No tratamento das fraturas diafisárias dos ossos do antebraço em adultos, parece haver consenso entre os diversos autores. Nas fraturas sem desvio de ambos os ossos do antebraço, dificilmente encontra-se justificativa para tratamento cruento e fixação, devendo ser tratadas conservadoramente de início, com gesso axilopalmar bem moldado em posição neutra do antebraço, com cotovelo fletido em 90°(1,13). Quando, nas fraturas, ocorre desvio, a indicação é freqüentemente de tratamento cirúrgico, devido às forças exercidas pelos músculos(2,5,7-10,19) , mas ainda existe, em alguns casos, indicações para o tratamento conservador(4,6,11).
As complicações ocorrern quando não é obedecido o conceito básico de se atingir uma redução anatômica e mantê-la estável através de fixação rígida, para neutralizar as forças musculares, além de se dever levar em consideração a intensidade do trauma e o tipo da fratura(14,16,17).
Este trabalho tem como objetivo demonstrar o que tem sido feito nos casos de complicações de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, tentanto padronizar não uma técnica, mas um tipo de solução comum para cada um dos problemas que mais freqüentemente ocorrern, que são:
1) Pseudartrose - Acontece geralmente em tratamentos conservadores, fixação inadequada e outras falhas técnicas, além de infecção. O tipo da fratura também é fator de grande importância na gênese da pseudartrose. Assim, fraturas cominutivas e/ou expostas e perda de substância óssea são também fatores causais;
2) Infecção - Pode ocorrer nas fraturas expostas ou naquelas fraturas fechadas que foram submetidas a tratamento cirúrgico;
3) Consolidação vicioso - Geralmente ocorre naquelas fraturas com desvio tratadas conservadoramente, sem seguimento adequado ou por falha técnica no peroperatório, como por exemplo fixação com material inadequado e a não obtenção da redução anatômica;
4) Sinostose radioulnal - É uma complicação que pode ocorrer devido à intensidade do trauma com lesão da membrana interóssea ou devido também a falha técnica com descolamento excessivo e lesão da membrana interóssea, com formação de grande hematoma, comunicando os focos das fraturas dos dois ossos;
5) Complicações causadas por lesões associadas - Neste grupo, incluem-se os pacientes politraumatizados, neurológicos, as lesões de estruturas adjacentes à fratura, como músculos, tendões, nervos e vasos, além de lesões com extensa perda de substância cutânea.
CASUÍSTICA
Revisamos 41 pacientes entre outubro de 1973 e junho de 1993. A idade média dos pacientes foi de 32 anos, sendo o mais novo com 15 anos e o mais velho com 57 anos.
Foi observado que as complicações ocorriam mais freqüentemente quando havia fratura nos dois ossos, 26 casos (63,4%), seguidas de fraturas isoladas do rádio, 10 casos (24,3%), e fraturas isoladas da ulna, cinco casos (12,l%).
As complicações que surgiram em decorrência do tratamento inicial foram as seguintes, em ordem de freqüência: pseudartrose (28 casos - 68,2%), consolidação viciosa (12 casos - 29,2%), infecção (5 casos - 12, 1%) e sinostose radioulnal (2 cases - 4,8%). Importante salientar ainda lesões associadas, como esmagamento complexo da mão, lesões vasculonervosas e de tendões que apareceram em dez casos, além de outros dois casos, um com fraturas de costela e bacia e um com ruptura de baço.
Há de se notar que em um caso houve recusa do paciente (com 15 anos) e dos familiares para o tratamento da complicação, que, neste caso específico, constituiu-se de consolidação viciosa associada a sinostose radioulnal ao nível do foco de fratura; considerou-se este caso como seqüela definitiva com resultado ruim.
