RELATO DO CASO
Paciente masculino, 20 anos de idade, vítima de acidente em construção civil (queda de guindaste) em novembro de 1986, que resultou em amputação traumática bilateral dos pés (figs. 1 e 2).
Analisando as figuras 1 e 2, notamos que houve esmagamento de um segmento do membro inferior esquerdo e que a amputação do membro inferior direito foi predominantemente causada por mecanismo de avulsão. As condições do retropé esquerdo eram muito ruins, havendo esmagamento de tálus e calcâneo associado a grave lesão de partes moles.
O paciente deu entrada no Centro Cirúrgico do IOT do HC da FMUSP com oito horas de isquemia hipotérmica. Após análise das condições do paciente e dos segmentos proximais e distais, decidimos realizar o reimplante do pé direito e a regularização do coto à esquerda.
Após nove horas de cirurgia, foram realizadas: 1) artrodese tibiotársica; 2) reconstruções tendinosas - flexor longos dos dedos, flexor longo do hálux, tibial posterior, tendão de Aquiles, tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux; 3) reconstruções vasculares - artérias tibial posterior e anterior, veias safena magna, safena parva e comitantes; 4) reconstrução do nervo tibial; 5) regularização do coto de amputação do membro inferior esquerdo.
O paciente evoluiu com sobrevida da extremidade amputada do pé direito e consolidação da artrodese tibiotársica. Houve melhora gradativa da sensibilidade da região plantar e, com cinco meses de pré-operatório, o paciente referia o sinal de Tinel ao nível da metatarsofalangiana e já deambulava com auxílio de muletas.
Até dois anos de pós-operatório, o paciente referia que o membro inferior esquerdo, atraves da prótese (fig. 3), permitia melhor apoio que o membro inferior direito reimplantado.
Dois anos e cinco meses após o reimplante, o paciente foi submetido a osteotomia e instalação de um aparelho de Ilizarov, para correção de uma deformidade em varo residual do pé direito reimplantado.
Após três anos do reimplante, o paciente referia melhora da sensibilidade plantar e mostrava-se contente com o resultado final (figs. 4 e 5).
DISCUSSÃO
Existem poucos relatos de pacientes portadores de amputações traumáticas no membro inferior e submetidos a procedimento de reimplante(1-3,5,6,8,9) . As razões pelas quais as indicações de reimplantes de membro inferior são restritas já foram expostas e se relacionam com a gravidade do trauma e com as dificuldades em se obter bons resultados funcionais, em comparação com as próteses de membro inferior(7).
O paciente em questão foi vítima de um trauma grave, que resultou em amputação bilateral ao nível das articulações tibiotársicas. As condições das extremidades proximal e distal, a boa condição clínica do paciente, sua idade e o tempo de isquemia hipotérmica fizeram com que decidíssemos reimplantar o pé direito, por este apresentar-se em melhores condições, apesar do mecanismo do trauma em avulsão.
Este paciente foi o primeiro paciente submetido a reimplante do pé no IOT do HC da FMUSP e não te-mos conhecimento de outro paciente submetido ao mesmo procedimento em nosso país. Por não termos experiência anterior, não sabíamos como este paciente iria evoluir. Notamos que, durante o período de reinervação, o acidente estava descontente com o pé reimplantado, preferindo a prótese do membro inferior esquerdo como apoio e suporte. Após a reinervação, o paciente pas-sou a utilizar o pé reimplantado, sem queixas e referindo estar contente com o resultado final obtido.
Quando questionado sobre qual lado o paciente apresentava menos queixa do ponto de vista de dor e qualidade de apoio, o paciente referiu que, após o retorno da sensibilidade, o membro reimplantado permitiu, como a prótese do membro inferior esquerdo, apoio indolor, com a vantagem de proporcionar sensibilidade, propriocepção e aspecto estético favorável.
Durante o período de reinervação, o paciente demonstrou descontentamento com a cirurgia, chegando a solicitar a amputação do pé reimplantado. Após o segundo ano do reimplante, notamos que houve mudança no resultado funcional, sendo que, a partir da reinervação, o paciente foi capaz de deambular sem sintomas dolorosos e sem apresentar úlceras de pressão (figs. 5 e 6). Outros autores referem resultados semelhantes em reimplantes de membros inferiores(3).
2. Lesavoy, M.: Successful replantation of lower leg and foot withgood sensibility and function. Plast Reconstr Surg 64: 760-765, 1979.
3. Magee, H.R. & Parker, W.R.: Replantation of the foot: results after two years. Med J Aust 1: 751-755, 1972.
4. Mattar Jr., R., Paula, E.J.L., Kimura, J.K., Starck, R., Canedo, A.C. & Azze, R.J.: Reimplantes nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão. Rev Bras Ortop 28: 657-661, 1993.
5. O'Brien, B. McC: Replantation surgery in China. Med J Aust 2: 255-259, 1974.
6. O'Brien, B. McC: Microvoscular reconstructive surgery, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1977. p. 124-151.
7. O'Brien, B. McC & Morrison, W.A.: Replantation surgery in recons- tructive microsurgery, Edinburgh, Churchill Livingstone, 179-195, 1987.
8. Usui, M., Minami, M. & Ishii, S.: The successful replantation of an amputed leg in a child. Plast Reconst Surg 63: 613-616, 1979.
9. Van Beek, A.L., Wavak, P.W. & Zook, E.G.: Replantation of the heel in a child. Ann Plast Surg 2: 154-170, 1979.
