A coalizão tarsal já era conhecida no século passado, por descrições anatômicas, como se depreende das publicações de Cruveilhier (1829) (8) e Zuckerkandl (1877)(24), entre outros. Com o progresso e aprimoramento dos aparelhos radiográficos e a tomografia computadorizada, esta malformação vem sendo diagnosticada cada vez com maior freqüência.
As coalizões mais comuns ocorrem entre as articula- ções calcaneonavicular e talocalcânea(21). Elas podem ser cartilaginosas, fibrosas ou ósseas.
Sua etiologia mais aceita está relacionada com uma falha na segmentação dos ossos do tarso durante o desenvolvimento embrionário(9).
Clinicamente, os pacientes apresentam limitação na movimentação do retropé, dor na região do dorso do pé ou seio do tarso e pé plano valgo, o qual, quando é do tipo ''peroneiro espástico"(7,12,15,16), denota uma situação clínica grave e de evolução antiga.
O diagnóstico da coalizão tarsal é feito na maioria das vezes pelo quadro clínico e estudo radiográfico e ocasionalmente por métodos de maior precisão, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.
A coalizão calcaneonavicular é melhor visualizada através da radiografia oblíqua do pé, numa angulação de 45 graus, como descrita por Sloman em 1921(18).
A coalizão talocalcânea, em suas facetas posterior e media, é visualizada através da radiografia axial do calcâneo numa angulação de 45 graus, como descrita por Korvin em 1934(14) e popularizada por Harris & Beath em 1948(10).
A tomografia computadorizada(19), assim como a ressonância magnética, é de importância fundamental no diagnóstico das coalizões cartilaginosas e fibrosas. A coalizão da faceta anterior talocalcânea e os sinais radiográficos indiretos da presença da coalizão subtalar, tais como irregularidade e esclerose das margens articulates entre os ossos do tarso e desaparecimento da articulação subtalar(4,5), podem ser melhor definidos por estes exames.
O tratamento básico proposto pela maioria dos autores para os pacientes com 14 anos ou menos portadores de coalizão calcaneonavicular é a ressecção da mesma e a interposição de parte da origem do músculo extensor curto dos dedos(2,23) ou de gordura. Nos casos em que já existem alterações degenerativas nas articulações adjacentes, é proposta a artrodese tríplice(13,22) . Esta é também nossa conduta, porém com a ressalva de que usa-mos interposição com cera óssea nas superfícies cruentizadas após a ressecção da coalizão.
Na coalizão talocalcânea, o tratamento inicial pode ser conservator. O tratamento cirúrgico com tentativa de ressecção da coalizão é usado nos pacientes com 8-12 anos que apresentam sintomatologia. A artrodese esta indicada nos pacientes cuja ressecção foi mal sucedida ou que apresentam acentuado valgo do retropé. Nos maiores de 14 anos com dor e artrose, a primeira opção é a artrodese primária(6,11) .
Neste trabalho, mostramos nossa experiência em relação a vários tipos de artrodese que podem ser realizados para tratamento das coalizões tarsais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de abril de 1980 a novembro de 1993, foram tratados pelo grupo de cirurgia do pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão "Fernandinho Simonsen", 24 pacientes (28 pés) portadores de coalizões tarsais talocalcânea e calcaneonavicular que necessitaram da fusião cirúrgica, seja da articulação envolvida ou da extensão do bloqueio a outras articulações tarsais.
A distribuição quanto ao sexo foi de 17 pacientes do sexo masculino e sete do feminino. A idade variou entre 8 e 50 anos, com média de 21.
O tempo de evolução pós-operatória variou de seis a 168 meses (média de 37).
O diagnóstico foi feito pelo quadro clínico e pelas radiografias. Em dez casos, a tomografia computadorizada foi utilizada para desfazer dúvidas e confirmação diagnóstica. Vinte casos eram unilaterais e quatro, bilaterais. Todas as coalizões eram do tipo ósseo, sendo 20 na região subtalar e oito na calcaneonavicular.
Os pacientes foram avaliados no pré-operatório analisando-se principalmente a presença de dor à deambulação, deformidade no retropé, limitação dos movimentos e desempenho físico.
Em relação ao tipo de artrodese, devemos ressaltar que consideramos artrodese monoarticular como a realizada em uma só articulação independente da coalizão, isto é, numa coalizão subtalar a artrodese da articulação talonavicular é dita monoarticular.