Nos demais casos, notou-se grande variedade de indicações no tratamento inicial. Mostramos, nos quadros 1, 2 e 3, o tratamento prévio e as complicações dele decorrentes para as fraturas dos dois ossos do antebraço, do rádio isolada e da ulna isolada, respectivamente.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Por estarmos demonstrando casos complicados que são situações singulares, os métodos de tratamento variaram con-forme o tipo de complicação e o osso ou ossos lesados. Pudemos, assim, enumerar da seguinte forma quando houve fraturas dos dois ossos:
a) Consolidação viciosa: dos sete casos, um recusou o tratamento, como já citado anteriormente; quatro foram tratados com osteotomia do rádio para correção de deformidade, associada ao procedimento de Darrach(3); um só com osteotomia do rádio e o outro com osteotomia dos dois ossos.
b) Pseudartrose (neste grupo incluem-se as pseudartroses infectadas): são 19 casos de pseudartrose, sendo dez casos de pseudartrose de ambos os ossos; quatro casos de pseudartrose infectada; quatro casos de pseudartrose de ulna e um caso de pseudartrose do rádio.
Dos dez casos de pseudartrose do rádio e ulna, em seis foram utilizados sistemas de fixação rígida com placas de compressão associados a enxerto autógeno de crista ilíaca (fig. 1, a e b). Em dois casos, havia também lesão da articulação radioulnal distal, sendo necessário, além de fixação rígida da pseudartrose com placas de compressão, encurtamento da extremidade distal da ulna. Em um caso, foi feita fixação com fio intramedular de Steinmann associada a enxerto autógeno de crista ilíaca; em outro, feito apenas enxerto ósseo.
Naqueles casos em que houve pseudartrose associada a infecção, em um foi feita seqüestrectomia, associada a osteossíntese com placa de compressão: em outro. foram feitos osteossíntese do rádio com placa de neutralização e enxerto de crista ilíaca e, na ulna. enxerto maciço de fíbula, devido à perda de substância, e fixação com fio intramedular de Steinmann (fig. 2, a e b); no 3° caso, a paciente, que já se submetera a uma série de cirurgias, todas com malogro, portava pseudartrose atrófica; foi feito um enxerto ósseo maciço de crista ilíaca, em ponte, entre os dois ossos do antebraço, provocando uma sinostose (fig. 3); no último caso, aconteceu eliminação de grande parte da diáfise do rádio devido a osteomielite. levando a acentuado desvio radial da mão. Foi corrigida a deformidade com a implantação da ulna na extremidade distal do rádio, tornando o antebraço em um só osso.
Nos casos de pseudartrose da ulna, dois foram tratados somente com enxerto autógeno de crista ilíaca e dois com fixação intramedular com fio de Steinmann mais enxerto ósseo (fig. 4, a, b, c e d).
No caso de pseudoartrose do rádio. a lesão foi tratada com placa autocompressiva mais enxerto autógeno de crista ilíaca.
Nos dez casos de fraturas isoladas do rádio complicadas, as formas de tratamento foram as seguintes, para os diferentes tipos de complicação:
a) Consolidação viciosa: ocorreu em quatro casos, sendo que três foram tratados com osteotomia e encurtamento da extremidade distal da ulna e fixação com placa de compressão e outro, com osteotomia do rádio, placa de compressão e enxerto ósseo (fig. 5, a e b);
b) Pseudartrose: foran quatro casos de pseudartrose do rádio, sendo que em três casos foram feitos fixação rígida com placa de compressão e enxerto ósseo, lembrando que em um desses casos foi feita correção da angulação no foco da pseudartrose. No outro caso, foi feita fixação do rádio com placa de compressão associada ao encurtamento da ulna;
c) Sinostose radioulnal: houve somente e um caso com esta complicação de fratura isolada do rádio, sendo o tratamento a ressecção do calo ósseo que ligava um osso ao outro;
d) Necrose de pele: no caso de necrose de pele, que ocorreu dentro do aparelho gessado, foi feita cobertura da área lesada com retalho e fixação da lesão óssea com placa de compressão.
Foram cinco os casos de fraturas isoladas da ulna que evoluíram com complicações, sendo todos eles pseudartroses. Em três casos, foi feita fixação rígida associada a enxerto autógeno de crista ilíaca (fig. 6, a e b); em um caso, foi feita apenas a fixação com placa e, no último caso, após tentativa frustrada com haste de Rush+ enxerto de crista ilíaca, foram feitos fixação rígida com placa autocompressiva e enxerto tipo Phemister(14).
