As displasias condrometafisárias são malformações congênitas causadas por distúrbios genéticos que alteram a função normal da placa de crescimento, resultando em deformidades ósseas que irão se concentrar na região metafisária. Esses distúrbios poderão se manifestar ao nascimento ou após o primeiro ano de vida, originando indivíduos com baixa estatura, encurtamento e encurvamento dos membros(48).
O estudo dessa patologia iniciou-se em 1934, quando Murk Jansen descreveu pela primeira vez uma forma atípica de condrodistrofia e a denominou de disostose metafisária. Anteriormente, os indivíduos portadores de osteocondrodisplasias eram simplesmente agrupados entre formas variantes de acondroplasia (quando tinham membros curtos) ou caracterizados com a doença de Mórquio (quando tinham o tronco curto)(48).
Em 1949, Schmid descreveu pacientes com manifestações clínicas e radiográficas mais brandas do que aquelas descritas por Jansen, relato encontrado no artigo de Weil(61), que evidencia as principais diferenças entre as duas formas.
Em 1958, Evans & Caffey(10) salientaram a semelhança radiográfica da disostose metafisária com as imagens encontradas nas formas de raquitismo.
A partir de 1969, o termo disostose metafisária foi substituído por displasia condrometafisária, definindo melhor o distúrbio patogênico que altera o crescimento dos ossos afetados. Essa nova nomenclatura foi elaborada pelo Grupo de Paris, reunido pelo Prof. Maroteaux.
Posteriormente. em 1976. Kozlowski estudou os indivíduos portadores de displasia condrometafisária e idealizou uma classificação que consideramos, no momento, a que melhor define cada tipo.
A dificuldade na padronização dos sinais clínicos e radiográficos dessa síndrome decorre de sua raridade, que apresentou na literatura preva1ência em torno de 4/ 1.000.000(16,63).
As característlcas descritivas de cada tipo das displasias condrometafisárias serão resumidas a seguir.
Tipo I - Jansen (1934)
Características clínicas - Os pacientes apresentam baixa estatura ao nascimento, com severa diminuição da estatura durante o desenvolvimento. As articulações são proeminentes e com redução da mobilidade. Apresentam alargamento do crânio e proeminência da glabela. O desenvolvimento mental é normal. A estatura está em torno de 120cm.
Características radiográficas - Na infância, as imagens lembram o raquitismo e a doença de Ollier e, nesse estágio, o diagnóstico é sempre duvidoso; porém, com o desenvolvimento, as metáfises tornam-se expansivas, lembrando taças, e as zonas anormais de ossificação penetram profundamente na diáfise. Uma banda esclerótica delimita o osso normal do osso anômalo, na diáfise. As epífises são normais. No adulto, ocorre regressão das alterações radiográficas, permanecendo o alargamento metafisário e o encurtamento ósseo. A esclerose progressiva na base do crânio pode resultar em surdez.
Laboratório - Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina estão dentro dos limites de normalidade. Foi relatado cálcio alto em alguns pacientes isolados. Hereditariedade - Autossômica dominante.
Tipo II - Schmid (1949)
Características clínicas - Ao nascimento são normais. Após o primeiro ano de vida, inicia-se o encurvamento dos membros inferiores, acentuação da lordose lombar, marcha anserina e a presença de decréscimo ponderoestatural. O adulto pode atingir até 150cm. O genuvaro, a coxa vara e o tornozelo varo São achados comuns em praticamente todos os pacientes. Na idade adulta, podem aparecer sinais de artrose.
Características radiográficas - Os achados radiográficos estão restritos às metáfises dos ossos longos e tubulares. As mudanças mais severas ocorrem nas fases rápidas de crescimento. Os ossos longos mostram encurtamento e encurvamento. As metáfises estão alargadas e irregulares e a cartilagem de crescimento normalmente alargada. Existe deformidade em varo dos joelhos e quadris.
Laboratório - Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina normais.
Hereditariedade - Autossômica dominante.
Tipo III - McKusick (Cartilage-hair hypoplasia)
Características clínicas - Semelhante à forma descrita por Schmid, existe incidência em torno de 2% entre os Amish nos Estados Unidos. Ao nascimento, as crianças apresentam características normais ou ligeiramente menores. Com o desenvolvimento, o decréscimo estatural se mostra mais severo do que a forma Schmid. O encurvamento das pernas é mais leve. A deformidade em varo dos pés é comum. Os cabelos são esparsos e finos. A cabeça é normal. A estatura final do adulto esta em tomo de 120cm.
