Ao me interessar pela patologia do joelho, comecei a freqüentar cursos, jornadas, congressos e mergulhei em to-das as leituras de trabalhos publicados, cujo tema fosse cirurgia artroscópica.
Neste exercício de busca. constatei certa banalização nos procedimentos cirúrgicos e no material que nos era oferecido pelos vendedores.
Para os instrutores, o método (artroscopia) era de fácil realização e isso auxiliava a ação dos vendedores: quanto mais simplificada fosse a visão dos ortopedistas iniciantes, mais fácil seria o trabalho de vender instrumentos e ópticas(6).
Iludido com essa facilidade, saía dos treinamentos com manequins (modelos), julgando-me apto a corrigir, rápida e corretamente, a primeira lesão meniscal que me surgisse. Nos congressos, impressionava-me com os sucessos relatados a respeito da "mágica artroscópica".
Diante de tanta sedução, comecei a sonhar com a possibilidade de adquirir um artroscópio. Do sonho à realização da compra correu um tempo de muito trabalho, muita expectativa e muita esperança. Mas consegui!
Superadas as dificuldades para pagar o aparelho com seus muitos acessórios (muitos deles dispensáveis), que nos são empurrados pelos vendedores, passei a considerar-me um "cirurgião artroscópico". No meu imaginário, os tempos difíceis ficaram para trás. Agora, só facilidades, sucessos...
Convencer meu primeiro paciente à cirurgia artroscópica não foi difícil. Afinal eram tantas as vantagens!
Começando pela anestesia. Qual seria a melhor? Raqui? Peridural? Geral? Local? Até hoje questiono qual é a melhor. Acredito que não haja uma melhor "paratodos". Cada paciente e cada cirurgia merecem uma atenção específica para a anestesia. Neste segmento, ainda temos que enfrentar a impaciência do anestesista com a duração da operação.
Anestesia escolhida e anestesista "domado". Tudo resolvido?
E o posicionamento? Confesso que quase subia na mesa ou me virava de cabeça para baixo para conseguir a posição ideal.
A familiarização com fios, plugs, etc. foi outra dificuldade. Deveria, antes, ter feito um curso de Eletrônica? Eram tantos botões com on/off, + e -; e eu, com a vestimenta cirúrgica, sem poder me contaminar, tentando orientar a enfermagem, que se mostrava cada vez mais confusa.
Acostumado com formões, martelos, perfuradoras, parafusos e brocas, que constituem o instrumental cirúrgico de um ortopedista, via-me, de repente, diante de instrumentos delicados e precisos. A diferença me fazia tremer.
O sistema ocular foi outro estigma. Enxergava o interior da articulação com dificuldade. Será que enxergava tudo? Meu auxiliar, impaciente, indagava: - "Por que olhar pelo buraco da fechadura ao invés de abrir a porta?"
Quando tentava visualizar o fundo de saco quadricipital, a iluminação era precária. Vinha-me a sensação de que alguém desligara o aparelho da tomada. Ou eu deveria consul-tar um oftalmologista?
A irrigação através de soluções salinas foi outro caso sério. No início, com simples equipo de soro e altura inadequada, não conseguia uma distensão capsular ideal. Depois, com equipos de quatro vias e altura adequada, conseguia pressão hídrica suficiente; porém, como o sistema era aberto, saía da sala achando que necessitava usar roupa de mergulho.
As diversidades eram suportadas pela intermitência do meu ideal e não me arrefeciam. Ao contrário, encorajavamme.
O tempo passava e eu me dedicava cada vez mais à perfeição do método. Contudo, minha segurança não era plena.
Sempre que efetuava uma cirurgia, fazia-o na expectativa de usar somente o artroscópio. Pura ilusão! Nos finalmentes, tinha sempre que informar ao paciente que o fragmento do menisco era "muito grande" e isso me obrigara a fazer uma incisão parapatelar medial ou lateral, para sua retirada. Ledo engano! Apenas incompetência ou inabilidade para o perfeito uso do artroscópio.
