A síndrome dolorosa do espaço intermetatársico (SDEI) foi descrita em 1973 por Serre & col.(5), que a caracterizaram como um quadro doloroso agudo incidindo na porção anterior e plantar do segundo espaço intermetatársico. A dor, de intensidade variável, acentua-se durante a marcha e melhora com o repouso. A dor, em agulhada, caracteristicamente não apresenta fenômenos parestésicos associados nem irradiação.
André (1973)(1) descreveu a ressecção de um grande higroma nesta mesma região e atribuiu à sua presença a gênese da sintomatologia. O autor imaginou tratarse de processo inflamatório que acometeu a bolsa serosa que ocupa o espaço intermetatársico como fator etiológico do quadro.
Claustre & col. (1983)(2) relacionaram o aparecimento da síndrome dolorosa na região do 1º espaço intermetatarsiano à sobrecarga regional imposta pelo encurtamento e relativa insuficiência do 1º raio.
A clínica característica consiste de dor aguda desencadeada com a marcha e que piora quando o paciente fica na ponta dos pés. O exame clínico revela dor à digitopressão da região plantar situada entre os metatarsianos envolvidos, que não exibem sinais de hipertrofia da camada queratinizada da pele, podendo ser notada a presença de massa endurecida e dolorosa na mesma localização. Não se evidencia o fenômeno da irradiação distal da dor e não se detectam deformidades dos dedos e do pé como um todo. A coloração e a temperatura da pele local não apresentam variações da normalidade.
O acometimento é caracteristicamente unilateral, não exibindo qualquer alteração ao estudo radiográfico, e parece estar relacionado com processo inflamatório inespecífico da ''pseudo-articulação" existente entre as cabeças dos metatarsianos e articulações metatarsofalângicas contíguas.
Originalmente, a síndrome foi descrita para o segundo espaço intermetatársico, mas pode, em função do que já foi dito, incidir sobre qualquer espaço.
Entre os diagnósticos diferenciais mais importantes, podemos enumerar o neuroma de Morton(6), o cisto sinovial do 2º espaço(1), a necrose asséptica da cabeça do 2º metatarsiano (Freiberg)(3,4,6), metatarsalgia por garra dos dedos(3,4), sinovite inespecífica da 2ª articulação metatarsofalângica (3) e síndrome da insuficiência do 1º raio (6).
Na tabela 1, estão relacionados os principais dados clínicos utilizados no diagnóstico diferencial entre as diversas patologias da área metatarsofalângica.
O tratamento clássico preconizado na literatura é o conservador, que consiste no uso de antiinflamatórios não hormonais sistêmicos, infiltrações locais de corticos teróides e o uso de órteses de descarga(2,4,6) . O tratamento cirúrgico seria reservado aos casos resistentes à terapêutica não invasiva.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa casuística consiste de três pacientes cujos quadros relatamos a seguir:
Caso 1 - C.R.S.K., 37 anos, feminino, prendas domésticas, referia dor na região plantar do pé esquerdo, no 1º espaço intermetatársico há um ano. A paciente relacionou o aparecimento da sintomatologia dolorosa a trauma (salto da altura de aproximadamente um metro, na ponta dos pés). O quadro de dor ao desprendimento do passo instalou-se progressivamente, piorando com a marcha e ortostase prolongadas. Clinicamente, além da dor local à pressão digital, palpava-se massa de consistência elástica no espaço entre as cabeças do 1º e do 2º metatarsianos. O exame ultra-sonográfico (fig. 1, A e B) acusou a presença de ''nódulo hipoecogênico, heterogêneo de contornos lobulados e limites nítidos, medindo 4 x 7mm, podendo corresponder a um granuloma inflamatório".
Caso 2 - M.J.G., 40 anos, feminino, comerciante, iniciou com dor sob a cabeça do 2º metatarsiano esquerdo, após aumento do peso corporal no último ano. Referiu incapacidade para o uso de saltos altos e para a marcha e deambulação prolongadas. O exame clínico evidenciou hipermobilidade do 1º raio, notada ao nível da articulação cuneometatarsiana e a presença de massa palpável sob a cabeça do 2º metatarsiano. O estudo radiográfico identificou uma fórmula metatarsiana index minus, com uma diferença de comprimento entre o 1º e o 2º metatarsianos de -6mm (fig. 2).
