O desenvolvimento da artroscopia está criando, para os ortopedistas, o dilema de continuar utilizando apenas as cirurgias abertas, tradicionalmente aceitas, para o tratamento de pacientes portadores de luxação glenumeral, ou realizar um esforço adicional para se familiarizarem com as técnicas artroscópicas, de maneira a permitir que seus pacientes usufruam dos benefícios advindos do desenvolvimento tecnológico da ortopedia. É provável que estejam perguntando, também, se a realização de um exame artroscópico do om-bro, antes da operação, pode trazer informações adicionais, cuja relevância altere a estimativa da evolução da doença, ou mesmo modifique as condutas planejadas para o tratamento em curso.
Este artigo analisa os principais fatores que tornam a artroscopia do ombro importante na definição da conduta terapêutica das luxações recidivantes e propõe uma classificação artroscópica da instabilidade glenumeral anterior, útil para a escolha do tipo de cirurgia corretiva que o paciente necessita.
O VALOR DA ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA NA DETECÇÃO DAS LESÕES ASSOCIADAS ÀS LUXAÇÕES RECIDIVANTES ANTERIORES TRAUMÁTICAS
A artroscopia preliminar, realizada para fins de diagnóstico de lesões associadas à instabilidade glenumeral recidivante, tem sido considerada valiosa(4-7,14), por permitir a detecção de alterações importantes como roturas parciais do manguito rotador e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, além de artrose glenumeral, corpos livres e outras lesões, cuja identificação nem sempre pode ser feita durante uma cirurgia aberta. A visibilização artroscópica de sinais indicativos de instabilidade multidirecional (como as lesões do lábio posterior, por exemplo) permite ao cirurgião que utiliza técnicas derivadas do procedimento de Bristow (10) modificar sua tática operatória, a fim de evitar complicações.
Temos observado, durante exame artroscópico preliminar de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de luxação recidivante traumática anterior, a existência de anomalias ligamentares que tornam os ombros propensos às luxações glenumerais. Temos também encontrado lesões tendíneas e cartilaginosas, não detectadas durante a avaliação clínica pré-operatória(19). Esses achados têm reforçado nossa crença na utilidade da artroscopia diagnóstica preliminar.
TRATAMENTO DA LUXAÇÃO GLENUMERAL RECIDIVANTE ANTERIOR: CIRURGIA TRADICIONAL OU ARTROSCÓPICA?
No processo de tomada de decisão sobre o tipo de cirurgia que se deve utilizar para tratar luxação recidivante anterior traumática do ombro, a eficácia com que os procedimentos artroscópicos conseguem estabilizar a articulação glenumeral é um parâmetro importante, que precisa ser avaliado em comparação com a cirurgia aberta.
A reparação anatômica de lesões capsulolabiais e a diminuição do volume capsular produzem estabilidade em cerca de 97% das luxações anteriores(12). Sua realização produz cicatrizes capsulares extensas, que levaram Neer & Rockwood a considerarem iguais os métodos de tratamento praticados por Hipócrates e pelos cirurgiões atuais; apenas o instrumental cirúrgico de Hipócrates seria diferente do que hoje se utiliza: no antigo mundo, era empregado um ferro em brasa, introduzido na axila do paciente para produzir cicatriz, enquanto nos tempos modernos a mesma cicatriz é obtida com a utilização do "aço frio do bisturi"(17).
Os resultados das reparações artroscópicas têm variado muito, apresentando desde inaceitáveis 21% de falhas, com a utilização de agrafes(11), até 5% de reluxações encontradas nas reconstruções realizadas com a técnica de Caspari (comunicação pessoal, 1990).
Em nossa experiência, adquirida com a observação de 20 dos 35 pacientes que operamos, foram encontradas (após seguimento pós-operatório mínimo de 18 meses), duas reluxações (10%), ambas em pacientes que apresentaram ligamentos glenumerais médio e inferior com anomalias instabilizantes, e uma (5%) subluxação em paciente que, dois meses após a cirurgia, caiu sobre o membro superior opera-do. Esses dados indicam freqüência de maus resultados equivalente a 10%, quando se considera o fator estabilidade dos ombros dos pacientes operados que não tenham sofrido intercorrências traumáticas durante o período de observação.
