Desde sua descrição, em 1814, as fraturas de Colles - denominação genérica das fraturas da extremidade distal do rádio - vêm sendo objeto de estudo de inúmeros autores. O fruto desse interesse é a existência, atualmente, de vários métodos de classificação e de tratamento, visando otimizar resultados(11,16,17,22,25,31).
É fato conhecido que, apesar de aparente simplicidade, algumas dessas fraturas levam consigo grande potencial de morbidade, principalmente quando resultantes de traumatismos de alta energia, como os acidentes automobilísticos. Nesses casos, elas podem ser cominutivas, intra-articulares e instáveis, deixando de ser uma simples "fratura de Colles"(3). Algumas são de redução incruenta relativamente fácil, mas de manutenção que se apresenta difícil com o decorrer da evolução (22,24).
O primeiro método de imobilização dessas fraturas sistematicamente empregado foi o aparelho gessado. Todavia, apesar de artifícios introduzidos para melhorar sua eficiência, como as cunhas(10) e os recortes(29), ele tem-se mostrado insuficiente para manter a redução das fraturas instáveis, que refazem seu desvio original mesmo dentro do aparelho.
Böhler (7) introduziu a técnica da tração esquelética gessada (tração-fixação bipolar), que dava mais estabilidade à redução obtida. Posteriormente, outros autores apresentaram suas modificações desse método e relataram experiência favorável(4,18,21,24,30).
O fixador externo para tratamento dessas fraturas foi proposto por Anderson & O'Neil(2). Aqui, uma armação metálica, substituta do aparelho gessado, mantinha os fios transesqueléticos tracionados, mantendo, assim, a redução obtida. Mais recentemente, novos modelos de fixadores externos foram introduzidos, como, por exemplo, o de Hoffmann(9,20).
Também a fixação percutânea direta de pequenos fragmentos com fios de Kirschner(12,33) obteve aceitação, principalmente quando associada a outro método, como a fixação externa. Já a fixação elástica intramedular, proposta por Rush & Rush(28), não se popularizou na mesma proporção, mas, recentemente, Ulson(34), no nosso meio, associou-a à fixação externa, referindo resultados favoráveis.
Por outro lado, tratamento cirúrgico cruento dessas fraturas tem sido proposto, principalmente pelo grupo AO, sen-do executado através de placas e parafusos, tarefa às vezes de difícil execução nas fraturas mais cominutivas(5,26,33).
A evolução e a simples existência de tantos métodos expõem, sobretudo, o fato de que o potencial de morbidade dessas fraturas é elevado(3,8,15,16,35) . Assim, na séie de 2.132 fraturas reportada por Bacorn & Kurtzke(3), 24% dos pacientes tiveram perda permanente da função da mão envolvida e apenas 2,9% deles não apresentavam nenhum grau de perda funcional. As seqüelas funcionais dessas fraturas são atribuídas principalmente as alterações morfológicas, radiograficamente visíveis, da extremidade distal do rádio(2,17,20). Mais recentemente, todavia, o desalinhamento carpal (radiolunar, lunocapitato e escafolunar) também tem sido descrito em associação com essas fraturas, como decorrência, talvez, da maior atenção chamada sobre essas alterações, que podem ser incapacitantes(6,31).
Foi, então, o propósito deste trabalho avaliar, clínica e radiograficamente, pacientes que sofreram fraturas da extremidade distal do rádio num período de 14 anos (1977 a 1990), de modo a determinar seu grau de recuperação funcional e a incidência de desalinhamento e instabilidade carpais, correlacionando-as, se possível.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1977 a 1990, 253 pacientes portadores de fratura da extremidade distal do rádio foram atendidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Universidade de São Paulo). Compareceram para avaliações clínica e radiográfica 49 pacientes, dos quais 23 foram excluídos (13 por terem a fise ainda aberta, oito por serem portadores de fraturas bilaterais e dois por terem sido submetidos a ressecção da extremidade distal da ulna).
Os 26 pacientes restantes, objeto deste trabalho, foram submetidos à avaliação funcional de acordo com o sistema de De Bruijn(11), que é um método de pontuação ascendente para maus resultados e cuja vantagem e evitar variações pessoais, uma vez que toma como referência o lado normal do mesmo paciente, razão da exclusão dos pacientes com fraturas bilaterais. Os casos que atingirem de 0 a 2 pontos são considerados excelentes; de 3 a 8 pontos, bons; de 9 a 17 pontos, regulares; e acima de 17 pontos, maus. Os pacientes foram também avaliados do ponto de vista cosmético, segundo os critérios de Lindström(22). Além disso, mediu-se amplitude de movimentos com goniômetros e a força de preensão e de pinça com dinamômetros (Jamar)(25).