A presença de megacólon, malformações intestinais e deficiência imunológica foram encontradas mais freqüentemente nessa forma de condrodisplasia.
Laboratório - Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina normais.
Hereditariedade - Autossômica recessiva.
Tipo IV - Displasia condrometafisária associada à insuficiência pancreática
Características clínicas - Na última década, têm sido descritas com mais freqüência. Logo após o nascimento, a criança apresenta sinais semelhantes à fibrose cística do pâncreas ou doença celíaca. O decréscimo ponderoestatural aparece posteriormente. A neutropenia é achado freqüente de laboratório. A estatura do adulto fica em tomo de 150cm.
Características radiográficas - As imagens mais características são as encontradas no colo do fêmur. com aspecto típico de coxa vara congênita e ossificação da epífise. As vértebras lombares altas e as torácicas mostram semelhança com as encontradas no dorso curvo juvenil. Casos de insuficiência pancreática e com neutropenia podem se manifestar sem alterações ósseas.
Laboratório - Demonstrações laboratoriais de insuficiência pancreática e deficiência imunológica.
Hereditariedade - Autossômica recessiva.
O objetivo principal deste trabalho consiste em trazer uma contribuição para o estudo das displasias condrometafisárias, que se apresentam dispersas na literatura. Evidenciamos a identificação de dois subtipos distintos no tipo Schmid, mostrando a variação das expressividades clínica e radiográfica.
MATERIAL E MÉTODO
Nosso material é constituído de 17 pacientes portadores de displasia condrometafisária, identificados por características clínicas, radiográficas e laboratoriais como pertencentes ao tipo Schmid, matriculados no Setor de Ortopedia Infantil - Grupo de Malformações Congênitas do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medici-na - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho. Esses pacientes foram estudados no período de março de 1985 a maio de 1991.
Entre os 17 pacientes, 11 eram crianças (até 12 anos de idade), cuja faixa etária variou de dois anos e três meses a sete anos e nove meses, com média de idade de cinco anos e cinco meses. Os indivíduos adultos apresentavam idade variando de 19 até 32 anos (idade média de 25 anos).
Com relação ao sexo. 11 eram do sexo masculino (64,7%) e seis, do feminino(35.3%). Quanto à cor, nove eram brancos (52,9%) e oito, não brancos (47.1%). Todos os pacientes considerados não brancos abrangem os vários matizes do pardo até o negro, devido à grande miscigenação existente em nosso meio.
Os 17 pacientes foram encaminhados ao nosso serviço com diagnósticos prévios. Entre as hipóteses, encontramos a seguinte distribuição: dez pacientes com diagnósticos de raquitismo (58,8%), quatro com tíbia vara de Blount (23,5%) e três com diagnóstico inicial de displasia óssea a esclarecer (17,7%).
Em nosso estudo, consideramos portadores de displasia condrometafisária do tipo Schmid os pacientes que apresentavam características clínicas, radiográficas e laboratoriais bem definidas e compatíveis com as descrições encontradas na classificação de Kozlowski(27).
Essa classificação, descrita na íntegra na Introdução, define o quadro clínico dessa forma de osteocondroplasia caracterizado por um tipo de nanismo, que inicia suas manifestações em torno de um ano e meio de idade. Os pacientes apresentam a fácies normal e os membros inferiores encurtados e encurvados, principalmente em varo. As imagens radiográficas revelam alargamento metafisário generalizado, porém mais visível nos membros inferiores. A curvatura dos ossos longos está acentuada. Os achados laboratoriais em relação às dosagens de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina estão dentro dos níveis de normalidade. A transmissão hereditária demonstra característica autossômica dominante, com alta taxa de mutação.
Foi considerada baixa estatura quando as crianças apresentavam altura inferior ao padrão (Nelson, 1990). Os valores numéricos encontrados foram calculados pela equação aritmética enunciada como nº de anos + % dos meses, multiplicado por seis e somado a 77. O resultado traduz a estatura em centímetros.
O decréscimo estatural foi calculado em quanto por cento a altura das crianças estava abaixo do valor normal esperado para cada faixa etária.