Na verdade, parece-nos que as reluxações são mais freqüentes após as cirurgias artroscópicas, porque não existe um critério para o reconhecimento das instabilidades que não podem ser reparadas por artroscopia e também porque há inadequação das técnicas de sutura.
TÉCNICA DE SUTURA ARTROSCÓPICA
A maior parte dos cirurgiões que realizam reparações capsuloligamentares artroscópicas para tratar luxações glenumerais recidivantes utiliza a técnica de transfixação glenoidal com amarração dos fios de sutura na fáscia do músculo infra-espinhal(2). Esse tipo de sutura não permite a fixação segura do lábio glenoidal, o que torna imprescindível a imobilização do membro superior em rotação interna e adução, de maneira a manter o complexo capsuloligamentar frouxo e sem tensão. Tal método, apesar de ser razoavelmente eficaz na contenção da sutura realizada, deverá ser modificado, para permitir fixação mais confiável e mobilização mais precoce do ombro.
LUXAÇÃO GLENUMERAL ANTERIOR TRAUMÁTICA. COMO RECONHECER OS OMBROS QUE NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS À CIRURGIA ARTROSCÓPICA?
A classificação atual de luxações glenumerais pressupõe a existência de dois grupos distintos de instabilidades(12): luxações traumáticas, definidas pela ocorrência de traumatismos importantes, sofridos por pacientes que não apresentam sinais de lassidão ligamentar e que, supostamente, teriam as estruturas capsuloligamentares sem nenhum defeito estrutural. A luxação inicial ocorreria em função de um trauma de grande intensidade que superasse a resistência mecânica articular normalmente constituída. O segundo grupo corresponde às luxações atraumáticas, que ocorrem em pacientes com sinais clínicos de frouxidão ligamentar generalizada, sem a participação de traumatismos importantes sobre as estruturas capsuloligamentares.
Por essa classificação, fica subentendido que somente os pacientes desse último grupo são portadores de alterações constitucionais produtoras de instabilidade articular. A utilização de tal classificação é útil para a pesquisa populacional dos diferentes tipos clínicos de instabilidade, mas não permite que se possa, de maneira objetiva, avaliar as condições morfológicas dos ligamentos e da cápsula articular, estruturas responsáveis pelo principal mecanismo de estabilização da articulação glenumeral, que é também o principal alvo das cirurgias reconstrutoras, desenvolvidas para o tratamento das luxações recidivantes do ombro.
Morfologia dos ligamentos glenumerais e instabilidade do ombro
A anatomia normal dos complexos capsuloligamentares glenumerais anteriores foi bem descrita por De Palma(8), que os classificou em seis grupos, diferenciáveis entre si pela morfologia ligamentar, disposição e tamanho dos recessos anteriores. A presença de ligamento glenumeral médio bem formado diminui o volume do recesso anterior e o divide em duas "câmaras" de pequenas dimensões, cujas variações definem o complexo ligamentar dos tipos 1, 2, 3, 5 e 6.
A ausência ou a hipotrofia do ligamento glenumeral médio e, eventualmente, do ligamento glenumeral inferior, acarreta o aparecimento de recesso anterior de grandes dimensõs, o que, do ponto de vista morfológico, define o complexo ligamentar do tipo 4.
O reconhecimento de que as variações ligamentares podem produzir instabilidade glenumeral tem sido mencionado por vários autores, em diferentes épocas(3,14,15). No entanto, a utilização prática desse conhecimento não era possível, até recentemente, porque as incisões realizadas durante as cirurgias abertas distorciam a disposição ligamentar natural e impediam a identificação dos diversos padrões morfológicos.
Recentemente, as variações anatômicas dos ligamentos glenumerais e dos recessos anteriores do ombro foram estudadas por autores brasileiros(9,19,21), que empregaram a artroscopia para suas observações e tornaram possível correlacionar a classificação proposta por De Palma, com os dados clínicos apresentados pelos pacientes, cujos ombros sofriam luxações glenumerais.
