Diversos ângulos e linhas podem ser traçados a partir de imagens radiográficas dos pés para analisar as inter-relações ósseas (2,3,10,14,15,20) , representando importantes parâmetros utilizados na diferenciação entre normal e patológico(4,5,12,17).
Já está consensualmente aceito que nos estudos radiográficos podais se empreguem as incidências de frente, perfil e axial posterior, sendo que em cada uma delas verificam-se especificamente determinados aspectos: 1) na de frente, as inter-relações ósseas do antepé e desse com o médio e retropé, analisando basicamente os desvios em adução, abdução e pronossupinação, sendo o varismo e o valgismo do retropé verificados através da abertura talocalcaneana; 2) na de perfil, o arco longitudinal plantar, bem como as relações talocalcaneanas entre si, com o antepé e com o solo; 3) através da axial posterior, os desvios rotacionais do calcâneo em relação à tíbia, ao eixo de queda do peso corporal e do solo.
Todos esses aspectos podem ser mensurados goniometricamente, porém, tanto em nosso pais como no estrangeiro, são escassos os estudos dedicados a verificação de valores angulares para pés normais infantis.
Por isso, nesses últimos anos, temos nos preocupado em contribuir para o preenchimento dessa lacuna(6-9). Como prosseguimento dessa linha de trabalho, determinaremos através da incidência radiográfica em perfil os ângulos de Rocher(3), de inclinação do talo(3) e de inclinação do calcâneo(3) em crianças com pés normais e idades entre oito e 13 anos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudamos 70 meninos e 70 meninas de cor branca, com idades entre oito e 13 anos, podograficamente normais(19), os quais não apresentavam qualquer alteração patológica que pudesse interferir direta ou indiretamente na função e postura dos pés. Foram separados em cinco grupos etários (8-9, 9-10, 10-11, 11-12 e 12-13 anos) e na tabela 1 são apresentados os dados, conforme distribuição de freqüência por sexo e idade.
Ambos os pés foram radiografados separadamente na incidência de perfil, conforme técnica padronizada(8), sendo que todos os exames foram realizados com o mesmo equipamento e observando-se os princípios de proteção radiological. Nas radiografias obtidas, determinamos os ângulos de Rocher (fig. 1), de declinação do talo (fig. 2) e de inclinação do calcâneo (fig. 3).
Para análise estatística, foi aplicado, inicialmente, o teste de Wilcoxon, com o objetivo de comparar, para cada criança, os valores observados nos pés direitos e esquerdos. A seguir, o teste de Mann-Whitney, para verificação de possível influência do sexo sobre as medidas encontradas. Finalmente, o coeficiente de correlação de Pearson, quando se avaliou para os sexos masculino e feminino a influência da idade sobre os valores angulares. O mesmo coeficiente foi aplicado para verificar a correlação entre os três ângulos. O nível de rejeição fixado em todos os testes foi igual ou menor que 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a 0,05), assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Na tabela 2 encontram-se, respectivamente, para os ângulos do Rocher, de declinação do talo e de inclinação do calcâ0neo, as médias obtidas, distribuídas segundo a faixa etária e separando-se o sexo masculino do feminino.
Quando comparamos estatisticamente os valores observados nos pés direitos e esquerdos (teste de Wilcoxon), não encontramos diferença significante. Isso nos possibilitou agrupar os dados para as demais análises.
O teste de Mann-Whitney indicou para os três ângulos diferença estatística significante, sendo no ângulo de Rocher os valores maiores para as meninas em relação aos meninos e nos outros dois ângulos, o inverso.
As tabelas 3 e 4 mostram, respectivamente, as correlações entre idade e os valores de cada ângulo e dos ângulos entre si, para meninos e meninas.
