Os fatores relacionados com ruptura do tendão do músculo tibial posterior ainda não foram identificados claramente(3,4,7,8,11,18,19,22) .
O músculo tibial posterior é um inversor do pé e o principal suporte dinânico do arco longitudinal medial(16,20). Com o decorrer dos anos, sua disfunção leva ao aparecimento de um pé plano valgo doloroso, progressivo, mais freqüente em mulheres na quarta e quinta décadas de vida(7,9,14-16,20) .
McMaster (5,17) comprovou em seu ensaio que tendões normais não rompem, a menos que estejam alterados. A obstrução do suprimento sanguíneo pode levar a uma ruptura em áreas adjacentes a região avascular.
Estudos realizados sobre irrigação do tendão do músculo tibial posterior demonstraram uma zona de baixa vascularização nas regiões posterior e inferior ao maléolo medial(s). Através de dissecções anatômicas foi observado que não há mesotendão, o que resulta em um fator adicional no déficit de irrigação local(5,8). Esta baixa vascularização predispõe à ruptura do tendão quando submetido a solicitações mecânicas(3,8,10-14).
O objetivo deste trabalho é determinar e comparar a resistência do tendão do músculo tibial posterior, avaliar suas características mecânicas e correlacioná-las com a fisiopatologia da sua disfunção.
MATERIAL E MÉTODO
As peças anatômicas foram obtidas por dissecção de 14 pares de tomozelos, tendo sido descartados os que apresentavam alterações macroscópicas.
A idade dos cadáveres variou entre 37 e 72 anos, com média de 52 anos, sendo 11 do sexo masculino e três do feminino.
O tendão tibial posterior foi obtido a partir de sua junção musculotendínea até a inserção nos ossos navicular e cunei-forme medial (fig. 1).
A retirada dos ossos navicular e cuneiforme medial junto com o tendão visou testar a inserção óssea do tendão tibial posterior e permitir melhor fixação do conjunto na maquina de ensaios.
O conjunto tendão-osso foi identificado por seus registros e posteriormente congelado a 22°C negativos.
O teste foi realizado em uma máquina universal de ensaios mecâncos marca Kratos, modelo K5002, dotada de uma célula de carga CCT, com capacidade de 10Tf e velocidade de aplicação de carga de 20mm/min.
Os tendões foram descongelados em soro fisiológico por quatro horas. O ensaio se iniciou pelo tendão do músculo tibial posterior direito.
A porção proximal do tendão do musculo tibial posterior foi fixada a uma garra metálica sinusoidal dotada de junta universal. A inserção tendinosa distal com os ossos navicular e cuneiforme medial foi fixada através de fios de Steinmann e parafusos a um cilindro metalico perfurado e posteriormente conectado à máquina de ensaio.
O conjunto tenão-osso conectado à maquina de ensaios foi submetido a testes de tração axial até sua ruptura (fig. 2).
Todos os ensaios foram acompanhados por um registrador gráfico da marca Servogor 790 BBC Goerz Metrawatt, obtendo-se assim o diagrama de carga x deformação de cada prova. Para cada curva foram determinados os valores de resistência máxima e constante de proporcionalidade (rigidez).
RESULTADOS
1) Não existiu diferença entre as resistências máximas do tendão do músculo tibial posterior em relação aos lados (tabela 1).
2) Não existiu diferença estatisticamente significante entre as constantes de proporcionalidade do tendão do músculo tibial posterior em relação aos lados (tabela 2).
3) A resistência máxima do tendão do músculo tibial posterior não se alterou nos homens com a idade (tabela 4).
4) Houve diferença estatisticamente significante entre a resistência máxima do tendão do musculo tibial posterior entre homens e mulheres com idade superior ou igual a 50 anos (tabela 5).
DISCUSSÃO
Nosso objetivo ao realizar este trabalho foi estudar as propriedades mecânicas do tendão do músculo tibial posterior e correlacioná-las com idade, lado e sexo em uma população sem patologias prévias.
Von Broclin(21) não encontrou diferenças quanto ao comportamento de tendões a fresco e congelados. Sendo assim, utilizamos tendões congelados em nossos ensaios.
Os resultados mostraram que os tendões normais, quando submetidos a ensaio de tração em baixa velocidade, não sofreram ruptura nas áreas de hipovascularização e sim desinserção junto aos ossos navicular e cuneiforme medial. Esses resultados são semelhantes aos obtidos por McMasted(17) em seu trabalho clássico com tendões normais.
