A osteossíntese intramedular é considerada a melhor opção para o tratamento das fraturas do fêmur, do ponto de vista anatômico, funcional e fisiológico(3).
Em deterrninados tipos de fratura, no entanto, a estabilização com hastes convencionais é deficiente, especialmente nas fraturas diafisárias baixas e nas cominutivas. Os sistemas de haste intramedular bloqueada expandiram as indicações da osteossíntese intramedular nas fraturas diafisárias (4-6,10). Seu emprego, entretanto, é limitado no nosso meio, muitas vezes devido à falta de aparelhagem específica (mesa ortopédica e intensificador de imagens). Em função disso, estamos relatando nossa experiência inicial com a técnica de bloqueio da haste intramedular do fêmur sem o uso de mesa ortopédica ou intensificador de imagens.
CASUÍSTICA
A técnica desenvolvida para o bloqueio distal do fêmur foi utilizada em 11 pacientes com 13 fraturas cominutivas da diáfise femoral, tratadas através da osteossíntese com haste intramedular bloqueada.
As fraturas eram do tipo III ou IV segundo a classificações de Winquist & Hansen(9) e a casuística é parte de um estudo prospectivo, em andamento, visando avaliar os resultados da osteossíntese intramedular bloqueada no tratamento das fraturas cominutivas da diáfise femoral.
O estudo da técnica proposta é baseado na colocação dos parafusos bloqueadores distais nestas 13 osteossínteses.
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram operados em mesa cirúrgica comum, com introdução da haste intramedular AO (Synthes) com quatro orifícios de bloqueio (dois proximais e dois distais), através do trocanter maior e abertura limitada do foco, apenas para permitir a introdução da guia intramedular no fragmento distal. O bloqueio proximal era feito pela técnica AO(8).
Técnica de bloqueio distal
1ª fase: escolha de uma haste corn dimensões idênticas às da utilizada na osteossíntese e colocação da mesma lateralmente à coxa do paciente, com coincidência dos orifícios proximais das duas hastes. Para isso, era utilizada a guia externa proximal.
2ª fase: acesso longitudinal lateral ao fêmur distal, de cerca de 8cm de extensão, sobre a projeção dos orifícios distais.
3ª fase abertura de janela na cortical lateral com trefina circular de 2,0cm de diâmetro, sobre a projeção de um dos orifícios distais. Geralmente o orifício da haste apresenta-se excêntrico em relação ao túnel corticoesponjoso criado.
4º fase: mensuração do comprimento do parafuso e rosqueamento da cortical medial. Com o rosqueador instalado, utilizando-se a haste externa como guia, faz-se o túnel para o segundo orifício de bloqueio distal.
5º fase: preparo do fragmento corticoesponjoso retirado da cortical lateral do fêmur, para que o parafuso seja colocado externamente ao fragmento, entre este e a cortical lateral do fêmur (fig. 1). Colocação dos parafusos com arruela, sob visão direta. O fechamento da ferida é feito da maneira usual.
O controle da colocação dos parafusos de bloqueio distal do fêmur foi feito através de radiografias ântero-posterio-res e de perfil, a intervalos de um, dois, quatro e seis meses após a osteossíntese. Em virtude do bloqueio ter sido estático e das fraturas serem cominutivas, a carga parcial só era permitida após seis a oito semanas e a carga total, após a consolidação das fraturas.
RESULTADOS
Das 26 tentativas de colocação dos parafusos de bloqueio distal, em apenas duas oportunidades houve falha durante o ato cirúrgico, com perda do canal de rosca medial e impossibilidade de inserção do parafuso. Das treze montagens acompanhadas, tivemos, portanto, onze com dois parafusos de bloqueio distal e duas com apenas um parafuso de bloqueio distal.
Nos 24 parafusos colocados, a consolidação radiológica do fragmento corticoesponjoso lateral ocorreu entre o 1º e o 2º mês pós-operatório (figs. 2, 3 e 4).
Ocorreram três outras complicações relacionadas ao bloqueio distal. Em dois casos, houve afrouxamento de um parafuso, verificado no controle radiológico entre o 2º e o 4º mês pós-operatório, sem comprometimento da osteossíntese.
Em outro caso, ocorreu quebra do parafuso na 8ª semana após a cirurgia. Tratava-se de montagem bloqueada com apenas um parafuso distal e a quebra do parafuso ocorreu após carga inadvertida por parte do paciente (queda de bicicleta). A fratura ainda não estava consolidada (figs. 5 e 6).
Os resultados relativos ao tratamento destas fraturas estão sendo objeto de acompanhamento, no momento com seguimento médio de 12 meses, com resultados satisfatórios em nove das 12 fraturas tratadas.
DISCUSSÃO
A colocação dos parafusos de bloqueio distal é considerada o maior problema de ordem técnica na osteossíntese intramedular bloqueada do fêmur(2). Atualmente, existem pelo menos dois métodos distintos para a colocação dos parafusos de bloqueio distal do fêmur.
Um método utiliza a colocação de guia externa conectada à haste intramedular, para localização dos orifícios distais, princípio no qual também nos baseamos. O problema é que a mobilidade da guia e a torção da haste intramedular dificultam a colocação percutânea dos parafusos(1,8).
Existem também as guias para colocação percutânea dos parafusos com radioscopia(7,8), que evitam a exposição das mãos à radiação, mas também são de difícil execução(1).
A técnica descrita permite a colocação dos parafusos. distais sem o uso de intensificador de imagens e sem aumento significativo na morbidade do tratamento. Tem apresentado, até o momento, resultados satisfatórios quanto à fixação dos parafusos distais e relativa facilidade de execução.
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