Desde a época de Galeno (Século II) até nossos dias, o tratamento das lesões dos tendões flexores dos dedos tem sido um assunto controvertido. Apesar dos grandes avanços na investigação da anatomia, nutrição, cicatrização, técnicas cirúrgicas e biomecânica, os resultados obtidos são muito variáveis e, às vezes, desalentadores. É freqüente que o cirurgião, embora utilizando técnicas apuradas e cuidados pós-operatórios adequados, alterne resultados excelentes com desanimadores (22,23).
Em contraste com o grande número de trabalhos que tem sido produzido analisando os diferentes aspectos técnicos, histológicos, anatomofisiológicos e outros, referentes aos tendões flexores e suas lesões, poucos dedicaram-se a estudar se toda aquela abordagem determinada por modernos conceitos realmente produz bons resultados. Por esse motivo, o presente estudo foi idealizado. Um protocolo de avaliação foi estabelecido, de modo a permitir que praticamente todos os aspectos clínicos envolvendo as lesões dos tendões flexores fossem abordados, com o objetivo de detectar possíveis causas de falhas.
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Embora as lesões dos tendões flexores dos dedos não sejam mais consideradas emergência cirúrgica (2,14-17,20,21), em circunstâncias favoráveis, o reparo primário dos tendões, junto com a reconstrução do canal osteofibroso digital, representa o tratamento ideal dessas lesões(9-13).As técnicas de sutura disponíveis são variadas e têm sua indicação específica dependendo da zona onde ocorreu a lesão. Estudo conduzido por Urbaniak(26) mostrou a superioridade da sutura tipo Kessler, que é atualmente o tipo de sutura mais difundido, embora outras técnicas sejam empregadas com bons resuldos(2,8,24,25) .Defino & col.(4) compararam as técnicas de Kessler e Tsuge em cães, demonstrando que não houve diferença estatisticamente significante entre os resultados de ambas as técnicas; é possível que a técnica de Kessler(7), ou uma das suas modificações, seja a mais empregada universalmente, devido à simplicidade de sua aplicação em relação a outras técnicas(22,23), inclusive a de Tsuge(24).
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Na atualidade, há consenso na literatura internacional de que a mobilização precoce é importante para evitar as aderências que freqüentemente ocorrem durante o processo de cicatrização do tendão. Como a movimentação ativa precoce produziria muita tensão na sutura, tem-se optado por métodos de movimentação passiva. Estes produzem pouca ou nenhuma tensão, não acarretando perda da tenorrafia, e são suficientes para evitar as aderências, quando bem conduzidos.
Basicamente, existem dois métodos aceitos na atualidade. O primeiro, recomendado por Kleinert & co1.(10), consiste na colocação de um elástico, fixado na unha do paciente e na face anterior do antebraço, com uma tala dorsal que limita a extensão ativa dos dedos a 45°, sendo a flexão passiva realizada pelo elástico. O outro método é o de movimentação passiva controlada, originalmente recomendado por Duran & co1.(5,6) e Cannon & Strickland(3), que consiste em sessões de exercícios passivos periódicos, acompanhados por fisioterapeuta.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudados 131 pacientes adultos tratados no período de 1985 a 1989. Foram avaliados seus prontuários, levando em consideração o tipo de lesão, o tempo de reparo (tabela 1), o tipo de reparo, a técnica cirúrgica, eventuais complicações pós-operatórias e o seguimento pós-operatório, incluindo o seguimento ambulatorial e fisioterápico. No estudo dos prontuários, as lesões foram contabilizadas conforme o zoneamento e agrupadas conforme a gravidade e as lesões associadas (tabela 2).
Foram reavaliados 35 dos 131 pacientes inicialmente agendados. A reavaliação incluiu goniometria das três articulações dos dedos, cálculo da TAM (Total Active Motion) e da TPM (Total Passive Motion), cálculo da capacidade funcional e documentação fotográfica.