A avaliação radiográfica constou de uma incidência em ântero-posterior e outra em perfil, de ambos os punhos, em posição neutra. Na incidência em ântero-posterior, eram medidos o comprimento relativo do rádio, o deslocamento radial do fragmento distal, o ângulo radial e a diástase escafossemilunar (figura 1). Na incidência em perfil, eram medidos o deslocamento dorsal do fragmento distal, o ângulo volar, o ângulo lunocapitato e o ângulo escafossemilunar (figura 2) (1,6,19,31) . Também foi medido, na incidência em perfil, o deslocamento do eixo do capitato em relação ao eixo longitudinal do rádio, que indica instabilidade segmentar intercalar volar (VISI - Volar Intercalated Segment Instability) ou dorsal (DISI -Dorsal Intercalated Segment Instability) (8,31,32), conforrne esquematizado na figura 3.
RESULTADOS
Dos 26 pacientes analisados, 18 eram do sexo masculino e oito do feminino, com idades variando de 19 a 72 anos (média: 47,5 anos). A distribuição etária variou, então, da 2ª a 7ª décadas, com o pico de incidência entre a 4a e a 6ª décadas.
As causas mais freqüentes foram: queda de altura (> 2m), com oito casos (30,8%); queda de bicicleta, com seis casos (23,l%); acidente automobilístico, com cinco casos (19,2%); queda da própria altura, com cinco casos ( 19,2%); e inespecífica, com dois casos (7,7%). Em 17 casos (65,4%), houve traumatismos associados, com fraturas de outros ossos (16 casos) e traumatismos de outros órgãos ou sistemas (face e cranioencefálicos, em seis casos, e tórax e abdome, em dois casos). Nos nove casos restantes, a fratura ocorrera como traumatismo isolado. As fraturas foram classificadas segundo Frykman(16).
Quanto ao tratamento, 13 pacientes foram tratados conservadoramente, com aparelho gessado convencional, tendo sido o tempo de imobilização, em média, de 40 dias (mínimo de 28 dias e máximo de 62 dias). Os 13 pacientes restantes foram tratados cirurgicamente por diversos métodos (placa-parafuso, quatro; tração-fixação bipolar, três; ligamentotaxia com fixador extemo, três: fios de Kirschner percutâneos, dois; fios de Kirschner associados a fixador extemo, um).
Na avaliação pelo sistema de De Bruijn, a pontuação variou de 0 a 17 pontos (média de 4,46 pontos). Quatorze pacientes obtiveram entre 0 e 2 pontos, cinco obtiveram entre 3 e 8 pontos e sete, entre 9 e 17 pontos, de modo que a maioria deles (53,8%) finalizou a avaliação com resultado excelente. Após a avaliação funcional, os resultados foram analisados conforme o método de tratamento instituído e o tipo de fratura, na classificação de Frykman (figura 5). Ob-servou-se que havia restrição importante da flexoextensão do punho em 15 pacientes (57,7%). A pronossupinação estava diminuída em sete pacientes (27%), embora não de maneira importante. Os movimentos menos prejudicados foram o desvio lateral radial e ulnal, cuja restrição nunca excedeu a 10% do normal.
Do ponto de vista subjetivo, 15 pacientes, sendo nove tratados cirurgicamente e seis tratados conservadoramente, não apresentaram qualquer tipo de queixa. Apenas dois pacientes, ambos de tratamento conservador, manifestaram queixas importantes, de edema da mão e dos dedos e de dor à compressão radioulnal. Os nove pacientes restantes referiam queixas variadas, de pouca importância e ocasionais, que aparentemente não comprometiam o resultado.
A função motora estava prejudicada em dois pacientes, ambos de tratamento cirúrgico. Quanto à força de preensão, comparativamente ao lado normal, ao qual era atribuído valor de 110% (11), observou-se perda significativa, de 20% ou mais, em sete pacientes (27%). Já a força de pinça só estava diminuída em dois pacientes.
Do ponto de vista de cosmese, os resultados foram considerados excelentes ou bons em 22 pacientes. Dos quatro restantes, três mostravam desvio radial do punho, com proeminência da cabeça da ulna, e um apresentava "dorso de gar-fo", produzido por técnica cirúrgica inadequada.