Depois de muito apanhar, comecei a dominar o aparelho e as coisas começaram a se adequar: o diâmetro da camisa do artroscópio já não era tão grande; o meio aquático não mais inundava a equipe cirúrgica; a fonte de luz já era suficiente; os instrumentos tornaram-se de fácil manuseio; o sistema eletrônico deixara de ser complicado e a equipe encontrara, finalmente, a posição ideal.
Meu entusiasmo crescia à medida que os fatos se evidenciavam. E, ousadamente, eu não economizava indicações cirúrgicas aos meus pacientes.
Será que aquelas indicações realmente procediam? Ou será que eu buscava mais treinamento com o método?
Esta "linha de produção", aliada ao marketing dos congressos e empresas vendedoras de material cirúrgico, estaria me induzindo a um festival de artroscopias?
Foi, então, que procurei o Professor Dr. Gilberto Luís Camanho, no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, e sob
sua supervisão fui somando os meus conhecimentos aos seus ensinamentos. Aparando arestas, polindo pontas, assimilando técnicas, por aí passou o meu aprendizado no domínio do método.
Depois de vivenciar tantas dificuldades e usufruir de uma orientação tão competente, tenho mais motivos para continuar.
O método, sem dúvida, oferece uma gama indiscutível de vantagens. E computo, em minhas intervenções, um saldo positivo de benefícios.
E este foi o caminho por que trilhei até iniciar "minha primeira centena de artroscopias".
MATERIAL
No período de outubro de 1990 a junho de 1993, foram realizadas 121 artroscopias em 121 joelhos no Hospital Unicor e Clínica Orthoservice, em São José dos Campos - São Pau- lo. Foram 104 pacientes do sexo masculino e 17 do sexo fe- minino, sendo que a idade variou de 15 a 65 anos, com mé- dia de 32,6 anos. Todos os pacientes foram submetidos a exa- mes clínico e radiológico (RX simples) pelo mesmo exami- nador.
Dos 121 pacientes operados, 66 foram do lado direito e 55, do lado esquerdo. O diagnóstico inicial foi distribuído da seguinte forma: 69 pacientes com lesão menisco-medial, 17 lesões menisco-laterais, 15 lesões osteocondrais, quatro osteoartroses, quatro sinovites, três bloqueios articulares e nove plicas.
O diagnóstico transoperatório foi distribuído da seguin-te forma: 39 pacientes com lesão menisco-medial, 12 lesões de menisco lateral, 18 lesões osteocondrais, 18 plicas, oito lesões menisco-mediais + lesão menisco-lateral, cinco lesões do ligamento cruzado anterior - lesões menisco-laterais, seis lesões do ligamento cruzado anterior + lesões menisco-me-diais, quatro osteoartroses + corpo livre, quatro casos de sinovite, quatro lesões de ligamento cruzado anterior isolado e três brancas (figura 1).
Confirmaram o diagnóstico 75 pacientes (62%), enquanto 46 (38%) tiveram seu diagnóstico modificado em conseqüência do achado artroscópico.
Verificou-se, também, que ao longo dos anos o diagnóstico foi modificado cada vez menos. No início, em 1990, modificava o diagnóstico em 50% dos pacientes; em 1991, 43,5%; em 1992, 34,6%; e em 1993, 30.4% (figura 2).
No que se refere ao tempo da operação, no início, a cirurgia artroscópica durava em média 55 minutos; em 1991, 48 minutos; em 1992, 37 minutos; e em 1993, 32 minutos (figura 3).
O follow-up variou de três meses a 36 meses, com média de 19 meses, sendo que todos os pacientes foram reexaminados pelo mesmo examinador.
MÉTODO
A avaliação pré-operatória foi baseada na anamnese, exame clínico e RX simples.
No exame clínico (inspeção), avaliou-se, de início, a marcha; com o paciente em pé, verificou-se o alinhamento dos membros infenores no plano frontal e sagital e, na posição sentada, com joelho fletido.
Na palpação, avaliou-se o derrame articular; as mano-bras meniscais, como Steinmann I (rotatório), II (palpatório), McMurray, Apley e Finochetto; os testes ligamentares, como gaveta anterior nas diferentes rotações, gaveta posterior da mesma forma que a anterior; de rotação externa - recurvatum, de Lachman pivot-shift, jerck test, adução (varo) e abdução (valgo); e os testes femoropatelares.
