A artroscopia do tornozelo, nos últimos anos, é realizada em número cada vez mais crescente. Em nosso país, a síndrome do pingamento tibiotalar anterior (SPTTA) deve cada vez mais ser lembrada e diagnosticada, associada ao grande número de praticantes de futebol, balé e outros esportes. O termo pinçamento tibiotalar anterior é referente ao contato entre a parte anterior da tíbia e a parte dorsal do talo, que ocorre durante a dorsiflexão do pé.
Esta patologia foi primeiramente descrita por Morris, em 1943(11), em cinco jogadores de futebol, denominando-a de tornozelo do atleta. Em 1950, McMurray(10) também relatou o SPTTA em atletas, em especial praticantes de futebol. Os autores defendem que o esporão, achado comum, seria secundário à tração da cápsula durante a dorsiflexão, associada a movimentos repetidos do pé. Relata-se esta mesma entidade em esportes que necessitam de súbita aceleração e movimentos de saltar, como, por exemplo, no balé e no futebol americano(3,5,7,9,12) .É importante salientar que a sintomatologia pode ocorrer somente depois de vários anos da prática esportiva. O paciente relata dor localizada na região anterior do tornozelo durante ou após a atividade. Durante a dorsiflexão forçada, há dor no local do esporão, que pode ser palpado em alguns casos, e limitação do movimento. O edema e a deformidade são achados mais tardios.
A formação do osteófito pode ser observada nas radiografias de perfil de tornozelo, em que é importante posicionar o pé em dorsiflexão e flexão plantar, para documentação da patologia. A tomografia mostra com grande nitidez a formação do osteófito, porém não é necessária.
A abordagem conservadora deve ser a primeira indicação, com repouso da articulação, crioterapia, bandagens durante atividade esportiva(14), AINH e fisioterapia(14). Em caso de falha do tratamento conservador, a cirurgia está indicada(l3).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados dez pacientes com síndrome do pinçamento tibiotalar anterior. O diagnóstico foi clínico e radiográfico. O quadro clínico consistiu em dor à palpação da face anterior da articulação tibiotalar, edema e diminuição do arco de movimento. Estudo radiográfico foi realizado nas incidências ântero-posterior e perfil, em flexão dorsal e plantar constatando-se uma neoformação óssea na região anterior da tíbia (fig 1).
Em relação ao sexo, sete eram do masculino e três, do feminino; seis do lado esquerdo e quatro do lado direito. A idade média encontrada foi de 28 anos (23 a 34) o seguimento variou de seis anos a três meses a seis meses.
Todos foram submetidos a um protocolo de tratamento conservador utilizando-se repouso articular, crioterapia, AINH, fisioterapia e utilização de bandagens durante prática esportiva. A persistência da sintomatologia, após tratamento conservador adequado, definiu a indicação cirúrgica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral o espinhal com o paciente posicionado em decúbito dorsal. Utilizou-se garrote pneumático na raiz da coxa, com pressão em torno de 300mmHg. Introduzimos cerca de 20ml de solução salina de NaCl a 0,9% na via ântero-lateral, a fim de distender a cápsula articular e, com isso, facilitar a introdução do artroscópio e obter menor risco de lesão de estruturas anatômicas. Em seguida, foi conectado o sitema de infusão e aspiração, com via de acesso ântero-medial para triangulação do instrumento cirúrgico.
Os osteófitos, anterior da tíbia de dorsal do tálus, são identificados (fig 2), porcedeno-se a abrasão motorizada (fig 3), seguida de remoção de possíveis fragmentos intra-articula-res (fig4). Finalizamos o procedimento através de limpeza articular com quantidade adequada de soro fisiológico e manipulação articular, para melhora do arco de movimento.
RESULTADOS
Foram considerados bons resultados quando o paciente referia melhora da dor e, objetivamente, aumento do arco de movimento e diminuição do edema; regular, aqueles que não apresentavam melhora do arco de movimento, porém melhora do quadro doloroso; e ruim, a manutenção ou piora do quadro inicial.
Obtivemos bons resultados em seis (60%). dois (20%) regulares e dois (20%) ruins.
DISCUSSÃO
A cirurgia artroscópica progrediu nos últimos anos. Di-versos autores descreveram a SPTTA, porém utilizaram a cirurgia aberta para seu tratamento.
A etiopatogenia da exostose em casos de SPTTA ainda não é totalmente esclarecida, porém acredita-se ocorrer por movimentos repetidos da articulação tibiotalar em que ocorre tração da cápsula(13,14) .
A clínica observada (2,3,5,7-9,11-13,15) foi principalmente dor na região anterior da articulação tibiotalar anterior, diminuição do arco de movimento e edema.
O'Donoghue (13) salienta, em seu trabalho, a importância da ausência de alterações degenerativas da articulação para melhor prognóstico. Nosso estudo é concordante com essa observação, pois, em dois pacientes classificados como resultados regular e ruim, havia seqüela de fratura do tornozelo com diagnóstico artroscópico de artrose pós-traumática.
O tratamento conservador deve ser a primeira indicação(3,5-7,9,11-13,15) .Os critérios para indicação cirúrgica são: 1) falha do tratamento clínico, com persistência do quadro doloroso em atividades leves; 2) dor à dorsiflexão do pé e flexão plantar forçada; 3) bloqueio do arco de movimento que seja causado pelo osteófito(10). Em nossa casuística, a dor e a limitação do arco de movimento se constituíram na principal indicação cirúrgica. As radiografias realizadas em perfil com flexão plantar e dorsal devem ser de rotina para documentação do pinçamento(5,9,13,14) , não havendo necessidade de outros estudos complementares mais sofisticados.
Pode ser encontrada dissociação clínico-radiográfica. A presença do osteófito, observada em radiografias, nem sempre é sintomática(1).
Na técnica cirúrgica, a exemplo de Camanho & co1.(4), não utilizamos nenhum tipo de aparato especial para promover tração e eventual aumento de espaço articular. O procedimento foi realizado de maneira satisfatória somente com a distensão obtida através do fluxo de soro.
Finalmente, a SPTTA, apesar de descrita em 1943. deve ser cada vez mais lembrada como diagnóstico diferencial nas artralgias do tornozelo. A artroscopia, portanto, assume posição importante na abordagem cirúrgica desta patologia.
CONCLUSÃO
Concluímos, neste estudo preliminar, que a artroscopia de tornozelo na SPTTA é um bom procedimento nos casos em que existe bloqueio mecânico e não foi encontrada grande dificuldade técnica para realização deste procedimento.
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