A artrodese monoarticular foi realizada em sete pés. Em quatro pés, foi fusionada exclusivamente a articulação talonavicular em pacientes com 14 anos ou menos que apresentavam barra óssea subtalar irressecável, dor localizada apenas na articulação talonavicular e bom apoio do retropé. Em um pé, a artrodese foi realizada num paciente acima de 14 anos com artrose e dor localizada somente na articulação talonavicular, com extensa barra subtalar que tornava o retrope totalmente rígido, porém alinhado em boa posição. Em um pé, devido a impossibilidade de ressecção da barra talocalcânea e do valgo acentuado do calcâneo, foi utilizada somente a artrodese desta articulação (fig. 1), isso após osteotomia da barra e correção do valgo na subtalar. Em outro pé, com barra calcaneonavicular que apresentava sinais de alterações degenerativas da articulação subtalar ao RX, pé "peroneiro espástico" e limitação acentuada dos movimentos do retropé, optou-se somente pela artrodese da articulação subtalar, após ressecção da barra.
A artrodese dupla (talonavicular e talocalcanear) foi realizada em nove pés. A indicação foi feita para os pacientes com 14 anos ou menos, nos quais a tentativa de ressecção da barra talocalcânea falhou (fig. 2), e em pacientes acima dessa idade com alterações degenerativas e dor das articulações citadas. Em um paciente, a artrodese dupla foi realizada nas articulações talonavicular e calcaneocubóidea, sendo que a barra óssea localiza-va-se na região subtalar, mas o paciente apresentava completa rigidez da mesma, sem nenhuma dor nessa articulação. A dor localizava-se apenas nas articulações adjacentes, que se apresentavam ao RX pré-opertório com sinais de artose. A barra óssea não foi tocada, pois, apesar da coalizão, o retropé estava em posição anatômica.
A artodese tríplice (articulação subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea) foi realizada em 11 pés de pacientes com idade igual ou acima dos 14 anos e que apresentavam dor importante e difusa por todo o retropé acompanhada de alterações degenerativas nas articulações tarsianas, independentemente da localização da barra óssea.
As artrodeses foram fixadas ocasionalmente com agrafes de Blount, fios de Steinmann e também com parafusos maleolares, de esponjosa ou de cortical. Todos os pacientes permaneceram com imobilização gessada durante um período médio de três meses.
Utilizamos como critérios de avaliação pós-operató-ria a presença de dor à deambulação, a posição do pé apoiado e a opinião do paciente.
Consideramos o resultado bom quando o paciente não apresentava dor à deambulação, a posição do retropé era de 0 a 10 graus de valgo clinicamente e o paciente estava satisfeito com o resultado; regular quando ha-via dor aos esforços, a posição do retropé era em varo ou valgo maior que 10 graus, mas o paciente estava satisfeito; mau quando o paciente apresentava dor às atividades da vida diária, mau apoio do retropé e insatisfação com o resultado.
A tabela 1 mostra a qualificação do paciente, a queixa principal, a duração dos sintomas até o ato operatório, o tipo de coalizão, sua localizão, a uni ou bilateralidade, o tratamento realizado e o tipo de fixação utilizada.
RESULTADO
Os resultados foram avaliados de acordo com os critérios adotados. Obtivemos resultado bom em 25 pés (89,5%); regular em um (3,5) e mau em dois (7,0%) (tabela 2).
Tivemos quatro complicações precoces (14%): em um pé, flictenas; em dois, deiscência de sutura associada; em um, necrose dos bordos da ferida e em outro pé, infecção superficial. Todos estes casos evoluiram bem.
As complicações tardias ocorreram em três pés (10%): em um, o paciente permaneceu com dor no segundo raio, que foi solucionado com o uso de palmilha e o caso considerado regular; em outro, o paciente permaneceu com dor na região talonavicular durante as atividades diárias normais, de causa não determinada; e num terceiro, o retropé foi artrodesado com 15 graus de varo (fig. 3) e o paciente apresentava dor na face medial do pé à deambulação. Estes dois pés foram classificados como mau resultado.
DISCUSSÃO
Atualmente, a maioria dos autores trata as coalizões calcaneonaviculares em pacientes abaixo de 14 anos com ressecção da barra e interposição de parte da origem do musculo extensor curto dos dedos ou gordura(2,23) ; havendo sinal de alguma alteração degenerativa articular, promovem a artrodese tríplice(13,22) . Nas coalizões talocalcâneas em pacientes com 14 anos ou menos, o tratamento inicial é conservator(6,12) ; na sua falha, é realizada ressecção da coalizão ou, se necesário, artrodese tri-(6,10) . Nossa conduta nos casos sintomáticos e nessa mesma faixa etária é a ressecção da barra, interposição de cera óssea seguida de fisioterapia precoce. Caso não obtenhamos resultado satisfatório, realizamos artrodese isolada talonavicular por via medial, quando a articulação subtalar acha-se em boa posição (valgo não excessivo) e encontra-se assintomática. A artrodese dupla (talonavicular e talocalcanear) está indicada quando o retropé acha-se desviado excessivamente em valgo ou na vigência de dor na subtalar, enquanto que a artrodese tríplice reserva-se aos pacientes sintomáticos acima dos 14 anos de idade.