A resistência máxima do tendão tibial posterior, submetido a tração, não variou significativamente com a idade entre os homens. Cronkite, em seus estudos, não observou correlações entre a idade e a resistência à tração. No entanto, outros autores mostraram que a resistência e a elasticidade sofrem forte influência da idade(1,2).
Não houve diferença significativa entre os coeficientes de proporcionalidade e resistência máxima, quando comparados os lados direito e esquerdo.
As mulheres apresentaram diferença estatisticamente significante na resistência máxima do tendão tibial posterior, quando comparadas aos homens com idade igual ou superior a 50 anos. No entanto, não pudemos comparar homens e mulheres abaixo de 50 anos devido à dificuldade de obtermos mulheres nessa faixa etária. A disfunção do tendão tibial posterior é mais frequente em mulheres na quarta e quinta décadas de vida (6,7,11-13,16) .
CONCLUSÕES
1) Não houve diferença estatisticamente significante na resistência máxima entre os lados direito e esquerdo. 2) A resistência máxima não se alterou significativamente com a idade entre os homens. 3) As mulheres acima de 50 anos apresentam resistência à tração significativamente menor que os homens.
2. Cronkite, A.E.: The tensile strength of human tendons. Anat Rec 64: 167-173, 1936.
3. Davidsson, L. & Sale, M.: Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta Chir Scand 135:209-212, 1973.
4. Fowler, A.W.: Tibial posterior syndrome, J Bone Joint Surg [Br] 37: 520, 1965.
5. Freey, C. C., Grenidge, N.C. & Shereff, M.: Vascularity of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg [Am] 72: 884-888, 1990.
6. Funk, D. A., Cass, J.A. & Johnson, K. A.: Acquired flat foot secundary to posterior tibial tendon pathology. J Bone Joint Surg [Am] 68:95- 102, 1986.
7. Goldner, J. L., Keats, P.K., Bassett, F.M. & Clippinger, F.: Progressive talipes equinovalgus due to degeneration of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop Clin North Am 5:39-50, 1974.
8. Hartmann, J.: Tendon sheaths and synovial bursae of the foot. Foot Ankle 1: 247-269, 1981.
9. Henceroth, W.D. II & Deyerle, W.M., The acquired unilateral flatfoot in the adult: some causative factors. Foot Ankle 2: 304-308, 1982.
10. Holmes Jr., G.B. & Mann, R. A.: Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon, Foot Ankle 13:70-79, 1992.
11. Jahss, M. H.: The pathology, anatomy and management of degenerative changes of the tibial posterior tendon. Foot Ankle 8: 113, 1987.
12. Johnson, K.A.: Tibialis posterior tendon rupture. Clin Orthop 7: 140- 147, 1983.
13. Kettelkamp, D.B. & Alexander, H.H.: Spontaneous rupture of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg [Am] 51: 759-764, 1963.
14. Key, J. A.: Partial rupture of the tendon of postenor tibial muscle. J Bone Joint Surg [Am] 35: 1006-1008, 1963.
15. Mann, R. A.: Acquired flat foot in adults. Clin Orthop 181 46-51, 1983.
16. Mann, R.A. & Thompson, F. M.: Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. J Bone Joint Surg [Am] 67: 556-561, 1985.
17. McMaster, P. E.: Tendon and muscles ruptures: clinical and experimental studies on the causes and location of subcutaneous ruptures. J Bone Joint Surg 15: 705-722, 1933.
18. Rosemberg, Z, S., Cheung, Y., Jahss. M.H.. Noto. A.M., Nonon, A. & Leeds, NE: Rupture of posterior tibial tendon: CT and MR imaging with surgical correlation. Radiology 1966:229-232, 1988
19. Scheller, A., Kasser, J. & Quigley, T.: Tendon injuries about the ankle. Orthop Clin North Am 11: 801-811, 1980.
20. Smith, W.B., Hunter, S. & Whatley, J.: The tibial posterior - A dyna- mic suport of the plantar arch. J Bone Joint Surg Trans 3: 346, 1979.
21. Von Broclin, D. & Ellis, D.: A study of the mechanical behavior of the extensor tendons under applied stress. Arch Phys Med Rehabil 46: 369- 373, 1965.
22. Willians, R.: Chronic tendovaginitis of the tibialis posterior tendon. J Bone Joint Surg [Br] 45: 542-545, 1963