Caso 3 - C.M.L.A., 19 anos, feminino, bailarina clássica, queixando-se de dor e sensação de estar pisando sobre uma pequena pedra quando se colocava na posição de ''meia ponta", no 1º espaço intermetatársico esquerdo, há seis meses. Clinicamente, exibia dor viva à pressão digital da região referida, onde era palpável massa de consistência fibroelástica. A ressonância nuclear magnética evidenciou presença de ''formação ovalada, de contornos regulares, sólida, com baixo sinal em T1 e sinal intermediário em T2, sem realce na fase contrastada, medindo aproximadamente 13mm no seu maior eixo, localizada ínfero-lateralmente ao tendão flexor longo do hálux" (fig. 3, A e B).
As três pacientes foram tratadas conservadoramente, conforme a sugestão da literatura, por prazo mínimo de três meses. Como não houvesse melhora substancial, foi sugerido o tratamento cirúrgico.
Nos três casos, realizamos uma abordagem por via transversal plantar, sobre a região em que se concentravam as queixas, na qual palpavam-se as massas anterior-mente referidas. Após dissecção cuidadosa do tecido gorduroso do coxim metatarsiano, foram identificadas e ressecadas as massas descritas na clínica e nos exames subsidiários já referidos. Macroscopicamente, as massas apresentavam-se de coloração acastanhada e com consistência fibroelástica.
O exame anatomopatológico revelou um padrão constante no qual as massas eram de natureza cística, recobertas por capa fibrosa. No interior, exibiam traves fibrosas espessadas e rotas, além de granulomas do tipo corpo estranho. Tecido gorduroso degenerativo ocupava os espaços entre a estrutura fibrosa.
RESULTADOS
Os pacientes descritos foram acompanhados por prazo médio de dois anos (mínimo de um e máximo de três anos) e não apresentaram qualquer complicação ou queixa que pudesse ser relacionada com a patologia original ou ao tratamento recebido. As cicatrizes plantares, por situarem-se fora da zona de carga, evoluiram satisfatoriamente, não apresentando qualquer sinal de hiperqueratose ou hipertrofia.
Todas retornaram às suas atividades habituais em prazos que variaram de seis a oito semanas, incluindo a bailarina (caso 3), que relatou alívio completo da sintomatologia e melhora de seu desempenho.
DISCUSSÃO
A síndrome dolorosa do espaço intermetatarsiano (SDEI) é uma entidade ainda pouco difundida e talvez esta seja a justificativa para sua baixa incidência.
Por poder estar relacionada a traumatismos agudos ou repetidos à região do antepé, deve ter sua incidência aumentada na população de esportistas e nos portadores de deformidades menores dos pés, como a leve insuficiência do 1° raio, especialmente a desencadeada pelo relativo encurtamento do 1° metatarsiano(6).
Acreditamos tratar-se de processo inflamatório, inespecífico ou pós-traumático, que incide sobre as ''câmaras" gordurosas do coxim adiposo da planta dos pés, principalmente na região sob as cabeças dos metatarsianos. Com a infiltração tecidual local, ocorreria uma redução da capacidade viscoelástica das câmaras envolvidas, que sofreriam ruptura. A reação cicatricial geraria, por fim, a sintomatologia em função do aparecimento das massas detectáveis aos exames clínico e por imagens.
O diagnóstico diferencial pode ser difícil se a SDEI incidir em localização mais característica de outras patologias, mas, com o auxílio dos exames complementares, especialmente o ultra-som e a RNM, podemos diferenciar com razoável segurança a natureza da afecção.
O tratamento desta patologia, em nossa opinião, é essencialmente cirúrgico, não sendo justificadas as injeções locais de corticosteróides, que podem ampliar o processo de destruição do coxim gorduroso plantar. A não ser nos quadros bastante incipientes, em que ainda não surgiu o tumor, o uso de palmilhas e órteses não é efetivo. Em nossa experiência, a abordagem plantar é absolutamente inócua desde que sejam observados os princí pios técnicos e os cuidados pós-operatórios para sua realização.
2 . Claustre, J., Bonnel, F., Constans, J.P. & Simon, L.: L'espace in-tercapito-metatarsien: aspects anatomiques et pathologiques. Rev Rhum Mal Osteoartic 50:435-440, 1983.
3. Coughlin, M.J. & Mann, R. A.: "Lesser toe deformities", in Surgery of the foot, 5ª ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1986. p. 132157.
4. Regnaud, B.: "Metatarsalgia", in The foot, 1ª ed., Berlin, Sprin-ger-Verlag, 1985. p. 109-121.
5. Serre, H., Simon, C., Claustre, J. & Meyer, M.: Le syndrome douloureux aigu du 2° space intermetatarsien. Podologie 8:10,1973.
6 . Viladot, A.: "Patologia do espaço intermetatarsiano", in Patologia do antepé, 3ª ed., São Paulo, Brasil, Rota, 1987, p. 191-213.
