A preocupação dos pais com alterações rotacionais e angulares dos membros inferiores é um motivo freqüente de consultas na prática ortopédica pediátrica. Nesse momento, o médico necessita de padrões de normalidade para avaliar se a criança está dentro do desenvolvimento fisiológico normal ou se algum tratamento é necessário. Devido aos poucos estudos publicados(7,9-11,16), variedades de tratamento nicos ou cirúrgicos têm sido indicadas, muitas vezes sem o conhecimento da faixa de normalidade para determinada idade (5).
Outro freqüente motivo de consulta são as dores nos membros inferiores. Dor femoropatelar e dor nas pernas e pés têm sido associadas à retração da musculatura isquiotibial e do músculo tríceps sural(12,15,17) .Além disso, a retração deste último pode ser causa de pé plano valgo e marcha em eqüino (14). O ângulo poplíteo é o método mais utilizado para a avaliação da retração dos músculos isquiotibiais e a flexão dorsal do tornozelo com o joelho em extensão, para a avaliação da retração do músculo tríceps sural(2,7,17). No entanto, não há na literatura trabalhos que apresentem seus limites de normalidade e a possível correlação entre ambos.
Este estudo tem como objetivo determinar padrões de normalidade do exame físico dos membros inferiores em crianças na idade escolar, além de verificar se há relação entre a retração dos músculos isquiotibiais e do músculo tríceps sural e entre o ângulo coxa-perna e a distância intermaleolar.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram examinadas 441 crianças, sendo 221 do sexo feminino e 220 do sexo masculino, entre seis e 15 anos de idade, brancas, de um colégio de classe média, sem queixas ortopédicas prévias, em um modelo de avaliação que constou de análise do petil rotational dos membros inferiores, alinhamento do joelho no plano frontal, determinação do ângulo poplíteo e da flexão dorsal do tornozelo (retração do músculo tríceps sural). Os ângulos foram medidos com um mesmo goniômetro e a distância intermaleolar com uma régua graduada em centimetros.
1) Perfil rotational dos membros inferiores
Rotação medial e lateral do quadril - Criança em decúbito ventral, com quadris em extensão e joelhos em flexão de 90 graus; as rotações foram realizadas de maneira não forçada, sendo anotados os valores máximos(1,3,4,6,8,11,13) .
Ângulo coxa-pé - Criança em decúbito ventral com quadris em extensão, joelhos em flexão de 90 graus e tomozelos em posição neutra. O goniômetro era centrado no calcanhar, com um dos braços paralelos a coxa e o outro ao segundo raio do pé. Valores negativos eram dados para rotação medial e positivos para rotação lateral(11,13).
2) Alinhamento do joelho no plano frontal
Ângulo coxa-perna - Criança em decúbito dorsal, com quadris e joelhos em extensão e patelas no plano frontal. Foi me-dido o ângulo formado pela interseção de uma linha imaginária da EIAS ao centro da patela e outra linha do centro da patela ao centro da articulação do tornozelo(16).
3) Ângulo poplíteo
Criança em decúbito dorsal, com o quadril do lado a ser examinado fletido a 90 graus e o joelho estendido passivamente ao máximo, sendo medido o ângulo formado entre a coxa e a perna e anotado o ângulo suplementar (2).
4) Flexão dorsal do tornozelo (retração do músculo tríceps sural)
Criança em decúbito dorsal com quadris e joelhos em extensão, sendo realizada a flexão dorsal passiva do tornozelo com o pé em discreta inversão e medido o ângulo entre o eixo da perna e a borda externa plantar do pé(17).
Análise estatística
Os dados foram compilados e ordenados por sexo e idade. Foi utilizado o t de Student para a comparação entre os sexos, idade por idade.
Por ANOVA entre as idades, dentro de cada sexo; com teste de Tukey para a determinação das faixas etárias que se diferenciavam das demais.
Foi utilizado o teste de correlação entre o ângulo poplíteo e a flexão dorsal do tornozelo e o ângulo coxa-perna e a distância intermaleolar.
RESULTADOS
1) Perfil rotacional dos membros inferiores
Rotação medial do quadril - No sexo feminino, a rotação medial apresentou valores entre 45 e 60 graus aos seis anos, diminuindo para valores entre 35 e 50 gram aos dez anos, mantendo-se estável a partir de então. No sexo masculino, houve diminuição progressiva, com valores entre 40 e 50 graus aos seis anos para valores entre 30 e 40 graus aos 12 anos, mantendo-se estável a partir desta idade. A média no sexo feminino foi ligeiramente mais elevada que no masculino, sendo estatisticamente diferente aos seis, oito, nove e 12 anos (gráfico 1).
Rotação lateral do quadril
- Não houve diferença estatística entre os sexos nas diferentes idades, permanecendo estável até os 11 anos, com valores entre 25 e 40 graus, diminuindo progressivamente, a partir dessa idade, para valores entre 15 e 30 graus aos 15 anos, de forma significativa (gráfico 2).