Instabilidade glenumeral oculta
O uso do artroscópio permitiu ainda verificar que a insuficiência capsuloligamentar, representada por hipotrofia ou inserção anômala dos ligamentos glenumeral inferior e glenumeral médio (complexo capsuloligamentar tipo 4 da classificação de De Palma), é comum em pacientes que apresentam sinais e sintomas de pingamento subacromial(20), sem evidências de lassidão ligamentar ou de alterações do arco coracoacromial que possam justificar o pingamento.
Pacientes portadores desse tipo de arranjo anatômico podem, eventualmente, sofrer sua primeira luxação em decorrência de uma queda sobre o membro superior e, apesar de apresentarem história clínica e exame físico compatíveis com o conceito de luxadores traumáticos, teriam a doença do seu ombro melhor caracterizada se fosse utilizado o conceito de instabilidade adquirida, proposto por Neer.(18), e anteriormente sugerido por De Palma(8), que afirmou: "A relação entre o tendão do subcapsular e os ligamentos glenumerais tem um significado clínico importante. Nos ombros com grandes recessos anteriores, o tendão do subescapular não se aproxima da borda anterior da glenóide e o complexo capsuloligamentar, pouco desenvolvido, não produz a estabilidade anterior desejada. É razoável pensar que tais articulações têm maior probabilidade de produzir luxações recidivantes que aquelas cuja parede é formada por cápsula e ligamentos bem formados, distinguíveis e fortes."
CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA DA INSTABILIDADE, SEGUNDO CRITÉRIOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS DOS LIGAMENTOS GLENUMERAIS
Baseados nas descrições de De Palma e nas nossas observações, estamos utilizando uma classificação artroscópica do complexo capsuloligamentar do ombro que pode ser usada, no momento do tratamento cirúrgico, para a escolha do tipo de cirurgia a ser utilizado.
Luxação glenumeral anterior tipo I
Ocorre em pacientes que têm ligamentos normais (fig. 1). O exame artroscópico preliminar permite observar a ausência de grandes recessos anteriores (recessos De Palma tipos 1, 2, 3, 5, 6), o lábio glenoidal é bem formado e os ligamentos são normais do ponto de vista morfológico e funcional. A lesão de Bankart(1) sempre está presente.
Para esse tipo de luxação, o cirurgião pode utilizar a maioria das técnicas atuais de reparação ou substituição dinâmica das estruturas estabilizadoras passivas do ombro, em especial a cirurgia artroscópica. A sutura artroscópica não lesa, de maneira significativa, a cápsula articular e, conseqüentemente, não produz cicatrizes. Isso faz com que, após a cirurgia, a resistência capsuloligamentar que o indivíduo apresenta seja semelhante à do lado contralateral (fig. 2) e, presumivelmente, semelhante àquela existente no lado operado, antes da luxação inicial. Como os ligamentos são normais, a estabilidade obtida com a sutura artroscópica é suficiente para restabelecer a normalidade funcional.
Luxação glenumeral anterior tipo II
Nos ombros desses pacientes, existem variações morfológicas de inserção ou de trofismo ligamentar, semelhantes às encontradas no tipo 4 de De Palma, as quais dão lugar ao aparecimento de grandes recessos anteriores e predisposição para instabilidade (fig. 3).
Esses pacientes não apresentam sinais clínicos importantes de lassidão ligamentar e seu ombro contralateral é clinicamente normal. A luxação inicial pode ter ocorrido durante trauma importante, como queda sobre o membro superior, ou por ocorrências menos importantes, como torção do braço, bloqueio do movimento do lançamento, executado pelo adversário do atleta lançador, etc. A artroscopia permite visibilizar lesões do lábio posterior, hiperemia nos recessos articulares, lesões parciais e sinovite na região do intervalo dos rotadores, bem como nas zonas de transição miotendíneas do músculo do manguito. A lesão de Bankart pode não estar presente, existindo apenas o rompimento do ligamento glenumeral inferior. Podem ocorrer, também, anomalias insercionais do lábio glenoidal anterior, como a "inserção em anel".
Pacientes que sofrem luxações recidivantes e possuem este último tipo de conformação anatômica ligamentar devem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos abertos. A utilização de técnicas operatórias abertas permite que o ortopedista produza dobras ou superposições da cápsula redundante, o que reforça a parede, ao mesmo tempo em que diminui o volume articular(16) e produz cicatrizes.
