A instabilidade da articulação subtalar foi relatada por alguns autores(1-3); entretanto, a ''síndrome da insuficiência da articulação subtalar" (SIS) foi inicialmente descrita por Pisani(4,5), ao apresentar 15 casos tratados cirurgicamente. Segundo o autor, a instabilidade subtalar pode ser ocasionada por três fatores: 1) secundária a patologia neurological; 2) frouxidão do ligamento interósseo subtalar; 3) instabilidade estrutural do retropé.
A SIS ocorre após trauma torcional grave do tornozelo, com dor viva na face lateral e equimose no seio do tarso. Se o tratamento não for realizado de forma adequada (imobilização gessada por 3-4 semanas), poderá ocorrer frouxidão do ligamento interósseo subtalar, que se traduzirá clinicamente por instabilidade do retropé.
Em todo paciente com história de torções repetidas de tornozelo deve-se suspeitar da SIS. A avaliação clínica deve ser realizada de forma convencional e a integridade do ligamento interósseo subtalar deve ser verificada pelo ''teste de apoio monopodal". A suspeita clínica pode ser comprovada pela ressonância nuclear magnética.
O objetivo deste trabalho é apresentar a SIS diagnosticada em seis pés(cinco pacientes) tratados cirurgicamente no Hospital Novo Mundo, Curitiba, PR, no período de 1989 a 1994.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa casuística consta de cinco pacientes do sexo feminino, todas brancas, com idades entre 17 e 29 anos (tabela 1). Todas as pacientes eram praticantes de modalidades esportivas e relatavam torções repetidas de tornozelo e dificuldade de deambulação em terrenos irregulares. Tinham em comum história de torção initial grave com hematoma e edema no seio do tarso que não havia sido tratada corretamente. Uma das pacientes apresentava sintomas e sinais semelhantes em ambos os pés.
Avaliação clínica
As pacientes foram submetidas ao exame ortopédico geral, para possível detecção de outras patologias associadas e, em particular, o exame dos pés de forma estática e dinâmica. A avaliação manual do movimento subtalar esteve sempre comprometida, devido a dor intensa no seio do tarso.
"Teste de apoio monopodal": inicialmente, a paciente apóia somente o membro não comprometido, para se ter idéia da estabilidade do tomozelo; posteriormente, é realizado o apoio no lado comprometido. A paciente relata incapacidade de se manter equilibrada neste apoio, fato que pode ser observado pelo examinador (fig. 1).
Avaliação por imagem
Inicialmente, é realizado exame radiográfico do pé e tornozelo em AP e perfil (com carga) e oblíquas.
O estudo da articulação subtalar por ressonância nuclear magnética (RNM) permite confirmar o diagnóstico da SIS. Em um pé normal, observa-se no seio do tar-so a apófise ântero-superior do calcâneo e o corpo do tálus. Entre estas duas estruturas, existe normalmente uma área esbranquiçada (gordura) separada em duas porções por uma linha escura que representa o ligamento interósseo subtalar (fig. 2). A ausência desta linha significa a rotura do ligamento interósseo subtalar (fig. 3).
Técnica cirúrgica
Através de uma incisão lateral, aborda-se o seio do tarso, expondo-se a articulação subtalar lateral. ldentifi-ca-se o tendão do musculo fibular curto, que é seccionado longitudinalmente. Com um perfurador manual, são feitos dois túneis, no colo do tálus e na apófise ânterosuperior do calcâneo, por onde ira passar o hemitendão do fibular curto, formando-se, assim, um neoligamento. A sutura do ligamento devera ser efetuada com o pé em valgo, conforme ilustram as figuras 4 e 5. No pósoperatório, o pé é mantido com imobilização gessada com bastante algodão e apenas uma camada de gesso. Os pontos são retirados após quatro semanas, quando é confeccionada bota gessada com salto e autorizado o apoio por mais quatro semanas. Após este período, inicia-se reabilitação fisioterápica. O retorno às atividades esportivas é autorizado somente após seis meses de PO.
RESULTADOS
Todas as pacientes foram avaliadas clinicamente pelos métodos descritos, bem como os exames radiográficos e ressonância nuclear magnética. Uma vez feito o diagnóstico de SIS, foi indicada a correção cirúrgica.
Todos os resultados foram considerados satisfatórios e as pacientes retornaram as suas atividades esportivas. Observou-se clinicamente uma melhor estabilidade subtalar e o teste de apoio monopodal tornou-se negativo.
A paciente com acometimento bilateral (caso 1 ) referia antes da cirurgia que conseguia deambular apenas com botas de cano alto, devido à grande instabilidade. NO 3º mês de pós-operatório, já conseguia deambular com sapatos normais.
DISCUSSÃO
A "síndrome da insuficiência da articulação subtalar" é uma patologia não relatada na literatura até a publicação de Pisani (4). Em 1989, um dos autores (M.L.F.) teve a oportunidade de acompanhar, em Torino, Itália, os casos tratados cirurgicamente pelo professor Pisani, que, naquela ocasião, havia tratado 15 pacientes portadores da SIS. Obteve bons resultados em 13 casos e duas recidivas.
A partir daí, começamos a dar maior atenção aos casos de torções repetidas do tornozelo. Embora seja de ocorrência rara, a SIS deve estar sempre presente nos diagnóstica diferenciais, principalmente naqueles casos em que diversos tipos de tratamento não obtiveram bons resultados.
O dado de maior importância é a história clínica, na qual há sempre o relato de uma torção grave que não foi tratada adequadamente e que resultou em dor, torções de repetição, dificuldade para deambular em terre-nos irregulares e necessidade do uso de calçados ou botas de cano alto. O teste de apoio monopodal nos permite avaliar a integridade do ligamento interósseo subtalar, que, quando positivo, pode indicar sua lesão. Nesses casos, indicamos o estudo da ressonância nuclear magnética, que pode confirmar o diagnóstico.
A cirurgia descrita por Pisani é, a nosso ver, uma boa solução para a reabilitação destes pacientes.
Lelievre, J.:Patologia del pie, Toray-Masson, 1982. Séptima parte, p. 659-660.
Mann, A.R.:Cirurgia del pie, 5ª ed., Panamericana Editorial Médica. 1986. p. 553-555.
Pisani, G.: La sindrome da insufficienza della sottoastragalica,Chir Del Piede 8: 25, 1984.
Pisani, G.:Trattato di chir. del piede, Edizione Minerva Médica 1990. p. 321-333.