Ângulo coxa-pé - No sexo feminino, houve aumento progressivo, com valores entre cinco e 15 graus aos seis anos para dez e 20 graus aos 12 anos, man-tendo-se estável a partir de então. No sexo masculino, também houve aumento progressivo, com valores entre cinco e dez graus aos seis anos para dez e 20 graus aos 12 anos, porém com diminuição progressiva discreta dos 12 aos 15 anos, para valores entre cinco e 15 graus. Houve diferença estatística entre os sexos nas idades de sete, 13, 14 e 15 anos (gráfico 3).
2) Alinhamento do joelho no plano frontal
Ângulo coxa-perna - Manteve-se estável dos seis aos 15 anos, em ambos os sexos, com valores entre zero e 15 graus. Entre os sexos, houve diferença estatística aos oito, nove e dez anos (gráfico 4).
Distância intermaleolar - Manteve-se entre os valores de zero e 12 centímetros no sexo feminino, e entre zero e dez centímetros no sexo masculino, dos seis aos 15 anos. Houve diferença estatística entre os sexos aos oito e 14 anos. A análise estatística mostrou que há significativa, porém discreta (R = 0,37), correlação entre o ângulo coxa-perna e a distância intermaleolar (gráfico 5).
3) Ângulo poplíteo
No sexo feminino, os valores permaneceram entre dez e 35 graus dos seis aos 15 anos; porém, no masculino, houve aumento progressivo com valores entre 20 e 35 graus aos seis anos para 35 e 50 graus aos 13 anos, mantendo-se estável a partir de então.
O valor do ângulo poplíteo foi sempre maior no sexo masculino que no feminino, sendo estatisticamente significativo em todas as idades, com exceção dos seis e 11 anos (gráfico 6).
4) Flexão dorsal do tornozelo (retração do músculo tríceps sural)
Houve diminuição progressiva e constante em ambos os sexos, caindo de dez a 35 graus aos seis anos para zero a dez graus aos 15 anos. Entre os sexos, houve diferença estatística apenas aos 13 anos (gráfico 7).
A análise estatística mostrou que não há correlação entre o ângulo poplíteo e a flexão dorsal do tornozelo (R= -0,17).
DISCUSSÃO
Existem poucos trabalhos publicados sobre os padrões de normalidade do exame físico dos membros inferiores em crianças-(7,9-11,16) , sendo que em algumas medidas, como a do ângulo poplíteo, não há dados disponíveis na faixa etária dos seis aos 15 anos. Apesar disso, certos valores têm sido considerados como anormais e, por vezes, indicado tratamento(5).
Temos que admitir que uma limitação de nosso estudo e o uso de uma população restrita, da raça branca, de um colégio de classe média de uma cidade de porte médio. Isso implica em que devemos ter cuidado ao tentar extrapolar estes valores para a população em geral, pois, segundo Ahlberg & col., a mobilidade articular varia também de acordo com fatores culturais e raciais em diferentes áreas geográficas(1). Porém, revisando os dados existentes na literatura, verificamos que os tralhos que têm servido como referência também utilizam populações específicas, que podem não ser representativas de outras populações. Staheli & col. estudaram uma população de 500 pessoas da raça branca, de zero a 70 anos, de uma cidade da costa leste dos Estados Unidos, e estabeleceram um perfil torsional dos membros inferiores (11). Salenius & Vankka estudaram a evolução do ângulo coxa-perna por exame clínico e radiográfico em 1.279 crianças entre zero e 13 anos, porém sem especificar a amostra utilizada(9). Na literatura nacional, Preuss & col. estudaram 417 prontuários de crianças entre dois e sete anos, mas todas com queixas de angulação e/ou rotação dos membros inferiores, enquanto que Volpon & col. estudaram o alinhamento do joelho no plano frontal em 900 crianças entre zero e 15 anos de Ribeirão Preto, SP, porém sem menção de classe social.
Nós não analisamos o erro inter e intra-observador. No entanto, isto já tem sido objeto de discussão em alguns trabalhos.
Devemos estar cientes, ao lermos artigos sobre medidas clínicas, que é possível uma variação próxima de cinco graus entre os examinadores (11).
Perfil rotacional dos membros inferiores
Fatores que podem influenciar no perfil rotacional são a desproporção do crescimento entre partes moles e o osso(15), a diminuição gradativa da anteversão do colo femoral (12,13) e hábitos posturais(6).
Nossos dados são semelhantes aos relatados na literatura(11). A rotação medial, no sexo feminino, foi ligeiramente mais elevada do que no masculino. Os valores encontrados mostraram grande dispersão, sendo o limite inferior de 20 graus em ambos os sexos e o superior de 70 graus no feminino e de 60 graus no masculino. A rotação medial aumentou até os dez anos no sexo feminino e até os 12 no masculino, permanecendo estável a partir dessa idade.
Houve diminuição progressiva da rotação lateral relacionada com o aumento da idade, sem diferença entre os sexos.
O ângulo coxa-pé refere-se à torção tibial e/ou rotação do retropé. É de mais fácil aplicação do que o ângulo transmaleolar e por isso mais utilizado na prática clínica diária(11). Em nosso estudo, o ângulo coxa-pé apresentou aumento progressivo dos seis aos 12 anos; depois, manteve-se estável no sexo feminino e com discreta diminuição no masculino; esses dados são semelhantes aos de Staheli & col., que mostraram que a rotação lateral da perna aumenta com o crescimento, com valores normais entre -5 e +30 graus(11).