As artroscopias foram realizadas com óptica de inclinação a 30 graus acoplada a câmera de TV. O método de desinfecção foi o glutaraldeído a 2,4% em recipientes previamente estéreis durante 30 minutos, seguido de lavagem com água destilada(11). Não utilizei anestesia local em caso algum. A anestesia peridural foi utilizada na maioria dos pacientes.
Todos os casos, após anestesiados, foram operados em posição de decúbito dorsal sob garroteamento, assim como em todos eles fixei o membro a ser operado em suporte fixo à mesa cirúrgica.
Em todos os casos introduzi soro fisiológico através de cânula posicionada na região suprapatelar lateral.
A via de acesso para introdução do artroscópio foi sempre parapatelar lateral; para introdução do instrumental cirúrgico, foi parapatelar medial.
RESULTADOS
Dos 121 pacientes, seis foram reoperados da seguinte forma: duas lesões do menisco lateral foram recorrigidas; duas lesões do menisco medial possuíam lesões osteocondrais não diagnosticadas inicialmente; uma lesão osteocondral possuía lesão menisco-medial não diagnosticada e uma lesão menisco-medial foi operada, devido a sinovite com sinovectomia parcial.
A principal causa de modificação diagnóstica foi a lesão do menisco medial, pois, de 69 casos pré-operatórios, somente 39 casos contirmaram o diagnóstico. Enquanto os demais tiveram seu diagnóstico modificado, ou seja, 43,4%, distribuindo-se da seguinte forma: 13 casos de plica sinovial, seis lesões osteocondrais, quatro lesões do menisco lateral, quatro lesões do ligamento cruzado anterior e três brancas (figura 4).
COMPLICAÇÕES
Como complicações das 121 artroscopias realizadas, tive dois casos de trombose venosa profunda, que evoluíram satisfatoriamente com tratamento específico; um caso de infecção superficial tratada com antibioticoterapia e um caso de sinovite que, após tratamento medicamentoso, lavagem com soluções salinas, evoluiu para sinovectomia e restrição de movimentos. Portanto, ocorreram 3,3% de complicações.
DISCUSSÃO
Ao avaliar o predomínio do sexo masculino (104 pacientes) sobre o feminino (17 pacientes), pude verificar que isso ocorreu em indivíduos cuja causa principal foi a prática esportiva de futebol. Esporte de predomínio maciço em nosso pais no sexo masculino, o que explica tal disparidade.
No tocante à idade, houve predomínio da terceira e quarta décadas de vida (75%), quando o paciente, talvez menos preparado fisicamente, e esportistas de finais de semana sofrem lesões indiretas (entorse) de joelho, decorrentes de tal despreparo.
O exame radiográfico constituiu-se nas incidências ân-tero-posterior, perfil e axial de patela a 90°.
Os testes meniscais confundiram o examinador, devido ao poder diagnóstico limitado, sendo falso-positivo nas lesões ligamentares crômicas, distúrbios femoropatelares, sinovites e plicas.
A sintomatologia confundiu o examinador em pacientes portadores de plica sinovial hipertrófica, que foi interpretada ora como lesão do menisco medial, ora como lesão do menisco lateral. Os ressaltos, a dor próxima à interlinha e a tensão da capsula nas manobras simulam roturas meniscais(9).
Os 16 casos de artroscopias, três brancas e 13 plicas sinoviais, dos 69 casos supostamente de lesões do menisco medial, evoluíram bem e sem complicações.
O encontro de lesões no menisco contralateral (quatro casos) pode ocorrer devido a lesões do tipo "alça de balde" luxadas, produzindo dor contralateral.
A moditicação diagnóstica das lesões meniscais para lesões do ligamento cruzado anterior (quatro casos de menisco medial e dois casos de menisco lateral) deve-se ao "coto" do mesmo, que acaba por ficar bloqueando a articulação, confundindo com as lesões meniscais mediais.
