A articulação patelofemoral permanece como um mistério e desafio à comunidade médica há quase dois séculos(10). As abordagens conservadoras e cirúrgicas aparecem na literatura acrescentadas ou modificadas em algum aspecto, porém sem que se verifique um acordo na planificação do tratamento das alterações dessa articulação.
As divergências iniciam-se na própria nomenclatura que agrupa os distúrbios femoropatelares: dor anterior do joelho, disfunção patelofemoral, síndrome de mau alinhamento patelar, desordens da articulação patelofemoral, etc.
Entre as formas clínicas, é descrita uma alteração leve, porém sintomática, denominada síndrome da compressão patelar lateral (2,5,10,12,14,17,19) (ou síndrome da hiperpressão excessiva lateral ou síndrome de hipertensão lateral, etc.).
A anatomia funcional é hoje melhor conhecida, proporcionando alternativas para a elaboração de terapêutica mais eficiente. O músculo quadríceps é descrito em sete feixes, com inserções na patela obedecendo a parâmetros angulares definidos. A retinácula, elemento importante na estabilização da rótula, muitas vezes esquecida no exame clínico(4,5), foi definida por Hughston(9) em "frouxa" e "tensa".
As propostas de tratamento também progrediram, porém mantendo uma diretriz mais conservadora, defendida por vários autores, que concluíram que a reabilitação pré-opera-tória evita a cirurgia em mais de 84% dos pacientes (9,10,16,17). Em relação ao tratamento cirúrgico, Goodfellow(5) afirmou que existiram muitos desapontamentos no passado com cirurgias envolvendo a patela, talvez pelo fato de os procedimentos serem realizados sem base razoavelmente lógica ou embasados em modelo muito simplificado de uma realidade complexa.
O release lateral (RL), descrito originalmente por Pollard em 1891(8), que o combinava com procedimento ósseo no sulco troclear, é um tempo comum na maioria das técnicas de realinhamento do aparelho extensor (l8). Desempenha papel controverso, conduzindo a resultados satisfatórios em avaliações preliminares, piorando a longo prazo(14,18). Este estudo objetiva avaliar o release lateral em indicações específicas, enfatizar manobras clínicas e critérios cirúrgicos, posicionar a artroscopia e assinalar quatro pacientes com subluxação medial da patela como complicação.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados 22 pacientes, 24 joelhos, 16 do sexo feminino e seis do masculino, com idade média de 29,4 anos, durante seguimento médio de 52 meses (38 a 74).
Em 18 joelhos (75%), o diagnóstico inicial foi de síndrome de compressão patelar lateral (SCPL) e em seis (25%) foram constatadas seqüelas de cirurgias anteriores, envolvendo cicatriz lateral (três realinhamentos proximais e três releases laterais). A SCPL é definida como um desconforto patelofemoral, com hipersensibilidade específica na retinácula lateral e mobilidade patelar normal(17).
O diagnóstico foi realizado através de exame clínico, com avalição da palpação dolorosa, mobilidade patelar, sinal de apreensão (positivo em 77,7%, em graus variáveis), ângulo "Q" (menor ou igual a 14 graus em todos os casos) e encurtamento dos isquiotibiais.
Objetivando parâmetros de maior certeza, no diagnóstico da SCPL, introduzimos a manobra que denominamos "teste do deslizamento patelar medial em extensão".
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, joelho em extensão e quadríceps relaxado, assumindo que nessa posição a retinácula lateral desempenha seu maior efeito como restritor à mobilização medial. Consideramos a manobra compatível com SCPL quando verificamos medialização suave, de até dois quadrantes (fig. 2), em relação ao sulco troclear, associado a uma retinácula lateral dolorosa. Em situação oposta, ou seja, este movimento dificultado, interpretamos que existe efeito maior de outros elementos, sugerindo quadros de mau alinhamento mais acentuados, como subluxação patelar, etc.
A manobra deve ser realizada de maneira comparativa com o lado oposto, observando-se, porém, eventual envolvimento bilateral.
O estudo radiográfico com o objetivo de afastar outras patologias foi realizado em todos os pacientes, com radiografias em ântero-posterior, perfil em 30° e axial em 45°(9).
A persistência da sintomatologia, após o tratamento conservador adequado, constituiu-se na indicação cirúrgica(11).
