Dentre as patologias congênitas do aparelho locomotor, o pé torto eqüinovaro (PTC) é uma das mais controvertidas, seja no seu aspecto etiológico, seja no seu tratamento conservador e/ou cirúrgico. Em nosso meio, acreditamos que cerca de 80% dos casos, independente de tratamento prévio, necessitem de qualquer tipo de intervenção cirúrgica para a correção das deformidades. Entretanto, julgamos de grande importância o tratamento conservador como primeira abordagem logo após o nascimento, porque, mesmo que não se consiga a correção total das deformidades, a cirurgia será menos agressiva.
O tratamento do PTC, no início do século, visava a correção das deformidades com o emprego da força mecânica, através de aparelhos denominados osteoclastos (fig. 1). Esses instrumentos proporcionavam, em muitos casos, satisfatória correção do pé, porém, como promoviam destruição óssea e articular, os pés resultavam rígidos e dolorosos. Em 1939, com a publicação do trabalho de Kite(4), que preconizava a correção através de aparelhos gessados com trocas periódicas e cunhas, o tratamento conservador do PTC passou a ser realizado de forma menos agressiva.
Em nosso serviço, adotamos a idéia original de Kite, ou seja, a correção progressiva com aparelhos gessados e cunhas nos gessos a cada oito dias. Ao longo dos anos, introduzimos algumas modificações nesta abordagem e julgamos importante sua padronização, no sentido de obtermos melhores resultados.
O objetivo deste trabalho é apresentar a sistematização do tratamento conservador efetuado há 12 anos no Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina.
INÍCIO DO TRATAMENTO
Quando somos solicitados para avaliar um recémnascido no berçário, fazemos de rotina um completo exame ortopédico, para nos certificarmos da presença ou não de outras patologias associadas. Apesar de alguns autores preconizarem uma classificação das deformidades logo ao nascimento(2,8,12) , tentamos, por diversas vezes, classificar o pé quanto ao grau de deformidade, rigidez, etc. Entretanto, ainda não conseguimos relacionar esses fatores com sua evolução.
A primeira providência a ser tomada é informar detalhadamente aos pais todos os aspectos relativos ao tratamento, evolução, aconselhamento genético, etc. A informação e a colaboração são fundamentais para o sucesso do tratamento.
Como, em geral nossos pacientes pertencem a uma classe social menos favorecida e seus problemas socioeconômicos, muitas vezes, afetam o tratamento, fazemos ainda no berçário um aparelho gessado com bastante algodão e apenas uma camada de gesso, sem nos preocuparmos com qualquer correção de deformidade. Dessa forma, "obrigamos" a mãe a retornar ao ambulatório e iniciar, de fato, o tratamento no 10º dia de vida.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Fazemos, de rotina, aparelho gessado coxopodálico, com o joelho em flexão de 90 graus. Acreditamos que esta conduta apresenta as seguintes vantagens:
1) O joelho em flexão relaxa o músculo tríceps sural e facilita a correção do eqüinismo;
2) Facilita a confecção do gesso quando é realizada no sentido proximal para distal: fixando-se inicialmente o joelho, podemos trabalhar melhor o pé;
3) Evita que o gesso "saia" em casa, principalmente quando a adução já está corrigida.
A confecção do gesso deve ser realizada com a criança em decúbito dorsal, mantendo-se o quadril e o joelho fletidos em 90 graus. Um ajudante manterá o membro inferior nessa posição, enquanto que a mãe permanecerá sempre ao lado da criança. Nos pacientes muito agitados, orientamos a mãe para efetuar a amamentação durante a confecção do gesso.
Usamos malha ortopédica dupla para a proteção da pele, sem algodão, que nos permite melhor moldagem do gesso (figs. 2 e 3). Iniciamos o tratamento corrigindo a adução, sem nos preocuparmos com o eqüinismo. Uma discreta pressão na face plantar da cabeça do 1º metatarsiano é necessária para se corrigir o encurtamento do flexor do hálux (fig. 4). A mãe é orientada para rigoroso controle da perfusão periférica após a confecção do gesso.
Nesta fase, trocamos o gesso semanalmente. Orientamos a mãe ou responsável para retirar o gesso em casa no dia da consulta, uma vez que, dessa forma, evitamos possíveis lesões de pele com a serra elétrica e agilizamos o atendimento no ambulatório.
