Muito se tem discutido com relação à validade e indicações da cirurgia artroscópica percutânea de hérnia de disco. O interesse em desenvolver técnicas menos agressivas nas cirurgias da coluna levou-me a estudar o processo de retirar o disco herniado da região lombar, sem alterar sua integridade e diminuindo a morbidade. Uma viagem a Lichfield Park, para freqüentar o curso ministrado por Kambin (técnica biportal), e, posteriormente (1993), um estágio no Hospital St. Luke’s, em Phoenix, Arizona (técnica laser KTP/YAG), encorajaram-me a iniciar este procedimento em nosso meio. Seus resultados positivos publicados na literatura americana(1,4,5), os progressos adicionais, a cada ano que passa, também foram fatores determinantes para isso. Provavelmente, na próxima década, estas técnicas irão substituir completamente aquelas consumidoras de tempo e dinheiro, com maior risco, usadas na cirurgia convencional aberta (Yeung, A.T.: comunicação pessoal). Vale lembrar, aqui, que, das 250.000 cirurgias lombares realizadas nos Estados Unidos a cada ano, 90% poderiam ser evitadas(2).
Portanto, a necessidade de manter um programa de tratamento conservador, inicialmente, e reservar o tratamento cirúrgico, por menor que seja, para os casos resistentes não pode ser descartada. O acesso póstero-lateral ao disco intervertebral herniado tornou-se mais fácil com a melhor compreensão da anatomia do nervo espinhal e sua relação com o anel fibroso. A visualização artroscópica peri e intra-anular trouxe segurança ao acesso e possibilidades de maior êxito cirúrgico. Seria desnecessário repetir a grande diminuição da morbidade e o menor número de complicações com a técnica percutânea. A confirmação de que este tipo de cirurgia veio para ficar está nos avanços conquistados com a realização, um passo à frente, de estabilizações segmentares (artrodeses) percutâneas da coluna lombar.
DIAGNÓSTICO DA HÉRNIA DISCAL
Antes do advento das radiografias contrastadas, tomografias computadorizadas e ressonância magnética, o diagnóstico da hérnia de disco era eminentemente clínico.
Atualmente, e principalmente para a realização de técnicas cirúrgicas percutâneas, não basta fazer o diagnóstico e firmar a localização da hérnia discal. Interessa, sim, detectar se a hérnia é contida ou não contida (seqüestrada) pelo anel fibroso e/ou ligamento longitudinal posterior, pois, neste último caso, estaria contra-indicado o procedimento percutâneo. Recentes estudos, usando para tal modalidades diferentes exames complementares (CT, MRI, etc.), revelaram que a combinação deles aumenta a perfeita identificação do estado da hérnia discal, bem como sua correlação com os achados cirúrgicos (1).
Esta publicação mostrou que a CT e a ressonância magnética, usadas separadamente, permitem, cada uma delas, 83% de boa correlação, enquanto ao serem utilizadas juntas, de maneira complementar, essa percentagem sobe para 92,5. A radiculomielografia, nas melhores estatísticas, dá apenas 72%. dessa correlação com sucesso; é técnica agressiva e tem seu uso limitado, atualmente. Uma vez com o diagnóstico correto, avaliação pormenorizada e falhado o tratamento conservador por pelo menos seis semanas, estamos autorizados a discutir com o paciente a possibilidade do tratamento cirúrgico.
A seleção criteriosa dos pacientes a serem operados é fator indispensável para o sucesso cirúrgico; e, ao ter em mente o traumatismo das partes moles, a laminectomia, a fibrose epidural, a discite, além de outras complicações com morbidade prolongada, consideramos o risco x benefício da agressiva cirurgia convencional. Daí, propor ao paciente, como mais uma opção para solucionar seus problemas, a discectomia percutânea.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Antes de iniciarmos a descrição propriamente dita da técnica da AMD, gostaríamos de lembrar que sua finalidade não é aspirar apenas parte do núcleo pulposo. É preciso ter certeza, habilidade e instrumentos suficientes para retirá-lo total ou quase totalmente.
Para isso, muito contribuíram o aparecimento de pinças flexíveis (fig. 1), a técnica biportal, a aspiração automatizada (shaver) e o uso do laser. O mecanismo de alívio da dor com esta técnica parece ser duplo, através da diminuição da pressão intradiscal e remoção do material distal da compressão neural.