TÉCNICA CIRÚRGICA
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral ou espinhal. Utilizou-se garrote pneumático em todos os procedimentos.
Procedeu-se inicialmente a artroscopia, obedecendo-se seus parâmetros habituais, com a finalidade de quantificar lesões associadas e observar a congruência patelofemoral de maneira dinâmica, analisando a centralização da patela no sulco troclear, que normalmente ocorre em torno de 20° a 30° de flexão(10) (figs. 4 e 5). Em seguida, realizamos a secção da retinácula lateral de maneira seqüencial, ou seja, observando seu efeito na mobilidade patelar por palpação ou de maneira mais precisa, avaliando-se dinamicante com o artroscópio. A abertura da retinácula deve incluir a sinovial, restringindo-se à área que denominamos "zona de segurança" (fig.1). As técnicas de liberação lateral foram percutâneas, através de meniscótomo artroscópico ou tesoura de Mayo, introduzidos a partir do mesmo acesso ínfero-lateral, utilizado para a artroscopia. O joelho é mantido com enfaixamento compressivo por 48 horas, iniciando mobilização após esse período e retorno acelerado ao programa de fisioterapia pré-operatória(1).
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados, utilizando-se os critérios mostrados no quadro 1*, no qual consideramos resultado satisfatório qualquer progressão na pontuação e insatisfatório, sua manutenção ou diminuição.
Com base nesses critérios, obtivemos resultados satisfatórios em 66,6% (16 joelhos) e insatisfatórios em 33,4% (oito joelhos).
Em relação a lesões associadas (fig. 6), condromalácia em diversos graus foi constatada em 62,5% (15 joelhos), sinovite em 41,6% (dez joelhos) e corpo livre em 4,1% (um joelho).
Complicações _ Em apenas um pós-operatório (4,1%) observamos hemartrose, resolvida através de punção e aspiração. Em quatro pacientes, cinco joelhos, não pertencentes à casuística em estudo, diagnosticamos subluxação patelar medial. Na realidade, esses pacientes foram submetidos a releases múltiplos (15 cirurgias, no total), com descompensação importante da mobilidade patelar e sintomatologia incapacitante.
DISCUSSÃO
Desenvolveremos nossa discussão em forma de perguntas e respostas, buscando chamar a atenção e avaliar aspectos importantes pertinentes a nosso estudo.
P - A que fatores podem ser atribuídos relativo descrédito e controvérsias relacionados ao release lateral como procedimento isolado?
R - Vários fatores podem ser considerados. A utilização exagerada do método, a exemplo de meniscectomias no passado, sem dúvida, é fator importante. Considerada uma cirurgia simples e aparentemente sem complicações, o RL, principalmente na década de 80, foi largamente utilizado sem critérios definidos. Hughston(8) observou que o procedimento era indicado e realizado em pacientes com dor no joelho de etiologia desconhecida. Outra observação importante é a indicação inadequada, por desconhecimento de um diagnóstico correto. Justifica-se portanto uma avaliação criteriosa, buscando-se aperfeiçoar as manobras clínicas, objetivando um diagnóstico mais preciso. Finalmente, a falta de atenção em relação a lesões associadas (18) (fig. 6), hoje minimizada pela utilização da artroscopia, seguramente, também contribuiu para o descrédito do método.
P - Qual a importância da artroscopia na liberação lateral?
R - A técnica artroscópica é muito útil como tempo integrante da cirurgia. Ela permite um diagnóstico preciso e, muitas vezes, tratamento de lesões associadas. A avaliação da congruência patelofemoral de maneira dinâmica (figs. 4 e 5), proporcionada pelo artroscópio, é sem dúvida grande vantagem. Kolowich & col.(10) chamaram a atenção para a centralização da patela, que ocorre a aproximadamente 20° a 30° de flexão. A lateralização ou subluxação ocorre em média até 45° a 50°. Observar esses parâmetros antes e depois do release é importante, pois permite ao cirurgião uma idéia do efeito e prognóstico. A não centralização adequada após a liberação significa que eventualmente outros procedimentos adicionais de realinhamento poderão ser necessários(10).
P - Quais os cuidados a serem observados na técnica cirúrgica?