Alinhamento do joelho no plano frontal
É importante distinguir as angulações fisiológicas do joelho de condições que não seguem a história natural. Além da idade, influenciam também no alinhamento do joelho fatores étnicos, raça, peso, aporte vitamínico e distúrbios metabólicos e hormonais(1,16).
O alinhamento do joelho no plano frontal, neste estudo, seguiu o padrão já estabelecido na literatura(14,16), sendo que o ângulo coxa-perna praticamente não apresentou diferença entre os sexos, com os valores variando entre três e 12 graus.
A distância intermaleolar variou bastante entre as idades. Os valores máximos de dez centímetros no sexo masculino e 12 centímetros no feminino podem ser considerados como o limite superior do normal. Optamos por medir a distância intermaleolar em decúbito, pois nessa posição consegue-se maior colaboração da criança e obtém-se menor erro, sendo também o posicionamento mais fácil e padronizá-lo (16) . A correlação discreta entre o ângulo coxa-perna e a distância intermaleolar, mostrada pela análise estatística, pode ser explicada pela influência da estatura na medida da distância intermaleolar e também pela sua pouca acurácia e reprodutibilidade (14).
Ângulo poplíteo
A mensuração do ângulo poplíteo é utilizada para avaliar indiretamente a retração da musculatura isquiotibial. Excessiva retração pode ocorrer secundariamente a condições músculo-esqueléticas ou a doenças que afetem articulates e músculos dos membros inferiores(7). A retração dos músculos isquiotibiais é freqüentemente relacionada com dor femoropatelar(12,15,17). No entanto, é surpreendente a falta de dados na faixa etária abrangida pelo nosso estudo. A literatura apresenta apenas estudos referentes a crianças abaixo de um ano de idade, ou com condições patológicas associadas, como paralisia cerebral. Os métodos para obtenção do ângulo poplíteo descritos na literatura são vagos e inconsis
tentes na identificação da população, da posição do paciente e do ângulo mensurado. Optamos pela técnica recomendada por Bleck, por ser a mais comumente utilizada(2,7).
Neste estudo, observamos aumento gradual e progressivo do ângulo poplíteo, em ambos os sexos, sendo que os valores foram mais elevados no sexo masculino. Os limites foram de zero e 50 graus no sexo feminino e dez e 55 graus, no masculino.
Os elevados limites do ângulo poplíteo encontrados podem indicar que a retração da musculatura isquiotibial não está relacionada à dor femoropatelar de maneira constante. Estudo mais profundo, encoberto e com controle, deve ser necessário para esclarecer melhor esse ponto.
Flexão dorsal do tornozelo
A mensuração da flexão dorsal do tornozelo com o joelho em extensão é um método indireto para avaliar se há retração do músculo tríceps sural(17).
Em nosso estudo, encontramos que a flexão dorsal do tornozelo diminuiu com a idade, com valores semelhantes em ambos os sexos. Isso provavelmente ocorre porque as partes moles não acompanham o crescimento ósseo(15). Sobre a hipótese de haver uma associação entre a retração dos músculos isquiotibiais e do músculo tríceps sural, o estudo estatístico mostrou que essa relação inexiste e, portanto, a retração muscular talvez não seja um fator constitucional.
Os valores encontrados no presente estudo foram baixos em comparação ao que relataram Walsh & Helzer-Julin, no qual a flexão dorsal normal do tornozelo, com o joelho em extensão, deve ir a aproximadamente 15 graus(17). Pelos nos-sos dados, esta afirmação pode ser correta para crianças de até 12 anos, mas não se aplica nas faixas etárias maiores, nas quais um valor mínimo de cinco graus pode ser considerado dentro de um padrão de normalidade.
CONCLUSÃO
O conhecimento dos padrões de normalidade no exame físico dos membros inferiores é de fundamental importância para a avaliação da criança, distinguindo condições normais de patológicas. Este estudo mostrou que esses padrões sãO bastante amplos na criança em idade escolar, sendo influenciados, muitas vezes, pelo sexo e idade.
O perfil rotacional dos membros inferiores, na população avaliada, foi semelhante ao já existente na literatura.
O ângulo coxa-perna nos parece ser mais confiável na avaliação do alinhamento do joelho no plano frontal do que a distância intermaleolar.
Os elevados limites do ângulo poplíteo em crianças sem queixas sugerem que não há uma relação constante entre retração da musculatura isquiotibial e dor femoropatelar. Também os valores mínimos de flexão dorsal do tornozelo ficaram abaixo do relatado na literatura, nas crianças acima de 12 anos de idade. Não houve correlação entre a retração dos músculos isquiotibiais e o músculo tríceps sural.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Antônio Leite Oliva Júnior, pela análise estatística.
Ao Colégio Decisivo, Curitiba, PR, pela colaboração e disponibilidade de seus diretores e funcionários, indispensáveis para a realização deste trabalho.
À Srta. Solange M. Frank, pela ajuda fundamental na elaboração deste trabalho.
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