A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia causada pela compressão do nervo mediano ao nível do canal do carpo(11). Embora tenha sido reconhecida no final do século passado, foi descrita em detalhes somente em meados deste século, quando foi proposta a abertura do ligamento anular do carpo como seu tratamento definitivo(12). Desde então, as vias de acesso sofreram várias modificações, visando o aumento da eficácia do tratamento cirúrgico e a redução de suas complicações (1). Com o advento da cirurgia endoscópica, desen-volveram-se métodos de secção do ligamento anular do carpo com o auxílio do artroscópio(2,10). A maior dificuldade para aceitação deste procedimento tem sido o relato de lesões iatrogênicas que poderiam ser evitadas pelo uso do método convencional (9).
Com o objetivo de evitar essas complicações, idealizamos algumas modificações na técnica cirúrgica endoscópica originalmente descrita por Chow(2).
CASUÍSTICA
Foram operados, por via endoscópica, no Hospital SírioLibanês, 13 pacientes que apresentavam síndrome do túnel do carpono período de janeiro de 1993 a maio de 1994.
Destes pacientes, 11 eram do sexo feminino e dois, do masculino. As idades variaram de 33 a 81 anos, sendo a média de 53 anos. O nervo mediano esquerdo foi acometido em sete pacientes e o direito, em seis.
Em dez pacientes, a neuropatia era de origem idiopática, em um associada a mieloma múltiplo, em um a diabetes melito e em outro desencadeada por esforços repetitivos. Em todos os pacientes, foi realizada eletromiografia no pré-operatório, sendo descartada síndrome compressiva em outros níveis. No exame específico da mão, foram avaliadas a sensibilidade táctil, por meio do teste da discriminação entre dois pontos, a força da pinça entre o polegar e o indicador e a força de preensão, sendo estas medidas realizadas com dinamômetros apropriados.
TÉCNICA CIRÚGICA
Os pacientes são submetidos a bloqueio do plexo braquial, na região axilar, com solução de bupivacaína a 0,5%, com adrenalina. Após assepsia e anti-sepsia da mão e do antebraço, o torniquete pneumático é insuflado.
O primeiro portal é realizado na palma da mão e é feito por meio de incisão longitudinal de 1cm, na interseção de uma linha imaginária que passa no longo eixo do dedo anular, com outra linha imaginária transversal que é desenhada ao longo da borda ulnal do polegar (figura 1). Após identificação da fáscia palmar, esta é seccionada, sendo isolados do lado ulnal o ramo da artéria ulnal que irá formar o arco palmar superficial e o ramo do nervo ulnal para a quarta comissura; no lado radial, isola-se o ramo do nervo mediano para a terceira comissura (figura 2). Uma vez afastadas estas estruturas, nota-se logo abaixo o tendão do flexor superficial do dedo anular ainda envolvido por tecido sinovial. A dissecção prossegue proximalmente até a identificação da borda distal do túnel do carpo.
O segundo portal é realizado no punho por meio de incisão transversal de 1cm. Esta incisão é feita 1cm proximalmente à prega distal do punho, entre a projeção do tendão do palmar longo e de uma linha imaginária que passa longitudinalmente pela borda radial do pisiforme. Após identificação da fáscia antebraquial, esta é seccionada transversalmente, sendo isolado o nervo mediano radialmente e a artéria e o nervo ulnal no lado oposto. Afastadas estas estruturas, pode-se verificar a presença do flexor superficial do dedo anular.
Em seguida, sob visão direta, introduz-se um afastador de dura-máter no túnel do carpo, de distal para proximal, ventralmente ao flexor superficial do dedo anular, de maneira a interligar os dois portais. Após a retirada do afastador de dura-máter e com o punho em extensão de 20 graus, introduz-se cuidadosamente no mesmo local a cânula com o trocarte apropriado. O flexor superficial do dedo anular deve estar rigorosamente situado dorsalmente à cânula e as estruturas vasculonervosas dos dois portais identificadas e protegidas com afastadores delicados.