Dos 17 casos supostamente de lesão do menisco lateral, 13 casos confirmaram o diagnóstico. Enquanto que dois ca-sos eram de plica sinovial, em outros dois, além de lesão meniscal lateral, havia lesão parcial do ligamento cruzado anterior.
Dos 15 casos supostamente de lesão osteocondral, todos confirmaram o diagnóstico, assim como os casos de plica sinovial (três) e das lesões do ligamento cruzado anterior (quatro).
Ao comparar os 3,3% de complicações com a literatura pesquisada, pude verificar que Jackson & Abe(7), de 200 artroscopias, tiveram 1,5%; Sherman & col.(10), de 2.640 artroscopias, tiveram 4,8%; Camanho(1), de 1.000 artroscopias, teve 1,3%.
O tempo cirúrgico declinou com o decorrer da aplicação e com o passar dos anos. Isso me fez prosseguir com a aplicação do método, pois o tempo prolongado me angustiava sobremaneira, quando comparado à cirurgia convencional (aberta).
A percentagem de diagnósticos clínicos pré-operatórios coincidentes com o transoperatório, 62%, foi coerente com a bibliografia consultada, na qual Eikelaar(5) refere-se a 62%, DeHaven & Collins(4) a 62%, Crabtree & col.(2) a 68%, King(8) a 70%, Daniel & col.(3) a 74%.
Contudo, creio que o uso da cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear serão os melhores métodos auxiliares para o diagnóstico. Porém, o alto custo destes exames e as dificuldades de realização por parte de médicos e pacientes no interior do Brasil ainda fazem da artroscopia excelente método de diagnóstico e continuará sendo a melhor maneira de executar-se o tratamento de tais lesões.
CONCLUSÕES
A artroscopia evitou cirurgias inúteis, as méniscec-tomias, visto que foi a principal causa da modificação diagnóstica, ou seja, 43,4% dos casos.
A artroscopia contribuiu na melhora do diagnósticoclínico, porque, com melhor vivência do método, somada a casuística progressiva e o confronto dos resultados, pude, ao longo do tempo, ir entendendo melhor a sintomatologia do paciente.
O tempo cirúrgico declinou com o decorrer da aplica-ção do método, o que demonstra maior treinamento e habilidade por parte do cirurgião.
2 . Crabtree, S.D., Bedford, A.F. & Edgar, M.A.. The values of arthrography and arthroscopy in association with a sports injuries clinic. A prospective and comparative study of 182 patients. Injury 13: 220-226, 1981.
3 . Daniel, D., Daniels, E. & Aronson. D.: The diagnosis of meniscus pathology. Clin Orthop 163:218-224, 1982
4 . DeHaven. K.E, & Collins, H.R : Diagnosis of internal derangement of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 57:802-810, 1975.
5 . Eikelaar, H.K.: Arthroscopy of the Knee, tese de doutorado, Ryk Universiteit, Groningen, Holand, 1975. 178 p.
6 . Ellera Gomes, J.L. & Marczyk, L.R.: Complicações iatrogênicas pouco freqüentes da cirurgia artroscópica. Rev Bras Ortop 28: 519-522, 1993.
7 . Jackson, R. & Abe, I.: The role of arthroscopy in the management of disorder of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 54: 310-322, 1972.
8 . King, D. M.: Arthroscopy, arthrography and meniscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 64: 521,1983.
9 . O'Connor, R.L,: "The synovial folds and plicae of the knee (shel syndrome)", in O'Connor's textbook of arthroscopy surgery, Philadelphia, USA, J.B. Lippincott, 1984. Cap. 17, p. 206.
10. Sherman, O.H., Fox, J.M., Snyder, S.J., Delpizzo, W., Friedman, M.J., Ferkel, R.D., Nuys, V. & Lawley, M.J.: Arthroscopy: "no problem surgery". J Bone Joint Surg [Am] 68: 256-265, 1986.
11. Telini, A.C., Fernandes, R.R. & Kerr, C.: Estudo da eficácia do glutaraldeído a 2,4% na desinfecção do material artroscópico. Rev Bras Ortop 28: 541-544, 1993.
