O pé plano rígido, também chamado pé plano peroneiro espástico, é geralmente observado entre as idades de oito e 16 anos e caracteriza-se por limitação dos movimentos da subtalar, dor na região tarsiana, pés planos e algum grau de deformidade em valgo(1,7).
A causa essencial dessa condição são as coalizões intertarsianas, as quais limitam e alteram os movimentos das articulações do tarso. Essas coalizões, que podem ser completas ou incompletas, são consideradas uma falência de segmentação dos ossos do tarso durante a diferenciação mesenquima l(1,6,7).
As coalizões intertarsianas mais comuns são a talocalcaneana medial e a calcaneonavicular; outras podem ser encontradas com menor freqüência, tais como talocalcaneana posterior, talonavicular, calcaneocubóidea e fusões mista s(1,2,5,6).
Buffon, em 1750, foi o primeiro a reconhecer a ocorrência de uma coalizão tarsal(4). Cruveilhier, em 1829, descreveu uma barra calcaneonavicular e Zukerkandl, em 1877, a coalizão talocalcaneana(3,4,9) . Sloman, em 1901, Badgley, em 1927, e Harris& Beath, em 1948, relacionaram o pé plano peroneiro espástico com as coalizões calcaneonaviculares e talocalcaneanas (4,7,9).
Cowel, em 1971, relata que a coalizão tarsiana po-de se iniciar como fibrosa, evoluir para cartilaginosa e, por fim, se tornar óssea. Tal evolução explicaria alguns graus de movimentos e ausência de sintomas em crianças menores e, posteriormente, a transformação em pés rígidos e sintomáticos (1,7-9).
O objetivo deste trabalho é analisar os aspectos clínicos e terapêuticos das coalizões talocalcaneanas e calcaneonaviculares e apresentar os resultados obtidos com os diversos tratamentos efetuados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1985 a abril de 1993, foram tratados 15 pacientes (oito bilaterais) que apresentavam coalizões tarsianas calcaneonaviculares, talocalcaneanas ou associação de ambas, num total de 23 coalizões. Destas, 14 eram talocalcaneanas, seis calcaneonaviculares e três associadas. Sete pacientes eram do sexo masculino e oito, do feminino. Quanto ao lado, dez pés eram do lado direito e 13, do esquerdo. A idade variou de sete a 36 anos, com média de 13,5 anos. Apenas um paciente tinha idade acima de 20 anos.
Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente no pré e pós-operatório. Na avaliação pré-operatória, todos os pacientes apresentavam diminuição do arco plantar interno, dor com pelo menos dois meses de duração e limitação da movimentação subtalar (tabela 1).
A deformidade em valgo estava presente em graus variados em todos os pés (fig. 1). Em 19 pés, não havia varização do calcâneo quando do apoio de ponta (fig. 2). Em oito pacientes (dez pés), havia encurtamento dos fibulares (fig. 3).
No estudo radiológico, foram realizadas, de rotina, radiografias nas incidências ântero-posterior, perfil, oblíqua interna e axial posterior.
Tomografias computadorizadas foram feitas em cinco pacientes, para se obter informações adicionais quanto à extensão das coalizões, planejamento cirúrgico e na avaliação pré-operatória(10).
O tratamento realizado foi a ressecção das coalizões em 17 pés, artrodese tríplice em dois e seguimento clínico em quatro pés. Em sete pés, além de ressecção das coalizões, foi realizado alongamento dos fibulares (fig. 4).
ANATOMIA CIRÚRGICA
Nas coalizões calcaneonaviculares, a via de acesso foi dorsolateral. A incisão tem início dois dedos abaixo do maléolo lateral e curva-se para cima sobre a articulação calcaneocubóidea até a face lateral da talonavicular. A origem do músculo extensor curto dos dedos é refletida para distal e os tendões extensores rebatidos para medial. Vê-se, então, a barra entre o calcâneo e o navicular, a qual é ressecada de forma retangular, respeitando-se os limites das articulações talonavicular e calcaneocubóidea. O espaço deixado é preenchido com o extensor curto dos dedos (fig. 5)(4,6,7,11) .