Em seguida, o trocarte é retirado, sendo introduzido na cânula, também de distal para proximal, o artroscópio, que deverá ser mantido nesta posição durante toda a cirurgia. Como a cânula possui solução de continuidade longitudinal de 2mm em toda sua porção anterior é possível visualizar a parede interna do ligamento anular do carpo, ainda coberto por tecido sinovial. Após a retirada desse tecido com o auxílio de uma "raspa" especial, que é introduzida na cânula de proximal para distal, pode-se notar com grande nitidez as fibras transversal da parede interna do ligamento anular.
Em seguida, introduz-se na cânula o instrumento especialmente desenhado que irá seccionar o ligamento anular. Este é cuidadosamente ancorado como se fosse um gancho na borda distal do ligamento anular, para possibilitar sua secção de distal para proximal. Após esta manobra, pode-se identificar o ligamento anular aberto em toda a sua extensão. Em seguida, retira-se o artroscópio e a cânula. Em caso de necessidade, pode-se realizar a sinovectomia dos tendões flexores. Depois de retirado o torniquete pneumático. realizase a hemostasia e as feridas cirúrgicas são fechadas por meio de sutura da pele utilizando-se fio monofilamentado de náilon 5-0.
Faz-se um curativo com gaze vaselinada e o membro é mantido imobilizado com goteira antebraquiopalmar por cinco dias. Após esse período, a goteira é retirada e o paciente é incentivado a movimentar os dedos e o punho, sendo mantida uma órtese de forma descontínua até completar 15 dias da cirurgia, quando são retirados os pontos e a mão é liberada para as atividades da vida diária.
RESULTADOS
Todos os pacientes evoluíram com desaparecimento das parestesias em prazo variável na dependência da gravidade do caso. As atividades da vida diária puderam ser realizadas sem dificuldade após 15 dias e as atividades profissionais, depois de quatro semanas. A dor referida no pós-operatório foi insignificante e por essa razão a maioria dos pacientes não fez uso de analgésicos. Nenhum paciente apresentou dor na região da cicatriz ou na região da secção do ligamento anular do carpo. A discriminação entre dois pontos passou de uma média de 7mm para 4mm. Não foi observada diminuição na força da pinça com o polegar e na força de preensão. Não houve complicações ou lesões iatrogênicas nesta série.
DISCUSSÃO
A abertura do ligamento anular do carpo é o procedimento indicado para o tratamento da síndrome do túnel do carpo quando não se obtém melhora com medidas conservadoras(14). Os resultados obtidos por meio de cirurgia convencional têm sido bons, sendo relatadas algumas complicações graves somente quando o procedimento não é realizado de forma adequada(4-6). Outras, tais como dor persistente ao nível da cicatriz e da articulação pisiforme-piramidal, diminuição da força de preensão e de pinça com o polegar, independem da técnica cirúrgica. Estas ocorrem devido á lesão de ramos cutâneos do nervo sensitivo palmar (ramo palmar do nervo mediano), de alteração do alinhamento dos ossos do carpo, da insuficiência do ligamento anular para funcionar como polia dos tendões flexores e da secção da origem dos músculos tenares ao nível do ligamento anular do carpo. Todas estas complicações podem ser evitadas com o emprego da técnica endoscópica para tratamento da síndrome do túnel do carpo(2).
Por outro lado, com a utilização da técnica cirúrgica endoscópica descrita por Chow, foi relatada a ocorrência de lesões iatrogênicas, tais como lesão do nervo mediano(3,13), do nervo ulna(8) e do arco palmar superficial(7). Estas complicações são evitadas utilizando-se as modificações na técnica endoscópica propostas neste trabalho: a) no portal proximal: identificar o nervo mediano e a artéria e o nervo ulnal; b) no portal distal: identificar os ramos sensitivos do nervo mediano e ulnal, o arco palmar superficial e a borda distal do ligamento anular do carpo; c) realizar a abertura do ligamento anular do carpo de distal para proximal.
Baseados nos resultados obtidos na presente série, po-demos concluir que a utilização das modificações propostas são suficientes para evitar as complicações relatadas com o emprego da técnica cirúrgica endoscópica descrita por Chow.
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