Para calcular a TAM, segundo a recomendação da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão, são somadas as goniometrias das três articulações dos dedos em flexão ativa, subtraindo-se a flexão fixa porventura existente, medida com o dedo em extensão ativa, conforme a fórmula:
TAM = MCF + IFP + IFD - Flexo (extensão)
A TPM é obtida da mesma maneira, porém as medidas são feitas sob movimentação passiva. A capacidade funcional (CF) é calculada multiplicando a TAM por 100 e dividindo pela TPM, conforme a fórmula:
e representa o percentual de recuperação funcional.
Para classificar os resultados, foi utilizada a classificação recomendada pela Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão (tabela 3).
RESULTADOS
Dos 131 pacientes tratados, 93 eram do sexo masculino e 38, do feminino, com idade variando de 18 a 54 anos (média de 24 anos).
O agente traumático foi variado, com predominâmcia do vidro quebrado (42 cases, 32%) e da arma branca (38 casos, 29%). Nas mulheres predominaram os acidentes domésticos (62%); nos homens, os acidentes por agressão e de trabalho (65%).
Em relação ao agrupamento das lesões por gravidade, tivemos 49 casos (37,4%) do grupo 1, 47 cases (58,77%) do grupo 2, dois cases (1,52%) do grupo 3 e três casos (2,29%) do grupo 4.
Quanto à distribuição por zonas, observamos que a maior freqüência foi na zona 2, com 38 casos (27%), seguida da zona 5, com 31 casos (21,37%). Tivemos, ainda, 29 casos na zona 4 (16,45%), 20 casos na zona 3 (15,26%) e 13 casos na zona 1 (9,92%). Dos 38 casos de lesão na zona 2, 30 tiveram lesão de polias (22,9%). Segundo o tempo de atendimento, o reparo foi feito no período primário em 64 casos (48,85%) e primário retardado em 37 casos (28,24%). Foi feito reparo secundário precoce em 12 casos (9,16%) e secundário retardado (reconstrução com enxerto) em 18 casos (13,74%).
A sutura de Kessler foi a mais utilizada, com 119 casos(90,53%).
Em 113 casos, o reparo foi feito em um único tempo; em cinco casos, foram precisos dois tempos (devido a contaminação ou a lesões associadas). Enxerto livre de tendão(25) foi empregado em dez casos e enxerto pediculado à Hollevich (18,19), em três casos. Complicações ocorreram em 32 casos, sendo as mais freqüentes as aderências, em 23 ca-sos (17,550/0), infecção em sete casos (5,34%) e perda de sutura em dois casos (1,52%).
Do total de 131 pacientes, 24 (18,32%) fizeram seguimento fisioterápico completo, 69 (52,67%) fizeram seguimento incompleto e 48 (36,64%) não fizeram seguimento fisioterápico algum, por abandono do tratamento.
Os 35 pacientes reavaliados tinham profissões das mais variadas, sendo mais da metade (18) trabalhadores braçais. Em muitos casos, a lesão fora produzida por acidente de trabalho, tendo causado afastamento prolongado da atividade laborativa, o que ressalta a importância do tratamento adequado.
Nos 35 pacientes reavaliados, foram analisados os resultados de um total de 75 tenorrafias, das quais 36 eram na zona 5 (46,15%); nestes, os resultados obtidos foram excelentes em 30 cases (83,33%) e bons em seis (16,66%) (fig. 1).
Na zona 4, foram avaliadas 20 tenorrafias (25,64%), com resultados excelentes em 16 (75%) e bons em quatro (25%).
Na zona 3, foram avaliados dois casos (2,56%), com resultado excelente em um (50%) e deficiente em outro (50%).
Na zona 2, 12 tenorrafias (15,38%) foram avaliadas, com resultados excelentes em seis (50%), bons em quatro (33,33%) e deficientes em dois (16,66%) (fig. 2).
Na zona 1, das cinco tenorrafias (6,41%) avaliadas, observou-se resultado excelente em uma (20%), bom em três (60%) e deficiente em uma (20%).
No cômputo geral, foram obtidos 54 resultados excelentes (72,0%), 17 resultados bons (22,6%) e quatro resultados deficientes (5,35), sem nenhum resultado ruim.
A maior freqüência de resultados excelentes ocorreu na zona 5 (83,3%), seguida da zona 4(75,0%) (tabela 4).
