Já há algum tempo a artroscopia diagnóstica/cirúrgica das articulações sinoviais tem-se constituído em procedimento de sucesso na prática ortopédica.
Desde 1975, esta técnica tem sido utilizada na área interna da articulação temporomandibular (ATM) para a visualização do disco e suas relações com o côndilo, fossa e eminência articular. A artroscopia da ATM tem-se mostrado de grande valia para os tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos das disfunções dolorosas dessa articulação.
As experiências com cirurgia cruenta na área intra-arti-cular da ATM não têm proporcionado resultados desejados.
O relativo insucesso cirúrgico pode ser atribuído a diversos fatores, pois os problemas são multifatorais, envolvendo muitos componentes do sistema craniocervicomandibular.
Pacientes que apresentam manifestações dolorosas acompanhadas de disfunção da ATM devem ser diagnosticados precisamente e tratados através de protocolo, baseados nos princípios fundamentais dos ortopedistas. Esta área deverá ser vista com perspectiva nas desordens músculo-esqueléticas da ortopedia e componentes dentários, sabendo-se que a oclusão dentária é a principal rcsponsável pelo sincronismo dos movimentos das articulações temporomandibulares.
Em seqüência, os pacientes podem ser manejados com efeitos irreversíveis e indesejáveis mínimos, com aceleração no atendimento e permanência hospitalar, baseada em apurado diagnóstico e numa rápida resposta ao tratamento.
Os trabalhos de Hellsing(1), McCain(2). Murakami(3), Ohnishi(4), Sanders(5) e o desenvolvimento tecnológico dos artroscópios para pequenas articulações têm proporcionado excelentes condições de examinaren-se estruturas nunca antes vistas in vivo. A compreensão da anatomia artroscópica normal e patológica está sendo desenvolvida e técnicas microcirúrgicas sendo aperfeiçoadas. baseadas nos achados artroscópicos.
Estamos chegando a uma melhor compreensão das patologias que ocorrem na superfície articular, no disco, cápsula sinovial (membrana ) e osso. Os benefícios da artroscopia estão sendo avaliados e inúmeros pacientes que seriam submetidos à cirurgia aberta tiveram as suas queixas sanadas por via cirúrgica artroscópica. Observando pacientes em recuperação de cirurgias artroscópicas, pudemos notar rápida recuperação emocional, mínima inconveniência e imediato retorno à vida normal.
MATERIAL E MÉTODO
Material
Todos os artroscópios são. fundamentalmente, semelhantes entre si, sendo constituídos por uma estrutura cilíndrica rígida, que apresenta várias lentes de aumento no seu interior. As lentes distais são denominadas de objetivas e as proximais, de oculares. As lentes são separadas umas das outras por uma série de outras lentes dispostas de maneira a transferir a imagem do alvo até o olho.
Os artroscópios podem apresentar diferentes angulações nas suas extremidades, o que permite a obtenção de diferentes campos de visão. Entre os inúmeros instrumentos que utilizamos para o procedimento, podemos destacar: artroscópio com 10° de angulação na extremidade do seu cilindro, modelo 342-10 (Stryker), câmara que se adapta ao artroscópio, modelo 572 (Stryker), fonte de luz e cabo de fibra óptica (Stryker), probe (instrumento usado para inspeção e diagnóstico). Bisturi retrógrado usado para corte de tecidos em áreas inacessíveis por outro instrumento, fórceps para biópsia usada para remoção de tecidos para análise, limas usadas para a remoção de esporões e plastia de tecido ósseo e tesoura usada para cortes de tecidos.
O equipamento usado por nós constitui-se, ainda, de videocassete e monitor para a obtenção de imagem e gravação de todos os nossos procedimentos.
Realizamos estudos em pacientes que nos referiam do-res nas articulações temporomandibulares, pacientes esses que já tinham os recursos terapêuticos conservadores esgotados para seus problemas, pacientes que seriam submetidos a cirurgia convencional da ATM e que permitiriam que utilizássemos a técnica da artroscopia.