RESULTADOS
O critério de avaliação utilizado foi aquele proposto por Anderson(2). Apesar de ter sido proposto para avaliação de tratamento de fraturas aguda e não das complicações, pare-ceu-nos bastante adequado:
Excelente - Consolidação com menos de 10° perdidos de flexoextensão do punho e menos de 25% perdidos na pronossupinação.
Satisfatório - Consolidação com menos de 20° perdidos na flexoextensão do punho e menos de 50% perdidos na pronossupinação.
Insatisfatório - Consolidação com mais de 30° perdidos na flexoextensão do punho e mais de 50% perdidos na pronossupinação.
Mau - Não consolidação com ou sem perda dos movimentos. Assim sendo, tivemos os seguintes resultados: I - Nas complicações de fraturas dos dois ossos do antebraço, observamos o seguinte:
1. Consolidação viciosa (sete casos): nos quatro casosem que foi feita osteotomia do rádio associada ao procedimento de Darrach, três tiveram resultado satisfatório e um, insatisfatório; naqueles casos em que foi feita osteotomia do áddio e ulna e osteotomia só do rádio, o resultado foi excelente. No caso em que foi recusado o tratamento da consolidação viciosa associado a sinostose o resultado foi insatisfatório.
2. Pseudartrose: dos 19 casos de pseudartrose, sete fo-ram tratados com placa de compressão e enxerto autógeno de crista ilíaca. Quatro tiveram resultados excelentes, dois satisfatórios e um insatisfatório, sendo que este caso evoluiu com infecção entre o l° tratamento e a cirurgia definitiva, levando um tempo maior para o tratamento da complicação. Dois casos foram tratados com placa de compressão do rádio associada a osteotomia com encurtamento da ulna, com resultados satisfatórios. Nos dois casos que foram tratados com fio intramedular e enxerto, um teve evolução excelente e o outro, satisfatória. Nos dois em que foi feito apenas enxerto ósseo, ambos tiveram resultados satisfatórios. Em um caso, foi feita osteossíntese com placa semitubular associada a enxerto ósseo autógeno; houve um tempo maior até a consolidação, com grande limitação da supinação, sendo resultado insatisfatório. Em um caso, foi feita placa de compressão na ulna e placa óssea de tíbia no rádio, como tratamento definitivo, após outras tentativas com malogro. O resultado foi classificado como mau, com bloqueio total da pronossupinação e ausência de consolidação da ulna (fig. 7, a, b e c). Nos quatro últimos casos, houve infecção, sendo cada um tratado de forma diferente, um com enxerto em ponte, um com implantação da ulna na extremidade distal do rádio, um com placa no rádio associado a enxerto de crista ilíaca e enxerto maciço de fíbula fixado com fio intramedular de Steinmann, todos com resultado insatisfatório. Por último, uma pseudartrose fixada com placa de compressão com mau resultado, pela não consolidação do rádio.
II - As complicações de fraturas isoladas do rádio fo-ram tratadas da seguinte forma:
1. Consolidação viciosa: foram quatro casos que evo-luíram com esta complicação, sendo três tratados com osteotomia do rádio, associada a encurtamento da ulna e osteossíntese com placa de compressão; e um caso com osteotomia do rádio, osteossíntese com placa de compressão e enxerto ósseo, todos com evolução excelente.
2. Pseudartrose: também foram quatro os casos que evoluíram desta maneira, sendo um caso tratado com placa de compressão e encurtamento da ulna, com evolução excelente; e três casos com placa da compressão e enxerto. sendo dois excelentes resultados e um satisfatório.
3. Sinostose: no caso que evoluiu com esta complicação, o tratamento realizado foi a remoção do calo e fisioterapia precoce, mas houve recidiva com novo bloqueio da pronossupinação e o resultado foi insatisfatório.