R - Devemos realizar a liberação na região que definimos como "zona de segurança" (fig. 1), ou seja, buscar liberar somente a retinácula lateral, incluindo a sinovial. A literatura é dividida entre autores que indicam liberar parte do vasto lateral (especificamente o vasto lateral oblíquo)(5,7) e outros que indicam a preservação do vasto lateral(8,10,13). Em nossa opinião, procedimento mais extenso (liberação doVLO) deve ser indicado quando o RL se constitui em um dos tempos de cirurgias maiores de realinhamento. Em procedimento isolado, preferimos restringi-lo somente à retinácula ("zona de segurança"). Outro item a ser analisado está relacionado à técnica de secção da retinácula. Preferencialmente, realizamos percutânea, com meniscótomo artroscópico ou tesoura de Mayo(l0). Outras técnicas são descritas: aberta(3,5,9), artroscópica (15) ou, ainda, com termocautério via artroscópica. Acreditamos que essas variações não interferem nos resultados finais, desde que obedeçam os limites anatômicos.
P - Devemos considerar o release lateral como uma cirurgia analgésica ou um procedimento de realinhamento?
R - Embora autores considerem o RL como uma técnica de realinhamento(3,10), em nossa opinião e considerando as indicações especificamente contidas neste estudo, trata-se de procedimento principalmente analgésico, embora Kolowich & col.(10) afirmem que se pode obter correções de subluxações ou luxações em casos selecionados.
P - No diagnóstico da síndrome de compressão patelar lateral, qual o parâmetro mais importante: clínico ou radiográfico? Qual a melhor abordagem terapêutica inicial?
R - O parâmetro clínico é o mais importante. O diagnóstico e os procedimentos cirúrgicos em alterações patelofemorais não devem ser indicados a partir de alterações radiográficas (6,10,16) . A avaliação clínica deve ser criteriosa, principalmente no diagnóstico diferencial com subluxação patelar, em que o "teste do deslizamento patelar medial em extensão" mostrou-se útil. É importante enfatizar que a abordagem terapêutica inicial da SCPL é conservadora, através de medidas fisioterápicas adequadas(1).
P - Existe algum cuidado relacionado ao seguimento pós-operatório?
R - Recomendamos a mobilização mediata (3º dia pósoperatório) (17). Acreditamos que esta medida melhora os resultados, uma vez que no grupo de pacientes nos quais indicamos o RL por seqüela de cirurgias anteriores, a maioria tinha sido submetida a RL seguido de imobilização por períodos variados, fator este que a nosso ver contribui para "cicatrização" da retinácula, em condição retraída, com posterior recidiva ou mesmo piora dos sintomas.
P - Os parâmetros de avaliação dos resultados simplificados, utilizados neste estudo, permitem conclusão satisfatória?
R - Concordamos que tais critérios são simples e resumidos. A nosso ver, esta deve ser a tendência, pois permite melhor avaliação prática. Especificamente para o RL, que consideramos cirurgia sobretudo analgésica, indicada neste estudo para o tratamento da SCPL, esta graduação foi satisfatória.
P - As complicações são freqüentes?
R - A literatura(5,8-10,17) aponta várias, como hemartrose, a mais comum, trombose venosa profunda, distrofia simpaticorreflexa, enfraquecimento muscular prolongado e subluxação medial. Esta última, apontada por Hughston(8), ape-sar de pouco freqüente(10), é de difícil solução. Diagnosticamos esta complicação em cinco joelhos, quatro pacientes, submetidos a procedimentos de liberação lateral múltipla com desinserção exagerada do vasto lateral. Na realidade, a patela assume frouxidão multidirecional de difícil correção. Este grupo de pacientes está em seguimento pós-operatório de uma técnica que denominamos "rebalanceamento patelar" e representa a base de um estudo que pretendemos publicar no futuro.
P - Qual a idéia final em relação ao RL?
R - Trata-se de procedimento controverso, com indicações precisas e resultados satisfatórios; na realidade, o RL é um procedimento que "quase todos" criticam e "quase todos" realizam.
CONCLUSÕES
O RL tem boa indicação em pacientes com diagnóstico de SCPL, quando existe ineficiência do tratamento conservador. O "teste da mobilização patelar medial em extensão" mostrou-se útil no diagnóstico diferencial entre SCPL e subluxação patelar. A técnica cirúrgica deve ser precisa, assistida por artroscopia e respeitando a "zona de segurança". Finalmente, embora exista declínio dos resultados satisfatórios com o aumento do seguimento, a técnica conduz a resultados satisfatórios.
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