A análise radiográfica dos casos revelou que praticamente todos apresentavam algum grau de perda do comprimento radial e dos ângulos radial e volar. A perda média do comprimento radial foi de 2,0mm nos casos de tratamento conservador e de 0,31mm nos casos de tratamento cirúrgico. O ângulo radial apresentou perda de 2,54° com o tratamento conservador e de 0,38° com o tratamento cirúrgico. Já o ângulo volar apresentou perda de 2,85° com o tratamento conservador, mas ganho de 1,23° com o tratamento cirúrgico (tabela 1).
Do total de 26 casos estudados, cinco apresentaram instabilidade segmentar intercalar, sendo dois casos com VISI e três casos com DISI, todos com mais de dois anos decorridos desde o trauma (figura 6).
A avaliação subjetiva que os próprios pacientes faziam do resultado final do tratamento mostrou que 24 deles estavam satisfeitos, incluindo os nove que apresentavam pequenas queixas; apenas dois, aqueles com queixas mais acentuadas, classificaram o resultado final de razoável.
DISCUSSÃO
A análise global dos resultados demonstrou que não houve correlação evidente entre os achados radiográficos iniciais e finais da fratura e o resultado funcional, o que provavelmente indica que não existem fatores prognósticos óbvios de maus resultados, como proposto por Abbaszadegan(1).
De modo geral, a recuperação funcional dos pacientes foi boa, segundo os critérios de De Bruijn(11), que são abrangentes. Inclusive os casos em que houve desalinhamento carpal mostraram recuperação funcional melhor do que seria de esperar (dois excelentes, um bom e dois regulares). É importante observar, também, que a aparência final do punho foi considerada satisfatória, segundo os critérios de Lindström (22), em 85% dos pacientes, acima do que havia sido observado por Toledo & col.(33), o que pode estar mais ligado a diferenças na interpretação dos dados do que a diferenças nos resultados propriamente ditos.
Na análise radiográfica, foi observado que a perda progressiva das inclinações radial e volar, quando ocorreu, levou ao desalinhamento carpal, o que não estava relacionado com o grau de comprometimento da superfície articular pela fratura, como já havia sido referido anteriormente(19).
O mau posicionamento radiolunocapitato tardio foi observado em cinco pacientes, que representam 20% dos casos analisados, freqüência elevada para uma complicação que é pouco relatada. Observou-se também que não havia correlação entre essa complicação e o tipo inicial da fratura, na classificação de Frykman, nem com o tipo de tratamento instituído, já que ocorreu tanto com o conservador, como com o cirúrgico. Além do desalinhamento carpal, observou-se ain-da que a grande maioria das fraturas (95%) sofre perda lenta e gradativa da redução, mesmo que ela se mantenha na primeira semana, o que indica haver uma instabilidade crônica no local, principalmente com o tratamento conservador.
Apesar de ter sido descrita no início do século(13), a instabilidade associada ao desalinhamento carpal somente foi valorizada há alguns anos(l 4,22,23). Mesmo reconhecendo a instabilidade mediocárpica como complicação da fratura de Col-(31), Taleisnik(32) afirmou que a angulação compensatória para realinhar o punho, após consolidação viciosa, ocorre em nível radiocárpico. A análise radiográfica no presente estudo, entretanto, mostrou que a instabilidade era em nível mediocárpico (segmento lunocapitato), sendo esta mais uma provável resposta do carpo às inclinações anômalas da superfície articular do rádio, como sugerira Bickerstaff(6), do que uma lesão associada à fratura inicial.
Segundo alguns autores, as instabilidades carpais decorrentes do mau alinhamento do eixo radiolunocapitato devem ser corrigidas através de osteotomias de realinhamento da extremidade distal do rádio(6,27,31) , pois elas serão responsáveis, a longo prazo, por alterações degenerativas do punho. Entretanto, tendo em vista o baixo índice de perda funcional objetiva dos pacientes aqui analisados, praticamente idêntico ao dos demais portadores de fraturas semelhantes, mas sem instabilidade carpal, bem como o fato de que as queixas eram inespecíficas e pouco significativas, é permitido concluir que as osteotomias não são imperativas. Assim, nenhum dos pacientes com instabilidade carpal, nesta série, foi submetido a tratamento específico, como as osteotomias corretivas.
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