratura esteja submetida a ''osteossíntese elástica" quando esta imobilização permitir a deformação ao nível do foco de fratura pela carga, com retorno imediato da redução ao seu estado inicial (3).
Assim, o movimento permitido ao nível do foco de fratura poderá estimular a formação do calo periosteal(18).
Por outro lado, as osteossínteses intramedulares convencionais (Küntscher) necessitam do alargamento prévio do canal medular, que não é um procedimento inócuo(34). Segundo Rhinelander(29), esse alargamento produz áreas de necrose da cortical que são revascularizadas lentamente e retardam o aparecimento do calo endostal.
Além disso, durante o processo de alargamento, pode ocorrer aumento importante da pressão intramedular, com penetração dos componentes medulares na córtex e corrente sanguínea, favorecendo o aparecimento de complicações agudas, como a embolia gordurosa (25).
Ainda que as vantagens e desvantagens de cada método tenham sido exaustivamente estudadas nas últimas décadas, existem dúvidas se devemos utilizar hastes rígidas ou flexíveis no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur(27,28,30).
Este estudo objetivou estabelecer uma comparação entre os dois métodos, levando-se em conta também um aspecto pouco abordado na literatura, que é a avaliação funcional do quadríceps(5,11,13,19) . Esta casuística nos pareceu adequada para esse fim, visto que a distribuição dos pacientes quanto à idade, sexo e tipo de trauma não apresentou diferenças significativas entre os grupos. As variações quanto ao tempo de seguimento dos grupos também não comprometeram as conclusões, visto que o grupo que apresentou piores resultados na avaliação funcional corresponded àquele com maior tempo de seguimento (grupo K).
Como todas as fraturas já estavam consolidadas no momento da reavaliação, não se pôde concluir, através da análise dos prontuários e das radiografias, sobre o tempo transcorrido até a união óssea para cada grupo. Assim, foram analisados outros parâmetros que pudessem salientar possíveis diferenças entre os grupos estudados, tais como: tempo de início da carga parcial, tempo de início da carga total, retorno às atividades profissionais e avaliação funcional do quadríceps. Dentre estes parâmetros avaliados, pôde-se verificar que embora tenha havido tendência a início de carga parcial mais precoce no grupo K, as diferenças não foram significativas.
Com relação à carga total, os resultados também não demonstram diferença significativa em relação aos grupos estudados. No entanto, cabe salientar que nestes dois parâmetros (carga parcial e total) encontramos pacientes que se afastaram muito da média, nos quais identificamos a presença de complicações gerais no pré e pósoperatório que não estavam associadas ao método de tratamento, mas que interferiram nestes critérios (tabelas 1 e 2).
Assim, resultados funcionais têm sido utilizados como critério para evolução da consolidação(30).
Os desvios em valgo e varo observados na avaliação radiológica. ocorreram apenas nos seis pacientes do grupo E, mas não influenciararn os resultados da avaliação feita pelo próprio paciente e nem a avaliação clínica e funcional, quando comparados com outro grupo.
A avaliação do grau de satisfação entre os dois grupos não mostrou diferença significativa entre os dois métodos (45 ótimo e bom) e o caso considerado regular ocorreu no grupo K em um paciente que evoluiu com osteomielite crônica.
Quanto ao retorno às atividades, critério importante de recuperação funcional e indicativo da reintrodução do paciente ao seu meio social(30), não houve diferença significativa entre os dois métodos de tratamento. Os dez pacientes que retornaram às atividades habituais após dez meses de seguimento possuíam complicações mas sim à gravidade do trauma desencadeante que justificou este achado.
Sabe-se que o quadríceps tem reconhecida importância na reabilitação do membro após a fratura diafisária do fêmur, embora a importância deste fato não tenha sido descrita com freqüência na literatura(19). Alguns estudos estabelecem que a mobilização precoce do membro fraturado leva à consolidação mais precoce da fratura, com diminuição da morbidade e incapacidade funcional do membro (2,6,14,15,20,24,30) .Outros revelam que há importante diminuição da força do quadríceps após o tratamento dessas fraturas, já referido por Damholt & Zdravkovic(5). Estes autores, estudando 74 fraturas diafisárias do fêmur tratadas cirurgicamente, observaram, em dois terços dos pacientes, diminuição média da força do quadríceps de 30% em relação ao membro não fraturado. Por outro lado, quando se avaliam as diferenças de forças do quadríceps em grupos de indivíduos sadios, há em média diferenças de até 15% (5,19). Esse fato também foi observado no grupo controle deste estudo, levandonos a considerar esse valor como discriminatório (fig. 10). Tomados dessa forma, a perda de força do quadríceps analisada comparativamente foi significativamente menor no grupo E (p < 0,02).
Do mesmo modo, a percentagem de perda do perímetro das coxas operadas foi significativamente menor no grupo E deste estudo (p < 0,01). Curiosamente, encontramos seis pacientes no grupo K e cinco no grupo E que tiveram ganho de perímetro da coxa operada, em comparação com o lado contralateral e sem relação dire-ta com um melhor desempenho do quadríceps, fato também já referido na literatura.
Da mesma forma, encontramos dois pacientes com força do quadríceps maior do lado operado em relação ao contralateral (um do grupo K e outro do grupo E), fato também relatado na literatura(5), mas com perímetros de coxa praticamente iguais ao lado contralateral (tabela 5, casos 7 e 28).
CONCLUSÃO
Na casuística apresentada, não se observaram, de modo geral, vantagens absolutas de um método em relação ao outro. Os dois métodos confirmaram o que já vem sendo descrito na literatura, ou seja, são tratamentos equivalentes para as fraturas diafisárias transversas do fêmur.
A síntese com haste rígida, apesar de demonstrar melhor eficácia quanto à estabilidade da fratura, podendo levar ao início mais precoce de carga, e método mais invasivo, que pode levar a complicações que, apesar de infreqüentes, Rio de grande morbidade, como a osteomielite e a embolia gordurosa.
Por outro lado, as hastes flexíveis, como as utilizadas neste estudo, apesar de poderem levar a desvios angulares com maior freqüência, correspondem a um procedimento cirúrgico menos invasivo e com menor risco de complicações. Inclusive, no presente estudo, este método demonstrou ser significativamente melhor quando se analisaram as perdas do perâmetro da coxa operada e da força do quadríceps da coxa operada, ambos em relação à coxa contralateral.
Consideramos também que a avaliação funcional do quadríceps deve ser incluída nos protocolos de avaliação de tratamento de fraturas do fêmur, pois é um bom parâmetro para avaliação da evolução clínica da fratura e é indicativo da readaptação do paciente ao seu meio social, objetivo final de qualquer método de tratamento clínico ou cirúrgico.
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