DISCUSSÃO
A avaliação radiográfica do arco longitudinal plantar, comumente, é realizada nas imagens obtidas pela incidência de perfil, através do ângulo de Bertani & Moreau (1). Ocorre que, em sua constituição, um dos componentes é a linha entre o ponto mais inferior do talo e o correspondente ao apoio do sesamóide medial do hálux no solo. Esse ossículo, dependendo da idade da criança, não se evidencia radiograficamente(3,16,20) . Por criança, não se evidencia radiograficamente esse motivo, preferimos o ângulo de Rocher, que, em vez daquele referencial, utiliza o eixo médio-longitudinal do 1° metatarsiano. Para esse ângulo, obtivemos médias e desvios-padrões de 137,5 ± 3,9° para meninos e 140,2 ± 3,7° para meninas, resultados significantemente diferentes sob o ponto de vista estatístico. Enquanto nos meninos não se modifica com significância estatística em relação à idade (r = 0,11), nas meninas observase o contrário, com correlação negativa (r = - 0,27) estatisticamente significante.
Os valores médios e desvios-padrões do ângulo de declinação do talo encontrados para meninos e meninas (respectivamente, 25,4 ± 4,1° e 24,3 ± 3,9°), apesar de apresentarem entre si pequena diferença, foram estatisticamente significantes. Para meninos e meninas, evidenciou-se tendência de redução dos valores com o avançar da idade, comprovada por coeficiente de correlação negativa entre idade e valores angulares, estatisticamente significante nos dois sexos (r = 0,36). Esses dados coincidem com os de Vanderwilde & col. (18), que, estudando o referido ângulo em crianças entre seis e 127 meses de idade, encontraram seus valores diminuindo de 35° para 25° com o aumento da idade.
O ângulo de inclinação do calcâneo apresentou médias e desvios-padrões, respectivamente para meninos e meninas, de 19,1 ± 3,6° e 17,6 ± 2,4°, diferença também estatisticamente significante. Nossos valores são bastante semelhantes aos verificados em adultos por Stewart (16) e Stell III & col. (15). Para esse ângulo, a correlação estatisticamente nula com a idade (meninos, r = 0,02; meninas, r = 0,03) mostra que a posição do calcâneo em relação ao solo encontra-se estabilizada na faixa etária por nós estudada.
A associação de maiores valores médios do ângulo de Rocher com menores do ângulo de inclinação do calcâneo, obtidos para as meninas, quando comparados com o sexo oposto, deve, pelo menos em parte, estar ligada à maior exigência funcional do pé masculino, que, na faixa etária estudada por nós, estaria relacionada às atividades lúdicas, quando os meninos exercitam mais os pés, desenvolvendo-os rapidamente, e as meninas menos, retardando relativamente a correção de seu planismo postural. Essa seria, portanto, uma das poucas exceções à precocidade de maturação feminina. A hipótese acima nos parece reforçada pela análise de correlação do ângulo de Rocher com a idade, que, nas meninas, é negativa estatisticamente significante (r = -0,27), indicando nelas o arco longitudinal plantar crescendo com a idade, enquanto que a mesma correlação é estatisticamente nula nos meninos (r = 0,11), sugerindo que seu arco plantar não está se modificando a partir dos oito anos de idade.
Ao analisarmos o comportamento dos ângulos em relação às faixas etárias estudadas, verificamos, nos meninos e nas meninas, diminuição estatisticamente significante dos valores obtidos para o ângulo de declinação do talo com o aumento da idade. Como os ossos dos p éS sofrem modificações posicionais secundariamente às sofridas pelo calcâneo(11,13), a tendência do citado ângulo de diminuir com o crescimento da idade, estando o calcâneo estabilizado, como comprovado pelo seu coeficiente de correlaçã nulo, sugere um efeito residual dele sobre o talo. Todavia, essa movimentação talar não interfere no arco longitudinal plantar, uma vez que não se verificou correlação estatisticamente significante do ângulo de declinação do talo com o de Rocher nos meninos e meninas (respectivamente, r = 0,04 e 0,01).
Finalizando, achamos que os padrões normais dos ângulos aqui estudados representam subsídies importantes para definir normalidade podal em crianças entre oito e 13 anos de idade.
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