Comparando esses dados com aqueles referentes ao seguimento fisioterápico, independentemente da zona da lesão e de outros fatores, constatou-se que os resultados excelentes foram alcançados por pacientes que haviam sido mais assíduos (65%). Todos os pacientes com resultados deficientes haviam abandonado o seguimento precocemente. Aqueles na faixa intermediária dos resultados bons, na maior parte dos casos, cumpriram apenas parte da programação proposta (60%).
DISCUSSÃO
Os homens se mostraram muito mais propensos a sofrer lesões dos tendões flexores, provavelmente devido ao tipo de profissão (trabalhador braçal, operário de máquinas industriais, etc.), bem como ao envolvimento maior dos ho-mens em situações de agressão, em que a arma branca freqüentemente é o agente traumatizante.
As lesões nas zonas 2 e 5 foram muito mais freqüentes do que nas outras. Esse fato carece de explicação plausível, mas aquelas na zona 2 estavam mais associadas ao manuseio do objeto traumatizante; os na zona 5, aos traumatismos mais amplos, como queda ou pancada (soco) sobre porta ou janela de vidro, e as agressões com arma branca.
Os ferimentos na zona 2 estavam freqüentemente associados a lesões das polias, do pedículo vasculonervoso e ósseas, que podem resultar em complicações, o mesmo ocorrendo com as lesões que envolviam contaminação, em geral tratadas em dois tempos.
A maior parte das lesões foi reparada no período primário ou primário retardado. As restantes foram tratadas mais tardiamente, visto os pacientes serem referidos de outras cidades ou portadores de complicações que obrigaram ao tratamento num segundo tempo. Não se observaram diferenças significativas entre os resultados das lesões tratadas no período primário e no primário retardado. As diferenças foram significativas para os casos tratados no período secundário, certamente por se tratarem de reconstrução, que usualmente requer emprego de enxertos de tendão.
Em relação à gravidade da lesão inicial, foi observado que a maioria dos casos foi dos grupos 1 e 2, o que indica que se deve estar atento ao diagnóstico de lesões osteoarticulares e, mesmo, neurovasculares associadas, que requerem tratamento especializado.
Em condições ideais, é possível fazer o tratamento definitivo em um único tempo, sendo necessário mais de um procedimento cirúrgico apenas quando há fatores agravantes, como contaminação, perda cutânea ou outros, ou complicações, como infecção, aderências, etc. O tratamento tardio, que envolve a reconstrução de polias e o emprego de enxerto tendinoso, fica reservado aos casos com grande retração dos cotos dos tendões seccionados, em geral em lesões com mais de um mês.
Os resultados mostraram que as complicações são relativamente pouco freqüentes. Como é amplamente difundido na literatura, as aderências, que foram as complicações mais freqüentes, podem ser minimizadas por tratamento fisioterápico pós-operatório adequado. Por outro lado, observou-se grande resistência, por parte dos pacientes, a maioria de nível socioeconômico baixo, a se submeterem ao tratamento fisioterápico padronizado, que se prolonga por dois a três meses após a operação.
Ficou clara a relação entre os melhores resultados obtidos e o seguimento fisioterápico adequado, de tal modo que essa etapa deve ser enfatizada para o paciente, que deve ser estimulado a cumprir sua parte no tratamento.
Os resultados observados nestes estudos, que foram de modo geral bons, encorajam a manter as técnicas empregadas e, sobretudo, a insistir na importância do tratamento fisioterápico como complemento indispensável para obtenção de função compatível com as atividades laborativas dos pacientes.
2 . Becker, H.: Primary repair of flexor tendons in the hand without remobilization - Preliminary report. Hand 10: 37-47, 1978.
3 . Cannon, N.M. & Strickland, J.W.: Therapy following flexor tendon surgery. Hand Clin 1: 147-166, 1985.
4 . Defino, H.L.A., Barbieri, C. H., Gonçalves, R.P. & Paulin, J. B. P,: Studies on tendon healing. A comparison between suturing techniques. J Hand Surg [Br] 11: 444-450, 1986.