Nas coalizões talocalcaneanas, a via de acesso foi medial através de incisão arciforme centrada no sustentáculo do tálus. Após a localização da barra, é feita a sua ressecção em camadas, utilizando-se osteótomo fino. Acreditamos ser esta a forma mais segura para a remoção da barra, pois nem sempre se consegue identificar bem os limites da mesma. A hemostasia é feita com eletrocautério e cera de osso, podendo também ser colocado tecido gorduroso entre as superfícies articulares (fig. 6)(6,7,9).
Nas coalizões associadas, utilizam-se as duas vias descritas e, nos pacientes submetidos a artrodese, a incisão clássica para tríplice artrodese.
É feito enfaixamento compressivo gessado e, no terceiro dia pós-operatório, inicia-se a movimentação ativa e passiva. A marcha é liberada após três semanas, quando são retirados os pontos.
Nos pacientes submetidos a artrodese tríplice, ao se retirar os pontos, é colocado um gesso tipo bota e a marcha é permitida após oito semanas, quando é retirada a fixação percutânea.
RESULTADOS
Nosso estudo constou de 15 pacientes num total de 23 pés. Dezenove foram operados e, em quatro, feito apenas acompanhamento clínico. O seguimento médio foi de 2,6 anos, variando de seis meses a sete anos.
Consideramos como objetivo da cirurgia o alívio da dor, a restauração dos movimentos da subtalar e a correção da deformidade em valgo do retropé.
Em nove pé operados (52,9%), os resultados foram considerados excelentes: desaparecimento da dor, subtalar com mobilidade ampla e deformidade em valgo corrigida (figs. 7 e 8).
Em quatro pés (23,5%), os resultados foram considerados bons: melhora acentuada da dor, subtalar com limitação leve da mobilidade e melhora da deformidade em valgo.
Foram considerados como maus resultados quatro pés (23,5%) que apresentaram persistência da dor, limitação da subtalar e valgismo do retropé (tabela 2).
A artrodese tríplice foi realizada primariamente em dois pés, sendo que um apresentava coalizão talocalcaneana e outro, talocalcaneana e calcaneonavicular associadas. Estes pés foram excluídos da avaliação final.
Nos pacientes em que optamos pelo tratamento clínico, um apresentava fusão talocalcaneana bilateral com clínica evidente, porém não tinha condições cirúrgicas de pele em decorrência de seqüela de queimadura grave no dorso dos pés. Esse paciente apresentou um mau resultado, com dor persistente, apesar do uso de palmilhas ortopédicas. Um apresentava fusão calcaneonavicular e o outro, talocalcaneana, ambos em fase de fusão fibrosa. O acompanhamento mostrou bom resultado apenas no primeiro caso (caso 12).
No paciente 6, com fusão talocalcaneana bilateral, a deformidade em valgo não foi corrigida plenamente com a ressecção das fusões, apesar de haver melhora da mobilidade e da dor. Neste paciente, optamos por fazer osteotomia dos calcâneos com o objetivo de corrigir a deformidade. O paciente ainda está em observação.
Alongamento dos fibulares contraturados foi feito em sete pés, dos quais cinco apresentavam fusões talocalcaneanas e dois, calcaneonaviculares. Nos pacientes 4 e 8 (D e E), houve recidiva parcial das contraturas.
DISCUSSÃO
As coalisões tarsais levam ao desenvolvimento de pé plano rígido doloroso e têm sido submetidas a vários tipos de tratamento nos últimos anos (1,6).
A manipulação sob analgesia seguida de imobilização gessada é preconizada por muitos autores para os casos de coalizões talocalcaneanas(7,10,11) . Outros defendem a artrodese subtalar, nos casos iniciais, e a artrodese tríplice, nos casos mais avançados dessas coalizões(l,7,10).
Nas coalizões calcaneonaviculares, a literatura relata que a ressecção, quando feita em pacientes jovens, com diagnóstico precoce e sem alterações degenerativas, proporciona bons resultados(1,7,11) .