4. Necrose de pele: neste caso, o tratamento foi os-teossíntese com placa de compressão e retalho de pele, com resultado excelente.
III - Complicações de fraturas isoladas da ulna: foram cinco casos, todos com pseudartrose, que foram tratados, em três casos, com placa de compressão e enxerto de crista ilíaca, com dois resultados excelentes e um insatisfatório: um caso tratado somente com placa de compressão. obtendo-se resultado excelente; e finalmente um caso tratado com placa de compressão e enxerto tipo Phemister. que teve resultado insatisfatório, devendo-se salientar que a cirurgia definitiva só foi feita após o fracasso de outras duas tentativas.
DISCUSSÃO
O tema tratamento de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço é encontrado com freqüência na literatura nacional e internacional, mas os relatos sobre as complicações são somente citações de revisões casuísticas não detalhadas. Quando resolvemos abordar o tema tratamento das complicações das fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, encontramos somente o relato de um caso na literatura brasileira (11) e complicações inerentes a um determinado tipo de tratamento para as fraturas do antebraço(17) ou um tipo específico de complicação para as fraturas do antebraço(15,18).
As complicações nas fraturas do antebraço ocorrem geralmente devido a uma indicação inadequada do tratamento inicial, como fixação inadequada ou tentativas conservadoras de casos de indicação cirúrgica absoluta. Não podemos deixar de salientar que também ocorrem complicações devi-das ao tipo de fratura: uma fratura cominutiva com grande exposição e alto grau de contaminação é muito mais comum complicar do que uma fratura fechada, transversal, sem cominuição.
Observamos, em nosso trabalho, que, nos casos de pseudartrose, o tratamento que forneceu melhor resultado foi aquele com fixação rígida com placas de compressão associadas a enxertia óssea autógena de crista ilíaca. As outras formas de tratamento propostas aqui foram tentativas salvadoras para aquelas complicações que por problemas especiais, não forneciam condições para o tratamento ideal. Nessa situação, podemos citar os casos de reabsorção óssea pós-infecção e pseudartrose atrófica, em que o restabelecimento da continuidade óssea obrigou-nos a lançar de métodos não convencionais, mesmo com perda de função, como nos casos das figs. 2, 3, 4 e 7. Também naquele caso em que foi usada uma placa óssea de tíbia no rádio, pois já havia esponjização e o osso não suportaria nova osteossíntese metálica. Neste caso, a fixação com placa óssea promoveu a consolidação do rádio, enquanto que na ulna desenvolveu-se pseudartrose atrófica, sendo considerada seqüela definitiva pela falta de alternativas disponíveis na época.
Nos casos de consolidação viciosa, o maior déficit era na pronossupinação, pela perda de paralelismo dos dois ossos. O restabelecimento desta situação é um grande desafio, pois é também de grande importância a congruência radioulnal distal. Por isso, o encurtamento distal com osteotomia da ulna e fixação com placas de compressão é preferido à cirurgia de Darrach, com melhora da função e da estética(12). Para correção do rádio, os melhores resultados foram obtidos com osteotomia e osteossíntese com placa de compressão.
Quando a complicação ocorrida era a sinostose, não tivemos bons resultados com o tratamento proposto. Em um caso, o paciente e seus familiares recusaram o tratamento da complicação, preferindo um antebraço deformado e com função bastante deficitária. No outro caso, houve recidiva da sinostose e novo bloqueio da pronossupinação.
Nas lesões associadas, houve casos de lesões arteriais, tendinosas, de nervos e com extensa perda de substância cutânea. Obviamente, o resultado final do tratamento da fra-tura esteve diretamente ligado ao tratamento dessas lesões. Não enfatizamos esse ponto por não acharmos que seja uma complicação do tratamento e sim uma complicação determinada pelo trauma inicial. Colocamos como exceção o caso de necrose de pele determinada pelo tratamento conservador, com gesso, que foi posteriormente fixada e teve excelente resultado final.