O membro superior foi considerado micromélico quando as medidas radiográficas do úmero e do rádio apresenta-vam-se abaixo do perceptual de 10% mostrado nas tabelas de mensuração óssea publicadas pelo Grupo de Estudo do Child Research Council. Essas tabelas foram realizadas através de valores obtidos em 1.600 radiografias do membro superior esquerdo de meninos e meninas(25).
Foram considerados portadores de braquidactilia os pacientes que mostravam o comprimento dos metacarpianos e/ ou falanges abaixo do percentual de variação estabelecido nas tabelas padrões de medidas dos metacarpianos e falanges idealizadas por Garn & col(14).
Foi considerada coxa vara quando os valores do ângulo cervicodiafisário se encontravam abaixo dos valores considerados normais, em relação à faixa etária do paciente (Tachdjian, 1990).
DISCUSSÃO
No estudo das anomalias osteocondrais do esqueleto, o grupo nosológico das displasias condrometafisárias tem merecido destaque especial na literatura. Esse interesse decorre das dificuldades encontradas por ortopedistas, pediatras e radiologistas na definição de quadros clínico e radiológico padronizados.
O diagnóstico correto implica sempre na sua diferenciação com outras anomalias congênitas que apresentam quadros clínico e radiológico semelhantes.
A classificação de Taybi, Mitchell & Friedman(60) foi proposta após a revisão da literatura reunindo seis tipos, enfocando as características clínicas, radiográficas e hereditárias tipo Jansen (autossômica dominante), tipo Schmid (autossômica dominante), tipo Spahr & Spahr-Hartmann (autossômica recessivea, tipo McKusick (autossômica recessiva), tipo espondilometafisária (autossômica dominante) e miscelâneas.
Foi somente em 1976 que Kozlowski descreveu, de forma mais didática, a classificação das displasias condrometafisárias em tipos mais comuns, ou melhor conhecidos, e tipos mais raros, reunindo as formas isoladas encontradas na Iiteratura. Utilizamos essa classificação na identificação de nossos pacientes por considerarmos a que melhor define a linha divisória de cada forma de expressividade clínica, radiológica, laboratorial e genética.
Quando avaliamos o quadro clínico de nossos pacientes, encontramos decréscimo de estatura causado por micromelia associada a encurvamento intenso dos membros inferiores, mostrando uma forma de nanismo desproporcionado periférico(19,34). Porém, o decréscimo da estatura mostrou-se mais acentuado que o descrito na literatura, pois as crianças revelaram decréscimo variando de 6% a 20%, com média de 14%. em relação à estatura esperada para a idade. Os adultos apresentavam estatura variando de 120cm a 134cm, com média de 129cm, enquanto que na literatura a estatura média está em torno de 130cm a 150cm(34,45). A micromelia dos membros superiores nos chamou a atenção, apesar de encontrarmos somente um trabalho citando essa característica clínica(41). Entretanto, em nosso estudo, tomou-se possÍvel identificar dois subtipos decorrentes do comprometimento ou não dos membros superiores. Encontramos oito (47%) pacientes com micromelia dos membros superiores e nove (53%) com ausência dessas características.
Os primeiros sintomas se manifestam durante a lactância, porém não são suficientemente expressivos até os 18 meses de idade, quando, geralmente, o paciente é trazido para exame demonstrando decréscimo ponderoestatural e encurvamento dos membros inferiores. Essas características foram encontradas em todos os nossos pacientes, concordando com a literatura, enfatizadas principalmente nos trabalhos de Dent & Normand(8) e Lenk(34).
Em nossos pacientes, encontramos alargamento metafisário e encurvamento dos ossos longos semelhantes aos achados descritos no trabalho de Spranged(56).
Geralmente, o fenótipo e o crescimento estão preservados até os dois anos de idade, seguidos de período de parada de desenvolvimento, mostrando com mais evidência as características da displasia condrometafisária de Schmid.
O crânio apresentou forma e dimensões normais em 12 pacientes (70%). Entretanto, notou-se protrusão da glabela, fato descrito somente em pacientes portadores de displasia condrometafisária do tipo Jansen, mas sem grande significância.
A braquidactilia, presente em oito (47%) de nossos pacientes, constituiu um dos sinais mais característicos no diagnóstico diferencial do raquitismo. Foi também urn dos fatores que evidenciou dois tipos de expressividade. Quando revisamos a literatura, notamos a presença dessa característica em parte dos pacientes descritos por vários autores; entretanto esse assunto não mereceu destaque especial (5,7,8,30,34,40,42,49,58,61).