Uma vez corrigida a adução e o exame radiográfico mostrar a normalização do ângulo de Kite, iniciamos a correção do eqüinismo. Agora, fazemos gesso e cunha alternados, semanalmente (fig. 5). Quando o pé está corrigido, tanto clínica como radiologicamente, receitamos um splint de polipropileno, mantendo-se o pé com cinco graus de flexão dorsal e apoio na borda medial (fig. 6). O splint deve ser usado 24 horas por dia e retirado três a quatro vezes ao dia, para realização de exercícios passivos de flexão dorsal e abdução.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
A padronização do exame radiográfico é essencial para a avaliação do PTC. Uma radiografia realizada de maneira incorreta pode nos levar a erros de avaliação e, conseqüentemente, a condutas inadequadas. Por esse motivo, orientamos no sentido de que toda a avaliação radiográfica deve ser acompanhada por um residente. A mãe ou acompanhante deve posicionar o pé da criança.
Na avaliação do retropé (incidência AP), deve-se manter o pé em eqüino em linha com a perna, com a criança em decúbito ventral ou horizontal. Na radiografia, deve aparecer a mão da mãe (figs. 7 e 8). Na incidência em perfil, deve-se apoiar toda a face lateral da perna sobre a mesa e, com um suporte firme na face plantar, corrigir ao máximo o eqüinismo. Com esses cuidados, podemos avaliar de maneira satisfatória todos os elementos desejados.
INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO CONSERVADOR
Tentamos, de rotina, a correção das deformidades do PTC, pelos métodos citados, até a criança completar cinco meses de idade. A cirurgia está indicada quando observamos que não há mais progressão na correção das deformidades e o exame radiológico evidenciar a persistência do paralelismo do talo em relação ao calcâneo, tanto na incidência em AP como na em perfil. Em nos-so serviço, preconizamos a correção cirúrgica entre o 5º e o 6º meses.
DISCUSSÃO
O tratamento do PTC deve ser iniciado o mais precocemente possível, ou seja, logo após o nascimento(9). Ainda que não seja satisfatório em grande número de casos, para a correção total das deformidades, o tratamento conservador é de fundamental importância. Portanto, sua padronização nos permite melhorar sua abordagem e proporcionar resultados mais satisfatórios.
Alguns autores preconizam o uso de splints, articulados ou não, que podem ser removidos periodicamente para a realização de manipulações(10). Não temos experiência com esses aparelhos e acreditamos ser o gesso a melhor e mais segura forma de tratamento em nosso meio.
A confecção do gesso é um ato médico e, como tal, nunca deve ser efetuado por pessoas não habilitadas. Não se pode admitir que seja realizado por enfermeiro ou técnico de gesso, por maior que seja a sua experiência. Deve-se sempre estar atento para o fato de que em cerca de 90% dos casos ocorre hipoplasia da artéria tibial anterior e um gesso mal confeccionado poderá comprimir a única artéria que nutre o pé(13,14) .
Observa-se na literatura que vários autores referemse ao tratamento conservador como um método essencial na primeira abordagem do recém-nascido(1,4-6,9,11,16) . Alguns autores acreditam que o PTC pode ser abordado de forma incruenta e que a cirurgia somente estaria indicada nos poucos casos em que as deformidades per-(3,7,17) . Entretanto, na nossa experiência, apesar de sempre efetuamos o tratamento com gesso, achamos que o PTC é de tratamento cirúrgico na maioria dos ca-sos (cerca de 80%)(15). Um fato que nos chamou a atenção foi a obtenção de melhores resultados com o tratamento conservador nos pacientes da clínica particular, quando comparados àqueles do serviço previdenciário(15). Achamos que isso pode ser justificado pelos seguintes motivos:
1) O paciente do consultório é tratado sempre pelo mesmo médico, que por sua vez pode "sentir" melhor a evolução do caso;
2) No consultório, há um contato mais freqüente entre a mãe e o médico e qualquer intercorrência pode ser facilmente comunicada e resolvida rapidamente;
3) No ambulatório, é comum a mãe vir à consulta relatando que o gesso saiu ou foi retirado por qualquer motivo. Também é comum a criança faltar à consulta por vários moivos;
4) Freqüentemente, as crianças de ambulatório ficam sem assistência, devido a feriados ou outros problemas relativos ao funcionamento do hospital.