Em nossa casuística, a escolha do tratamento se baseou no tipo de coalizão encontrado e nas alterações clínicas e radiológicas presentes. A idade do paciente não influenciou na escolha do tratamento.
Na avaliação pré-operatória, os sintomas mais importantes foram a dor, limitação da subtalar e valgo do retropé, independente do tipo de coalizão encontrado.
A idade média de início da sintomatologia, excluindo-se o paciente de 36 anos, foi de 11 anos, o que pode ser explicado pela idade de ossificação dessas coalizões: calcaneonavicular entre oito e 12 anos e talocalcaneana entre 12 e 16 anos (7).
O estudo radiológico foi de fundamental importância na escolha do tratamento. A rotina adotada permitiunos fazer o diagnóstico de todas as coalizões calcaneonaviculares, através da incidência oblíqua interna.
Através da incidência axial posterior, identificaramse as coalizões talocalcaneanas. Nessa incidência, quando a inclinação da faceta média, em relação à faceta posterior, for superior a 20 graus, sugere a existência de coalizão talocalcaneana (fig. 9) (12).
A tomografia computadorizada mostrou-se excelente método na confirmação diagnóstica das coalizões talo-calcaneanas. Foi útil, também, como fonte de informações adicionais, sobre a extensão das coalizões, identificação de alterações degenerativas e no controle pós-operatório (10).
Em nosso estudo, dos 19 pés operados, optamos por fazer a ressecção das coalizões em 17. A ausência de alterações degenerativas foi o fator preponderante nessa indicação cirúrgica.
Nas coalizões calcaneonaviculares, fizemos a interposição da musculatura curta do dorso do pé após as ressecções. Nas coalizões talocalcaneanas, fazíamos inicialmente a interposição de tecido gorduroso e atualmente usamos apenas a hemostasia com termocautério e cera de osso. Acreditamos não haver alterações nos resultados finais.
Em dois pacientes, realizamos a artrodese tríplice primária em decorrência de alterações degenerativas já existentes (casos 9 e 10).
Observamos que em dez pés a presença de encurtamento dos fibulares levava ao agravamento da deformidade em valgo. Nestes, além da ressecção das coalizões, foi realizado alongamento dos fibulares em sete. Dois apresentaram resultados excelentes (caso 5, D e E - coalizão calcaneonavicular) e dois bons (caso 6, D e E - coalizão talocalcaneana).
Nos pacientes 4 e 8 (D e E), o resultado foi mau. Entretanto, esses três pés foram operados numa faixa etária em que a alternativa para tratamento teria sido a artrodese primária.
Várias explicações têm sido aventadas para o espasmo e retração dos fibulares na coalizão tarsal; entretanto, não encontramos na literatura pesquisada relato sobre seu alongamento nessa patologia(1).
Acreditamos que pelo menos quatro pés foram beneficiados com o alongamento dos fibulares. Todavia, julgamos que são necessários estudos futuros para se avaliar as reais vantagens desse alongamento na coalizão tarsal .
CONCLUSÕES
1) As coalizões tarsais são patologias pouco freqüentes e que evoluem quase sempre para pé plano rígido doloroso.
2) História clínica acurada, exame físico bem feito, exame radiológico adequado e tomografia computadorizada são importantes para que seja feito o diagnóstico precoce das coalizões tarsais.
3) A tomografia computadorizada é, sem dúvida, o melhor exame no tocante ao diagnóstico e planejamento cirúrgico na coalizão tarsal.
4) A ressecção completa das coalizões com interposição muscular (fusões calcaneonaviculares) e a ressecção seguida de termocauterização e cera de osso (fusões talocalcaneanas) mostraram bom índice de resultados satisfatórios em nossa casuística e não impedem a realização de uma artrodese no futuro.
5) A mobilização precoce no pós-operatório é essencial para um bom resultado final.
6) A artrodese tríplice é a solução em pés que já apresentam alterações degenerativas.
7) Dependendo de estudos posteriores, o alongamento dos fibulares poderá vir a ser mais uma opção no tratamento dessa patologia.
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