Foram realizadas 38 artroscopias em 19 pacientes, 11 do sexo feminino e oito do masculino, com idade entre 16 e 53 anos, todos eles encaminhados por manifestações dolorosas na ATM aos Hospitais Pio XII (Guarulhos, SP) e São José do Brás.
Avaliados os pacientes e interpretados os RX e CT, demos como hipótese diagnóstica pré-artroscópica degeneração interna da ATM (tabela 2). Este estudo começou a ser desenvolvido no Brasil e na odontologia em abril de 1988 por nossa equipe.
Método
Técnica artroscópica - Após o paciente ser submetido à anestesia geral e curarizado, com intubação nasotraqueal e em posição para cirurgia da ATM, fizemos assepsia e antisepsia da região, tamponamento do conduto auditivo externo com algodão estéril, colocação dos campos, demarcação do arco zigomático e contorno da fossa articular e do côndilo. A seguir, expandimos a cavidade articular com xilocaína com vaso constritor (5ml); após, puntura com o trocarte de ponta aguçada protegido pela cânula, até chegarmos à cápsula articular; na seqüência, trocamos o trocarte por um de ponta romba e penetramos na articulação, removemos o trocante e introduzimos o artroscópio, iniciando assim a artroscopia propriamente dita. Foi, então, realizado exame da zona posterior para a zona intermediária e para a zona anterior, sendo observado o disco e suas relações com o côndilo, cápsula sinovial e fossa glenóidea.
Após esta fase diagnóstica, introduzimos o instrumento cirúrgico (por nova puntura paralela à primeira) e realizamos a artroscopia cirúrgica, por via de triangulação.
A técnica artroscópica empregada foi baseada no protocolo do Michael Reese Hospital, Chicago, que já é utilizada pelo autor há alguns anos.
O exame artroscópico permitiu que se fizesse diagnóstico preciso da área intra-articular da ATM, conforme o assinalado na tabela 2, tendo sido adotado o tratamento em função da patologia encontrada: tratamento por via artroscópica.
O tempo gasto para o exame artroscópico é de aproximadamente 15 minutos. Todos os pacientes tiveram um período máximo de internação de 24 horas; todos nos quais utilizamos o artroscópio tiveram suas queixas sanadas, foram encaminhados para fisioterapia posterior e reabilitação oral. Nosso follow-up é de 48 meses para estas articulações examinadas e tratadas por via artroscópica.
Destas 38 articulações examinadas, tivemos um caso de erro de técnica, em que penetramos com o artroscópio pela região pré-auricular e atravessamos toda a articulação e perfuramos a cápsula pelo seu lado medial: evoluímos este paciente por 24 meses e demos alta definitiva sem que apresentasse seqüela ao nosso tratamento.
Outro caso, em curto espaço de tempo, mostrou recidiva das suas queixas dolorosas (sete meses após artroscopia), pois a paciente é portadora de artrite degenerativa que lhe acomete outras articulações. Propusemo-nos a fazer nova artroscopia, para lavagem e remoção dos corpos livres intra-articulares, diminuindo, assim, o processo inflamatório intra-articular.
Indicações para artroscopia diagnóstica Propostas pelo International Study Club for the Advancement of Temporomandibular Arthroscopy:
1) Dor inexplicada na ATM e área pré-auricular; 2) intensificação pré-cirúrgica diagnóstica existente; 3) envolvimento da ATM por doença sistêmica.
Quando: 1) a maior fonte de dor ou disfunção está dentro da articulação; 2) a dor ou disfunção constitui incapacidade para o paciente; 3) a terapia não cirúrgica apropriada tenha sido incapaz de eliminar os sintomas intra-articulares; 4) pacientes com distúrbios psicológicos que, sob tratamento, não apresentam melhora referente aos sintomas dolorosos intra-articulares.