Com o paciente em decúbito ventral em uma mesa radiotransparente, apoiado por coxins especiais que retificam a lordose lombar, abrem o espaço posteriomente e deixam o abdômen livre de compressões, inicia-se o procedimento. Faz-se, a seguir, com uso do amplificador de imagens, as demarcações que orientarão para o perfeito posicionamento da agulha em direção ao disco. Anti-sepsia de rotina para cirurgia e bloqueio cutâneo com xilocaína a 1% no ponto de entrada, normalmente com 8- 10cm de distância da linha mediana. Campos cirúrgicos já colocados, ainda sob controle do fluoroscópio (TV), introduz-se uma agulha longa, anestesiando o trajeto, até atingir as proximidades do disco. Este e a raiz emergente não devem ser anestesiados, pois servirão de orientação em casos de punção inadvertida do nervo. O disco é então penetrado pela agulha através da chamada zona de trabalho (working zone), como mostra a fig. 2.
Para facilitar nosso trabalho, a agulha é introduzida pelo lado sintomático e com inclinação na pele de 35° a 45°. Com a injeção de contraste não iodado, faço de rotina a discografia peroperatória em todos os casos. Confirmando o diagnóstico com mais este exame, um fio-guia é introduzido dentro da agulha (£ 0,8mm), que é a seguir retirada. Após nova confirmação do bom posicionamento do fio-guia através da fluoroscopia, introduzimos o trocarte de ponta romba, que disseca os tecidos até atingir o anel fibroso, que o impulsiona para trás. Agora introduzimos uma cânula graduada que envolve o trocarte e desce até este mesmo anel, colocando-o em contato com o meio externo. Selo d‘agua, videoartroscópio com sistema de irrigação-sucção (solução salina) permitenos a visualização do anel e estruturas perianulares. Remo-ve-se a seguir a gordura perianular local e inspeciona-se o anel a ser penetrado pela trefina. Aqui, qualquer toque na raiz nervosa correspondente provoca dor imediata para o membro inferior, que é relatada pelo paciente. Se for o caso, desvia-se dela e prossegue-se a cirurgia e, com uma trefina, rompe-se o anel fibroso e inicia-se a remoção do disco degenerado, com pinças, inicialmente, e a seguir com o shaver. Na cirurgia biportal, repetem-se todos estes tempos do lado oposto e introduz-se nele o artroscópio. Daí para a frente, toda a remoção do núcleo pulposo e do fragmento herniado é realizada sob visão direta no monitor de TV. Uma vez retirado todo o núcleo, que é coletado para verificação e avaliação da quantidade removida, injetamos através do próprio artroscópio uma ampola de corticóide (dexametasona) no local do disco aspirado. Após retirada da cânula e artroscópio, um único ponto na pele encerra o procedimento.
O paciente recebe alta algumas horas após (duas ou três) e os exercícios pós-operatórios (alongamentos + reforço da musculatura abdominal) serão iniciados tão logo o paciente sinta-se confortável para fazê-los (dois ou três dias após).
DISCUSSÃO
Na sua série de 200 pacientes, Kambin relata 87-88% de sucesso com esta técnica(4). Em minha experiência pessoal de 25 casos documentados, que serão objeto de publicação no futuro, após acompanhamento mais longo, dois deles foram reoperados: um por hérnia seqüestrada, livre dentro do canal medular, e o outro por síndrome do canal estreito. Na época do primeiro caso, março de 1993, eu ainda não realizava rotineiramente a discografia peroperatória. Não observei nenhuma complicação cirúrgica até o momento. Hoschschuler (5) (Texas Back Institute) relata 79% de bons resultados. Na sua série de 518 pacientes operados por esta técnica, Davis(3) e outros publicaram 85% de sucesso e recomendam o método como seguro e efetivo para tratamento de pequenas e moderadas hérnias discais contidas pelo anel fibroso ou ligamento longitudinal posterior, sejam elas primárias ou recidivadas.
Finalmente, o quadro ao lado mostra-nos, resumidas, as vantagens, indicações e contra-indicações da AMD e a fig. 3, os tipos possíveis de hérnias discais, sendo que a discectomia percutânea não estaria indicada apenas na letra “E”.
Burton, C.V.: Managing low back pain, third edition.
Davis, G.W., Onik, G. & Helms, C.: Automated percutaneous discectomy. Spine 16: 359-363, 1991
Kambin, P.: AMD of the lumbar spine. Minimal intervention in spinal surgery, International Symposium, Lichfield Park, Arizona, Nov, 1992.
Kambin, P.: Arthroscopic microdiscectomy of the lumbar spine, The Graduated Hospital Disc Treatment and Research Center, University of Pennsylvania School of Medicine, Nov 5, 6, and 7, 1992.