Os pacientes com o quadro clínico completo apresentavam os membros encurtados, com encurtamento leve do tronco associado a aumento da lordose lombar. Nos pacientes com os membros superiores pouco afetados, as mãos chegavam a tocar os joelhos, lembrando um aspecto simiesco (figs. 1 e 2).
O diagnóstico desses pacientes é realizado na infância através dos achados radiográficos e dos exames laboratoriais negativos para raquitismo, porque o aspecto clínico pode ser comum a diversas formas de nanismo. Nos pacientes adultos, quando as fises estão soldadas, torna-se muito difícil o diagnóstico, fato salientado nos trabalhos de Shmerling & (52), Maroteaux & col.(40) e Haas & col.(18). Em nossos pacientes adultos, o diagnóstico foi auxiliado pelos antecedences e descendentes familiares que apresentavam características semelhantes. Na displasia condrometafisária do tipo Schmid, todos os ossos longos estão encurtados e parcialmente alargados com acentuação das curvaturas normais dos ossos(32). As alterações radiográficas estão basicamente confinadas às metáfises, sendo mais evidentes nas extremidades inferiores, principalmente próximo ao joelho(34,58).
Em nossos pacientes, as alterações metafisárias apresentaram grau variável de comprometimento, concordando com o trabalho realizado por Brennan & Guarino(4) e Rosenbloom & Smith(49). Não encontramos em nosso material alterações dos ossos do tarso e do carpo, como foram relatadas no trabalho de Haas & col.(18).
Todos os nossos pacientes foram submetidos à dosagem de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, com padrões de resultados dentro da normalidade; no entanto, na literatura, Peterson(45) descreve, na série de pacientes estudados, um com níveis de cálcio alto. Entretanto, não foi descartada a possibilidade desse indivíduo ser portador de uma forma de raquitismo vitamina D-resistente, fato suspeito em face de o paciente apresentar melhora com a ingestão de altas doses de vitamina D .
Em nossos pacientes, não foram realizadas biópsias da placa de crescimento, porém encontramos inúmeros trabalhos na literatura buscando nas imagens da ultra-estrutura e análise histoquímica a origem das anomalias osteocondrais(41,54).
Quando ocorrem as primeiras manifestaçõs da displasia condrometafisária, em tomo de um ano e meio de idade, o quadro clínico dos pacientes praticamente está localizado no encurvamento em varo dos membros inferiores.
As imagens radiográficas podem ser sutis o suficiente para passarem despercebidas do examinador. Esse fato pode induzir-nos a uma hipótese diagnóstica de genuvaro fisiológico, levando muitas vezes o médico a afirmar que o aspecto das pernas arqueadas se corrigirá espontaneamente com o crescimento. Essa observação, porém, poderá causar frustração, tanto para o médico quanto para os familiares, quando, posteriormente, o diagnóstico real for elucidado e mostrar que a patologia apresenta características irreversíveis.
Aos dois anos de idade, as imagens radiográficas mostram mais nitidamente os alargamentos metafisários com frangeado na linha fisária, atingindo praticamente todo o esqueleto, estando concentrados nos membros inferiores. Os ossos longos apresentavam acentuação das curvaturas normais. Essas características tornam-se indistinguíveis do raquitismo carencial e vitamino-resistente. No entanto, os exames de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina estavam norrnais. Também notamos que a dor óssea é leve ou ausente e o dinamismo do paciente está preservado. O diagnóstico diferencial do raquitismo sempre apresentou características marcantes salientadas em diversos trabalhos de literatura(7,10.34,58) e confirrnadas em nossa avaliação, porque dez (58,8%) de nossos pacientes nos foram encaminhados com essa hipótese, apesar dos exames negativos.
A hipofosfatasia também surge como diagnóstico diferencial. Todavia, essa síndrome é acompanhada de alterações de face e crânio, retardo mental e níveis baixos de fosfatase alcalina associada à rarefação óssea(10).
A tíbia vara de Blount pode ser diagnóstico clínico inicial de displasia condrometafisária. Quatro (23,5%) de nossos pacientes nos foram encaminhados com essa hipótese (fig. 4). No entanto, essa patologia apresenta quadro radiográfico localizado na metáfise e na fise proximal das tibiais, contrastando com as imagens encontradas na doença de Schmid, que acomete todas as metáfises.