Indicações para artroscopia cirúrgica
1) Patologia sinovial: a) dobras; b) aderência; c) fibrose, sinovite, d) hiperplasia sinovial do anexo posterior; e) nódulos localizados por sinovite na cápsula sinovial;
2) Patologia distal: a) deslocamento anterior ou medial do disco; b) perfuração; c) ruptura;
3) Patologia cartilaginosa: a) condromalácia, estágios I, II, III e IV, b) condromatose;
4) Patologia capsular: a) fibrose; b) fibrosite; c) hemorragia sub-sinovial;
5) Patologia óssea: a) artrite degenerativa; b) esporões; c) osteófitos; d) exófitos;
6) Trauma do anexo posterior: kissing lesion;
7) Degeneração interna: a) posição na zona intermediária, b) posições relativas da eminência para com o disco; c) percentagem de degeneração do compartimento superior; d) a forma do disco.
Contra-indicações
1) Coagulopatias; 2) infecção no ouvido; 3) condições metabólicas; 4) pacientes que não toleram anestesia geral.
Complicações
1) Danos neurológicos: lesão do nervo facial, lesão do ramo temporal, parestesia e neuropraxia; 2) hemorragia intra-articular; 3) infecção; 4) penetração no ouvido médio; 5) otite externa; 6) penetração na fossa craniana média.
Critérios de inclusão
Foram incluídos, neste estudo, pacientes cujos quadros clínicos preenchiam os requisitos preconizados pelo International Study Club for the Advancement of Temporomandibular Arthroscopy, sendo excluídos os pacientes enquadrados no grupo de risco estabelecido pela mesma comissão.
RESULTADOS
Após o estudo de 19 pacientes, sendo 38 articulações examinadas, com resultados satisfatórios para os pacientes, tivemos 7,89% de maus resultados contra 92,11% de ótimos resultados. Sabemos que a artroscopia, assim como é para os ortopedistas sucesso consagrado, será, também, sucesso para a odontologia como meio diagnóstico/cirúrgico.
DISCUSSÃO
A crescente utilização do artroscópio na ATM tem evidenciado, nos últimos anos, o grande valor deste procedimento como meio diagnóstico/cirúrgico das afecções da articulação temporomandibular.
O conhecimento diagnóstico preciso tem possibilitado a adoção de condutas terapêuticas eficazes para as patologias que acometem a ATM, que até esse momento não eram possíveis de serem abordadas com sucesso pelas técnicas cirúrgicas tradicionais.
Nossos resultados ratificam a alta eficácia diagnóstica/ terapêutica encontrada por outros autores. Além disso, a artroscopia da ATM mostrou ser método seguro e de baixa morbidade, não tendo sido observado nenhum acidente até a pre-sente data.
Deve ser ressaltada a rápida recuperação de pacientes submetidos a artroscopia diagnóstica/cirúrgica, possibilitando aos mesmos volta precoce às suas atividades, tendo com isso baixo custo hospitalar, pois sabemos que o tempo para este procedimento (tratamento) é de um dia de internação hospitalar.
CONCLUSÃO
A artroscopia parece-nos ter conquistador lugar definitivo e de grande relevância no que diz respeito a diagnóstico/ cirurgia das afecções patológicas da articulação temporomandibular.
Acredito que a odontologia tenha encontrado nova e promissora era para tantos e quantos pacientes portadores dessas afecções.
McCain, P.J.: Arthroscopy of the human temporomandibular joint. J Maxillofacial Surg 46:648-655, 1988.
Murakami, K.I., Matsumoto, K. & Lizuka, T.: Supporative arthritis of the temporomandibular joint. J Maxillofacial Surg 12: 41 - 51, 1984.
Ohnishi, M.: Clinical application of arthroscopy in the temporomandibular joint diseases. Bull Tokio Med Dent Univ 27: 141-150, 1980.
Sanders, B.: Arthroscopy surgery of temporomandibular- joint - treatment of internal derangement with persistent closed-lock. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62: 361-372, 1986.