Concluindo, demonstramos neste trabalho aquilo que é apenas citado por outros autores que não apresentaram resultado das complicações como um todo. Com esta revisão casuística, pudemos comprovar que não há uma rotina para o tratamento das complicações das fraturas dos ossos do antebraço. Deve-se partir sempre de um conceito básico de atingir uma redução anatômica e mantê-la através de fixação rígida. Quando não for possível restabelecer a anatomia normal dos dois ossos do antebraço a meta do tratamento deve ser promover uma estabilização destes ossos, mesmo com perda da pronossupinação, para que o punho e a mão possam desenvolver sua função de força. preensão e estabilidade.
Anderson, L. D.: Compression-plate fixation in acute diaphyeal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg [Am] 57: 287-296, 1975.
Bowes, W.H.: "Distal radio ulnar joint", in Green. D.P.: Operative hand surgery, New York. Churchill Livingstone, 1982 Cap. 19, p. 763-764,
Chapman, M.N. & Hansen Jr.. S.T.: "Open fractures, Part II ", in Rockwood, C.A. & Green, D.P.. Fractures in adults. 2ª ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984 Cap. 3. p 199-218.
Crenshaw Jr., A.H.: "Fractures of shoulder girdle. arm and forearm", in Crenshaw,A.H.: Campbell's operative orthopaedics, 8ª ed., St. Louis, Mosby, 1992. Cap. 25, p. 1035-1046.
D'Angelo, D.: Fraturas diafisárias dos ossos do antebraço. Rev Bras Or-top 1:96-101, 1966.
Heim, V.: "Forearm and hand mini-implants", in Muller, M.E , Allgower, M., Schneider, R. & Willenegger, H.: Manual of internal Fixation, 3ª ed., New York, Springer-Verlag, 1990. Cap. 8, p. 466-476.
Langkamer, V.G. & Ackroyd, C.E,: Intelmal fixation of forearm fractures in the 1980's: lesions to be learnt. Injury 22: 97-102, 1991.
Mesquita, K.C., Ribeiro, E.P., Bort, .A.S.G Barros, A.A.C. R & Arima, F.: Osteossíntese por compressão nas fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, Rev Col Bras Cirurg 8: 84-90, 1981.
Murachovsky, L.: Tratamento das fraturas dos ossos do antebraço com placa (enxerto) óssea de crista ilíaca no rádio e haste de Steinmann no cúbito. Rev Bras Ortop 10: 843, 1975
Ohara, G.H., Kojima. K.F.. Camanho. G.L.. Abe. C.I, & Veras, J. A.: Tratamento cirúrgico da pseudartrose do rádio relato de um caso. Rev Bras Ortop 27: 278-280, 1992.
Pardini, A.G., Drumond. S.N. Fonseca. E.A & Porto F°, M.A.: Encurtamento da ulna para correção dos desarranjos traumáticos da articulação radioulnal distal. Rev Bras Ortop 17: 43-46, 1982.
Pardini. A.G. & Pires. P.R Tratamento das complicações das fraturas diafisárias do antebraço .Acta Orthop Lat Am 7:68-78, 1980.
Phemister. D.B.. Treatment of ununited fractures by on lay bone grafts without screw of tie fixation and without breaking down of the fibrous union. J Bone Joint Surg 29: 946-960, 1947.
Price. C. T., Scott, D S , Kurzmer, M.E. & Flynn, J.C. Malunited forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 10: 705-712, 1990
Roy, D.R. & Crawford, A.H.: Operative management of fractures of the shaff of the radius and ulna. Orthop Clin North Am 21: 245-250, 1990.
Stern, P.J. & Drury, W.J.. Complications of plate fixation of forearm fractures. Clin Orthop 175: 25-29, 1983
Vince, K.G. & Miller. J.E Cross-union complicating fracture of the forearm, Part II: Children. J Bone Joint Surg [Am] 69:654-660, 1987.
Yoneda, T.. Hungria Neto, J.S. & Pinto F°. W.C.: Tratamento das fraturas diafisárias do antebraço. com placas. Rev Bras Ortop 19:209-216, 1984.