Entretanto, as maiores dificuldades foram registradas na abordagem das osteocondrodisplasias(51).
Apesar disso, o diagnóstico com a condroplasia é facilmente descartado, apesar de, antigamente, pacientes portadores de displasia condrometafisária, incluindo o tipo Schmid, serem descritos como formas atípicas dessa anomalia congênita. A fácies normal da displasia condrometafisária contrasta com as características típicas da macrocefalia e alterações faciais do acondroplásico.
As imagens radiográficas da acondroplasia mostram os ossos encurtados e alargados, com predominância rizomélica.
Em relação à hipocondroplasia, as diferenças se estreitam. As imagens lembrando o raquitismo estão ausentes e as alterações radiográficas mostram o encurtamento dos ossos longos de forma mais atenuada do que a encontrada na acondroplasia (33).
O diagnóstico diferencial mais conflitante foi com a pseudacondroplasia, porque, na fase inicial, as duas patologias ocorrem na mesma faixa etária e as alterações radiográficas são praticamente iguais. As alterações epifisárias aparecem tardiamente e podem ser frustras. O aspecto ovalado das vértebras e as alterações progressivas das epífises e femorais mostraram que o diagnóstico pode estar errado. le-vando-nos a descartar três pacientes de nosso trabalho.
Lembramos que entre os diagnósticos diferenciais rnais raros encontrados entre as osteocondrodisplasias existem várias síndromes que, no período inicial de suas manifestações, podem ser confundidas coma displasia condrometafisária do tipo Schmid, tais como a displasia espondilometafisária, que se diferencia pelo encontro da platispondilia(3,9,12,17,26,28,29,32,35,39,43,62 ).
A displasia condrometafisária pode se apresentar associada a déficit imunológico e insuficiêmcia pancreática, porém suas manifestações gerais predominam sobre as alterações ósseas(15,20,22,24,31,46,52,53,57).
As displasias espondiloepimetafisárias, excluindo a forma pseudoacondroplásica, somente entram como diagnóstico diferencial em sua fase inicial, porque logo seus sinais radiográficos mais grosseiros irão separá-las totalmente(1,2,11,13,26,50) .
A displasia condrometafisária do tipo McKusick, descrita em 1964, apresenta características muito semelhantes à de Schmid, diferenciando-se pela deficiência imunológica associada, pela presença de cabelos finos e quebradiços e à familiaridade geralmente de origem germânica(6,36,38,42) .
Em relação à hereditariedade, encontramos em nosso material uma família afetada, com o pai e as duas filhas portadores de displasia condrometafisária do tipo Schmid. A mãe apresentava características fenotípicas normais, comprovando o caráter autossômico dominante. também evidenciado na literatura (8,34,49,58) .
A forma recessiva da displasia condrometafisária do tipo Schmid, descrita por Spahr & Spahr-Hartmann(55), provavelmente seja de caráter mutante, pois não encontramos nenhum outro trabalho na literatura que descrevesse herança semelhante.
Encontramos na literatura o trabalho de Toni (1980), que descreveu um paciente portador da displasia condrometafisária do tipo Schrnid com anomalia cromossômica associada. Notamos que o interesse crescente na pesquisa sobre a origem da patologia encontrou algumas vezes respostas positivas na avaliação cromossômica, porém são poucos os trabalhos que relatam anomalias cromossômicas no grupo das displasias condrometafisárias e espondilometafisárias(21,50).
A procura incessante da etiologia das patologias osteocondrais, inclusive da displasia condrometafisária, resultou em estudos na área da microscopia eletrônica, quando, na década de 70, encontramos inúmeros trabalhos mostrando alterações da ultra-estrutura dos retículos endoplasmáticos rugosos das células cartilaginosas, oriundas das placas de crescimento(41,44,47,59 ).
O trabalho de Cooper & Ponseti(5) demonstrou o alargamento e a formação de cisternas no retículo endoplasmático rugoso da placa de crescimento em pacientes portadores da displasia condrometafisária do tipo Schmid, sugerindo a hipótese de déficit enzimático.
Finalmente, notamos que a literatura se dirige para a elucidação da origem das patologias osteocondrais, trazendo expectativas de soluções menos traumáticas e mais resolutivas aos pacientes portadores dessas anomalias.
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