A presença de luxação do tendão tibial posterior (TTP) associada a fratura ou lesão traumática grave do tornozelo é bem conhecida da literatura, enquanto sua luxação isolada é considerada extremamente rara.
Dentre as patologias traumáticas do TTP, grande ênfase é dada ao diagnóstico e tratamento da tenossinovite e da ruptura degenerativa do tendão; quanto à luxação ou subluxação de tendões ao nível do tornozelo, é muito mais freqüente ocorrer nos fibulares.
O mais antigo relato foi feito por Martius em 1874 (4), quando, aos 66 anos de idade, apresentou esta lesão ao cair de um balão e sentiu o tendão deslizar sob a pele junto à face medial do tornozelo. A partir de Nav a(5), em 1968, até o estudo multicêntrico feito por Ouzounian & Myerson(6), em 1992, a literatura descreveu 18 casos de luxação traumática do TTP, sendo dez ho-mens e oito mulheres, com média de idade de 31,4 anos (16 a 55 anos).
Um episódio traumático foi referido em 16 casos sob a forma de acidente esportivo, torção, queda de altura ou acidente de carro ou moto. A tenossinovectomia prévia da bainha do TTP, infiltrações locais com corticóide e cirurgia para descompressão do túnel do tarso foram antecedentes relatados por três pacientes. A luxação do tendão ocorreu associada a uma fratura-luxação da articulação mediotársica num paciente.
O diagnóstico da luxação foi feito na primeira semana em quatro casos, durante o primeiro mês em três e no restante, em média, após 10,6 meses do trauma inicial. O erro mais comum foi considerar a lesão no início como uma entorse de tornozelo, uma vez que a sintomatologia presente na luxação do TTP é muito semelhante. O quadro clínico descrito na literatura é variável. Tanto os casos agudos como os crônicos caracterizam-se por dor, edema e crepitação perimaleolar medial e perda da ação do musculo tibial posterior. A presençaa de luxação voluntária ou sinal de apreensão são observados.
A avaliação radiográfica mostrou-se de pouca utilidade, a exceção de dois casos, nos quais se verificou a avulsão de um fragmento ósseo junto a inserção do retinaculo flexor na tíbia. O diagnóstico foi feito através de tenograma do tibial posterior em dois casos, através da ressonância magnética (RM) em outros dois; pela tomografia computadorizada em um e, em outro paciente, tanto o ultra-som (USG) como a tomografia computadorizada (TC) fizeram o falso diagnóstico de ruptura do tendão.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, de 27 anos de idade, apresentou durante um jogo de handebol um estalido e dor súbita localizada junto à extremidade do maléolo medial direito. Não houve trauma direto ou torção, mas uma contração súbita do músculo tibial posterior durante um movimento de mudança de direção; o pé encontra-va-se fixo ao chão, em posição de flexão dorsal e inversão. Seguiu-se incapacidade imediata de apoio, com o tendão tibial posterior palpável anteriormente ao maléolo medial e que se reduzia facilmente com o relaxamento muscular. Não havia antecedente traumático deste seguimento, mas a paciente vinha apresentando há sete dias dor leve, localizada junto à extremidade do maléolo medial, relacionada com a atividade física, mas que não limitava seu rendimento esportivo.
O exame físico revelou edema perimaleolar intenso, dor no maléolo medial, sem limitação dos movimentos do tornozelo e pé. O TTP luxava com a manobra de inversão forçada do pé e durante o apoio. A radiografia simples era normal, a TC não demonstrou alteração do silco retromaleolar (fig. 1) e a RM comprovou a presença de luxação anterior subperiosteal do tendão, com avulsão do periósteo junto a inserção do retinaculo flexor na tíbia (figs. 2A e 2B).
Neste caso, optou-se pelo tratamento conservador, em função do diagnóstico precoce e da ausência de alteração anatômica regional. A paciente foi imobilizada com gesso suropodálico, em discreta inversão do pé por seis semanas e liberação imediata da marcha. O retorno a atividade esportiva ocorreu três meses após o acidente e até o momento, 14 meses de evolução, encontra-se assintomática, tendo recuperado o desempenho esportivo prévio. O exame controle da RM mostra a cicatrização do periósteo no local da lesão (fig. 3).
REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura mostrou que todos os pacientes foram tratados cirurgicamente e a técnica operatória foi modificada de acordo com as alterações anatómicas encontradas em cada caso. Seis pacientes foram opera-dos na fase aguda (até duas semanas) e o restante em média após 8,9 meses.
Os achados cirúrgicos descritos para o retináculo flexor foram: ruptura (quatro casos), desinserção (um), fratura-avulsão (três), ausência (três) e frouxidão (três). Os outros achados foram: hipoplasia do sulco (oito), luxação subperiosteal (dois), fibrose perineural do nervo tibial posterior (um) e ruptura da bainha do TTP (um). Em oito pacientes, houve associação entre estes achados.
As técnicas operatórias descritas foram variadas: reinserção ou reparação simples do retináculo (dez pacientes), criação de um neo-retináculo a partir da bainha do flexor longo dos dedos (FLD)(6) (três), tenodese do TTP com o FLD(6) (um), formação de uma polia de pericósteo para o TTP(9) (um), osteotomia deslizante da tibia e osteossíntese com parafuso(7) (três), aprofundamento do sulco (seis), reparação da bainha do TTP(9) (um) e descompressão do túnel do tarso(7) (um).
No pós-operatório, foi utilizado gesso suropodálico ou órtese (13 pacientes) em média por 5,3 semanas, com marcha permitida em 11 casos. Um paciente(10) não foi imobilizado, com apoio parcial liberado a partir do 2° dia pós-operatório. O seguimento, em média de 1,9 anos, mostra 16 pacientes assintomáticos e dois com sintomatologia moderada(6).
DISCUSSÃO
A causa que leva à luxação traumática do tendão do TP ainda não é conhecida. A semelhança da luxação traumática dos tendões fibulares, ocorre predominantemente numa faixa etária entre a segunda e quinta decadas, associada a um episódio traumático específico. Na maioria das vezes, este episódio foi um trauma de baixa energia, o que supõe a presença de fatores predisponentes locais ou sistêmicos.
Nava (5), em 1968, sugeriu que a hipoplasia do sul-co do TTP era o fator predisponente a lesão em função do achado cirúrgico em um paciente. Soler & col.(9), em 1986, realizaram um estudo de 25 peças anatômicas e verificaram uma grande variabilidade no tamanho do sulco. Considerou normal os valores de 6 a 15mm de largura e 1,5 a 4mm de profundidade, sendo estas medidas feitas através da tomografia computadorizada. A hipoplasia do sulco foi achado anatômico em oito pacientes dos 18 descritos; apesar de não estar presente em nosso caso, deve ser considerada como um fator predisponente a ser pesquisado.
Estudo eletromiográfico (EMG) de indivíduos nor-mais(9) mostrou que o músculo da perna sob maior tensão nas diversas posições do pé e o gastrocnêmio. Na posição de supinação e rotagão medial do pé, o tibial posterior passa a sofrer maior tensão. Nessa posição, a contração súbita do músculo tibial posterior facilitaria a luxação do tendão, principalmente quando associada a algum fator predisponente. Isso explica porque a posição de inversão e referida pela maioria dos pacientes, inclusive o nosso.
Nos 8 casos da literatura, dois(6) chamam a atenção por apresentar história de patologia inflamatória crônica do TTP. Urn paciente foi submetido a tenossinovectomia prévia e o outro a várias infiltrações com corticóide. O achado cirúrgico em ambos foi a ausência do retináculo flexor, o que pode ser considerado como fator predisponente à luxação traumática do TTP. Outro ca-so apresentou uma fratura-luxação da articulação medio-társica(6) associada à luxação do TTP, que acabou sen-do diagnosticada tardiamente; finalmente, um paciente teve como antecedente uma operação de secção do retináculo dos flexores para descompressão do túnel do tardio(1). Nos 14 casos restantes, não foram relatados antecedentes.