Essas modificações resultam em importantes mudanças no comportamento mecânico do complexo capsuloligamentar glenumeral, que passa a apresentar aumento da resistência às deformações por tensão (fig. 4).
A identificação artroscópica do tipo de arranjo capsuloligamentar que o paciente apresenta é, portanto, fator muito importante na escolha do tipo de correção cirúrgica a ser utilizada.
O aumento de resistência mecânica é imprescindível para a estabilização do ombro, nas luxações anteriores do tipo II e pode ser dispensável (favorecendo os procedimentos artroscópicos), quando os ligamentos glenumerais forem bem formados e resistentes, como nas luxações do tipo I.
Bunker, D.T. & Wallace, W. A.: "Arthroscopic management of traumatic shoulder dislocation", in Shoulder arthroscopy. London, Martin Dunitz, 1991. p. 141-160.
Calandriello, B.: The pathology of recurrent dislocation of the shoulder. Clin Orthop 20: 33-39, 1961.
Carrera, E. F.: Artroscopia diagnóstica do ombro: técnica e achados. Dissertação de mestrado apresentada na Universidade de São Paulo, São Paulo, 1989.
5.Caspari, R.B,: Shoulder arthroscopy: a review of the present state of art. Contemp Orthop 4: 523-530, 1982. 6.Caspari, R.B.: Diagnostic shoulder arthroscopy. Semin Orthop 3: 8187, 1988.
Cofield, R.H.: Arthroscopy of the shoulder. Mayo Clinic Proc 58: 501508, 1983.
De Palma, A.: "Anatomia regional, variaciones y anatomía quirúrgica", in Cirurgía del hombro, 3 ed., Buenos Ayres, Panamericana. 1985. p. 59-93.
Godinho, G.G, & Souza, J.M.G.: Estudo artroscópico dos ligamentos glenumerais, recessos sinoviais e "labrum'" correlações anatomoclínicas. Rev Bras Ortop 28: 527-531. 1993
Helfet, A.J.: Coracoid transplantation for recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 40: 198-202, 1958
Johnson, L.L.: Symposium: the controversy of arthroscopic versus open approachs to shoulder instability. Presentation of the American Shoulder and Elbow Surgeons Meeting, February 1988.
Apud Bunker, D.T, & Wallace, W.A.: "Arthroscopic management of traumatic shoulder dislocation", in Shoulder arthroscopy, London, Martin Dunitz, 1991. p. 141-160.
Matsen, F. A., Thomas, S.C. & Rockwood, C. A.: "Anterior glenoumeral instability", in Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 526-622.
Mc Glynn, F.J, & Caspari, R.B,: Arthroscopic findings in the subluxating shoulder. Clin Orthop 183: 173-178, 1984.
Mc Laughlin, H.L. & Cavallaro, W.U.: Primary anterior dislocation of the shoulder. Am J Surg 80: 621-625, 1950.
Moseley, H.F. & Overgaard, B.: The anterior capsular mechanism in recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 44: 913927, 1962.
Neer, C.S. & Foster, C.R.: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 62: 897-908, 1980,
Neer, C.S. & Rockwood, C.A.: "Fractures and dislocations of the shoulder", in Rockwood-Greem Fractures in adults. Philadelphia, Lippincott, 1984. p. 675-985.
Neer, C.S.: Shoulder reconstruction, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 551.
Nicoletti, S.J,: Luxação recidivante anterior traumática do ombro: reparação cirúrgica por via artroscópica. Rev Bras Ortop 27: 681-685, 1992.
Nicoletti, S.J.: O papel da artroscopia no diagnóstico da instabilidade glenumeral oculta em pacientes com pinçamento subacromial. Anais XXVIII Congr Bras Ortop Traumatol. 1992 p, 192.
Nicoletti, S. J.: O valor da artroscopia no diagnóstico das lesões do ombro, tese apres. ao Curso de Pós-Grad. em Ortop, e Traumatol. da Esc. paul. de Med., para a obtenção do título de Doutor, 1992. 135 p.