5 . Duran, R.H. & Houser, R.G,: "Controlled passive motion following fle- xor tendon repair in zones II and III", in American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on Flexor Tendon Surgery in the Hand, St. Louis, C.V. Mosby, p. 105-114, 1975.
6 . Duran, R.J,, Houser, R.G., Coleman, C.R. & Postlethwaite, D.S.: A preliminary report in the use of controlled passive motion following flexor tendon repair in zones II and III. Hand Surg 1: 79-85, 1976.
7 . Kessler, I. & Nissim, F.: Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath. Acta Orthop Scand 40: 587-601, 1969.
8 . Kim, S.E.: Further evolution of the grasping technique for the tendon repair. Ann Plast Surg 7: 113-119, 1981.
9 . Kleinert, H.E., Kutz, J.E., Ashbell, T.S. & Martinez, E.: Primary repair of flexor tendons in "no man's land". J Bone Joint Surg [Am] 49: 577-585, 1967.
10. Kleinert, H.E. & Lubann, J. D.: The current state of flexor tendon surgery. Ann Chir Main 3: 7-17, 1984.
11. Kleinert, H.E., Shepels, S. & Gill, T.: Flexor tendon injuries. Surg Clin North Am 61: 267-286, 1981.
12. Kleinert, H.E. & Smith, D.J.: "Primary and secondary repairs of flexor and extensor tendon injuries", in Flynn, J.E. (Ed.): Hand Surgery, 3rd. ed., Baltimore, Williams and Wilkins, 1982. p. 220-242.
13. Kleinert, H.E. & Weiland, A.J.: "Primary repair of flexor tendon lacerations in zone II", in Verdan, C. (Ed.): Tendon surgery of the hand, New York, Churchill Livingstone, 1979. p. 71-75.
14. Kyle, J.B. & Eyre-Brook, A.L.: The surgical treatment of flexor ten- don injuries in the hand: results obtained in a consecutive series of 57 cases. Br J Hand Surg 41: 502-511, 1954.
15. Leddy, J.P.: "Flexor tendons - Acute injuries", in Green, D.P. (Ed.): Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone, 1982. p. 1347-1374.
16. Madsen, E.: Delayed primary suture of flexor tendons cut in the digital sheath. J Bone Joint Surg [Br] 52: 264-267,1970.
17. Matev, I., Karangancheva, S., Trichkon, P. & Tsekov. P.: Delayed pri- mary suture of flexor tendons cut in the digital sheath. Hand 12: 158- 162, 1980.
18. Paneva-Holevich, E.: Two-stage plasty in flexor tendon injuries of the fingers within the digital synovial sheath. Acta Chir Plast 7: 112- 124, 1965.
19. Paneva-Holevich, E. Two-stage tenoplasty in injuries of the flexor tendons of the hand. J Bone Joint Surg [Am] 51: 21-32, 1969.
20. Salvi, V.: Delayed primary suture in flexor tendon division. Hand 3: 181-183, 1971.
21. Schneider, L.H., Hunter, J.M., Norris, T.R. & Nadev, P.O.: Delayed flexor tendon repair in "no man's land". J Hand Surg 2: 452-455, 1977.
22. Strickland, J.W.: Flexor tendon surgery - Review article. Part 1: Primary flexor tendon repair. J Hand Surg [Br] 14: 261-272, 1989.
23. Strickland, J.W.: Flexor tendon surgery - Review article. Part 2: Free tendon grafts and tenolysis. J Hand Surg [Br] 14: 368-382, 1989.
24. Tsuge, K., Ikuta, Y, & Matsuishi, Y.: Intra-tendinous tendon suture in the hand: a new technique. Hand 7: 250-255, 1975.
25. Tsuge, K., Ikuta, Y. & Matsuishi, Y.: Repair of flexor tendons by intra- tendinous tendon suture. J Hand Surg 2: 436-440, 1977.
26. Urbaniak, J.R., Cahill, J.D, & Mortenson, R.A.: "Tendon suturing methods: analysis of tensile strengths", in American Academy of Orthopedic Surgeons Symposium on Tendon Surgery in the Hand, St. Louis, C.V. Mosby, 1975, p. 70-80.