A presença de dor no maléolo medial previamente à luxação foi interpretada em nosso caso como um qua-dro de overuse, atuando como um fator predisponente à luxação.
O quadro clínico da luxação do TTP na fase aguda induz ao diagnóstico de entorse, em função da história de um traumatismo e exame físico semelhantes. A presença de instabibdade do tendão pode passar despercebida. A pesquisa da função do músculo tibial posterior, testada com a inversão forçada do pé ou através do teste do apoio na ponta dos dedos, permite a identificação da luxação do tendão ou do sinal de apreensão, conduzindo à suspeita diagnóstica.
Entre os métodos de imagem, aquele que permite o diagnóstico mais preciso é a RM. Através dos cortes coronais e longitudinais, pode-se analisar a anatomia do sulco retromaleolar e principalmente a posição do tendão em relação às outras estruturas. Mahieu & col.(3) sugeriram a classificação das luxações do TTP em subperiosteais e subcutâneas. No primeiro grupo, não haveria lesão do retináculo propriamente dita, mas uma avulsão do periósteo junto à inserção no maléolo medial. No segundo grupo, estariam todas as lesões intrínsecas do retináculo, fazendo com que o tendão deslize no espaço subcutâneo.
Apesar de a literatura mostrar que o tratamento cirúrgico foi realizado em todos os pacientes, algumas particularidades verificadas no nosso caso permitiram o tratamento conservador com sucesso: o diagnóstico clínico precoce, comprovado através da luxação voluntária do tendão, e a RM, que permitiu um diagnóstico anatômico preciso e a verificação da integridade do retináculo e do TTP.
CONCLUSÕES
1) O diagnóstico preciso é essencial para a escolha adequada do método de tratamento.
2) A RM foi o método mais apurado para o reconhecimento das alterações anatômicas.
3) O tratamento conservador pode ser uma opção terapêutica nos casos de luxação isolada do tendão, des-de que não exista lesão intrínseca do retináculo flexor ou alterações anatômicas locais.
Cox, P.T.: The radiological appearence of the developing calcaneal epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 58: 131, 1976.
Girdany, B.R. & Golden, R.: Centers of ossification of the skele- ton. Am J Roentgenol 68: 922-924, 1952.
Griffin, L.Y.: Common sports injuries of the foot and ankle seen in children and adolescents. Orthop Clin North Am 25: 83-93, 1994.
Harding, V.V.: Time schedule for the appearance and fusion of a second acessory center of ossification of the calcaneus. Child Dev 23: 181-184, 1952.
Hughes, A.S.R.: Painful heels in children. Surg Gynecol Obstet 86: 64-68, 1948.
Kurtz, A.D.: Apophysitis of the os calcis. Am J Orthop Surg 15: 659-664, 1972.
Lewin, P.: Apophysitis of the os calcis. Surg Gynecol Obstet 41: 579-582, 1925.
Meyerding, H.W. & Stuck, W.G.: Painful heels among children (apophysitis). JAMA 102: 1658-1660, 1934.
Prado Jr., I., Nery, C.A.S, & Bruschini. S.: Ocorrência de padrões radiológicos da epífise do calcâneo em crianças assintomáticas. Rev Bras Ortop 27: 55-60, 1992.
Rosenbaum, S. & Behmer, C,: Desenvolvimento do núcleo da tuberosidade do calcâneo: estudo radiológico. Rev Bras Ortop 28: 511-515, 1993.
Ross, S.E. & Caffey, J.: Ossification of the calcaneal apophysis in healthy children. Some normal radiografic features. Stanford M Bull 15: 224-226, 1957.
Sever, J.W.: Apophysitis of the os calcis. N Y Med J 95: 1025-1029, 1912 .
Shopfner, C.E. & Coin, C.G.: Effect of weight bearing on the ap- pearance and development of the secondary calcaneal epiphysis. Radiology 86: 201-206, 1966.