As artrodeses isoladas da articulação talonavicular foram realizadas em pacientes abaixo dos 14 anos de ida-de portadores de barra óssea talocalcânea acompanhada de dor no seio do tarso, sem dor na articulação subtalar e nem valgo clinicamente importante do retropé (valgo menor do que 10 graus), não sendo, portanto, necessário intervir na articulação subtalar. A via de abordagem cirúrgica é a mesma utilizada na tentativa de ressecção da coalizão; em geral, a articulação talonavicular foi fixada com um parafuso de esponjosa ou maleolar. Este tipo de artrodese foi também utilizado nos casos em que houve recidiva após tentativa de ressecção da barra talocalcânea. A artrodese isolada da articulação talonavicular em pacientes acima de 14 anos foi realizada somente em um pé portador de artrose desta mesma articulação, sendo o paciente portador de extensa barra óssea subtalar, com rigidez e ausência de dor nesta articulação. Em um pé com coalizão subtalar e valgo acentuado do retropé, foi realizada artrodese subtalar isolada para a correção desta deformidade. Durante o seguimento deste caso, observamos o aparecimento de osteofitos nas articulações talonavicular e calcaneocubóidea, demonstrando a sobrecarga que ocorre quando se artrodesa isoladamente a articulação subtalar; porém, o paciente encontrava-se assintomático, tinha certo grau de movimento e encontrava-se satisfeito após seguimento de 36 meses. Num outro pé, em que a barra localizava-se na região calcaneonavicular, foi realizada artrodese subtalar após tentativa fracassada de ressecção da mesma. A indicação da artrodese baseou-se nos sintomas dolorosos e nos sinais radiográficos de artrose da articulação subtalar.
A artrodese dupla (articulação subtalar e talonavicular) foi indicada nos pacientes com idade igual ou menor que 14 anos que apresentavam barra talocalcânea e haviam sido previamente submetidos a tentativa de ressecção da mesma, ou ainda em pacientes maiores de 14 anos que apresentavam sinais de alterações artrósicas nestas articulações ou valgo acentuado do retropé (maior do que 10 graus). Em nenhum caso, a não inclusão da articulação calcaneocubóidea na artrodese produziu dor, claudicação ou qualquer outro sintoma. Dos nove pés operados, em oito (89%) os resultados foram bons e em um (1l%), foi mau.
A artrodese tríplice foi utilizada sempre em pacientes maiores de 14 anos de idade, pés tipo "peroneiro espástico" e sinais nítidos de artrose nas articulações do retropé. Dos 11 pés operados, em nove (82%) foram obtidos bons resultados; em um (9%), regular; e em outro (9%), mau; este último resultado deveu-se a uma deformidade em varo de 15 graus do retropé (fig. 3), com o paciente queixando-se de dor à deambulação e de deformação do calçado.
O tipo de fixação (parafuso, agrafe ou fios) não influenciou no tempo de consolidação, na manutenção da posição dos ossos do pé e no resultado final.
Dos 24 pacientes operados, 22 (91%) ficaram satisfeitos com o resultado obtido.
Devemos salientar que a artrodese do retropé nos pacientes portadores de coalizão tarsal não ressecável é uma boa alternativa de tratamento, produzindo resultados satisfatórios, independentemente de ser mono, bi ou triarticular.
Pelos resultados obtidos, pensamos que a artrodese do retropé nos casos de coalizão tarsal pode ser econômica, envolvendo o menor número possível de articulações, mesmo porque, em caso de dor residual, a artrodese tríplice pode ser a qualquer tempo utilizada.
CONCLUSÃO
De modo geral, julgamos que:
a) Artrodese monoarticular - deve ser feita basicamente na articulação talonavicular e usada em pacientes jovens, com barra óssea da articulação talocalcânea. Es-ta artrodese isolada não traz prejuízo para o crescimento ou sobrecarga das articulações adjacentes;
b) Artrodese dupla (articulação subtalar e talonavicular) - deve ser usada em pacientes com recidiva após tentativa de ressecção da barra óssea talocalcânea ou em pacientes de maior idade ( > 14 anos) com alterações degenerativas dessas duas articulações;
c) Artrodese tríplice - deve ser usada em pacientes com mais de 14 anos de idade, já com sinais de artrose na articulação de Chopart ou na subtalar, com rigidez, dor e claudicação graves.
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