Devemos sempre nos lembrar que a colaboração dos responsáveis é muito importante no tratamento do PTC e foi com essa preocupação que fundamos, em nos-so serviço, o ''Clube do Pezinho", que tem como objetivo proporcionar aos pais o maior número de informações relativas a essa patologia. Através de reuniões periódicas e recursos audiovisuais, conseguimos um contato mais íntimo entre aqueles que estão iniciando o tratamento e os mais experientes. Dessa forma, a troca de informações entre os pais permite melhorar sua colaboração e, conseqüentemente, a obtenção de resultados mais satisfatórios.
Os pacientes portadores de PTC são encaminhados ao nosso ambulatório nas mais diversas faixas etárias e muitas vezes sem qualquer tipo de informação com relação à patologia e seu tratamento. Por outro lado, devi-do ao excesso de pacientes em nossa instituição, a espera de uma vaga para internação cirúrgica atinge vários meses, fazendo com que todo o trabalho realizado até então fique praticamente perdido, com recidiva total das de formidades.
Concluindo, esperamos que, com a colaboração de todos os envolvidos no tratamento do PTC, possamos proporcionar a estas crianças um tratamento adequado, com melhores condições de trabalho, que seguramente nos levarão a melhores resultados.
2 . Dimeglio, A.: "Classification of talipes equinovarus", in The clubfoot - The present and a view of the future, Springer-Verlag, George W. Simons, 1993. Cap. 3, p. 92-93.
3 . Karski, T. & Wosko, I.: Experience in the conservative treatment of congenital clubfoot in newborns and infants. J Pediatr Orthop 9:134-136, 1989.
4 . Kite, H. J.: Principles involved in treatment of clubfoot. J Bone Joint Surg 2: 595-605, 1939.
5 . Kite, H.J.: Conservative treatment of resistant recurrent clubfoot. Clin Orthop 70: 93-110, 1970.
6 . Kite, H.J.: Non-operative treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg 29: 84-92, 1972.
7. McCauley, J.C.: The history of conservative and surgical methods of clubfoot treatment. J Bone Joint Surg 84: 25, 1972.
8. Pandey, S. & Pandey, A.K.: "Clinical classification of congenital clubfeet", in The clubfoot - The present and a view of the future, Springer-Verlag, George W. Simons, 1993. Cap. 3, p. 91-92.
9 . Santin, R.A.L. & Hungria Filho, J.S.: Pé torto congênito. Rev Bras Ortop 12: 1-15, 1977.
10. Seringe, R., Herlin, P., Kohler, R., Moulies, D., Tanguy, A. & Zouari, A.: "A new articulated splint for clubfeet", in The c/ub-foot - The present and a view of the future, Springer-Verlag, George W. Simons, 1993. Cap. 6, p. 187-190.
11. Shaw, N.E.: The early management of clubfoot. Clin Orthop 84: 38, 1972.
12. Simons, G.W.: "Classification versus evaluation of congenital talipes equinovarus", in The clubfoot - The present and a view of the future, Springer-Verlag, George W. Simons, 1993. Cap. 3, p. 89-90.
13. Sodré, H., Laredo F°, J., Napoli, M.M.M., Bruschini, S. & Mestriner, L.A.: Estudo arteriográfico em pacientes portadores de pé torto eqüinovaro congênito. Rev Bras Ortop 22: 43-48, 1987.
14. Sodré, H., Bruschini, S., Mestriner, L. A., Miranda Jr., F., Levinsohn, E. M., Packard, D. S., Crider, R. J., Schwartz, R. & Hoot-nick, D. R.: Arterial abnormalities in talipes equinovarus as assessed by angiography and the doppler technique. J Pediatr Orthop 10: 101-104, 1990.
15. Sodré, H. & Laredo F°, J.: lncisão de Cincinnati: abordagem e cicatrização. Rev Bras Ortop 25: 359-364, 1990.
16. Turco, V.J.: Resistant congenital clubfoot: one-stage posteromedial release with internal fixation. A follow-up report of a fifteen year experience. J Bone Joint Surg [Am] 61: 805, 1979.
17 Zimbler, S.: "Nonoperative management of the equinovarus foot: long-term results", in The clubfoot - The present and a view of the future, Springer-Verlag, George W. Simons, 1993. Cap. 6, p. 191-193.
