A determinação da idade óssea e da discrepância do comprimento final tem sido largamente utilizada na prática ortopédica com o objetivo de programar tratamento de deformidades ou de equalização dos membros inferiores(l,2,5,7,9,11-13,17,19,21-27) . O método aceito como o mais preciso para avaliar a idade óssea é baseado no atlas de Greulich & Pyle(11,22). São conhecidas algumas limitações desse atlas. Seus dados foram baseados no estudo de uma população específica e podem não ser representativos de outras populações, grandes dispersões ocorrem nas amostras de cada idade, irregularidades na ossificação dos diversos ossos do carpo e das falanges. dificuldades lnerentes à comparação entre a radiografia e o atlas e, também, a não consideração de fatores nutricionais, genéticos e raciais que podem influenciar na ossificação(7,9-11,23,25).
Também o gráfico de Moseley, utilizado para a determinação do comprimento final dos membros inferiores, apresenta limitações. É baseado no gráfico de Green & Anderson, que, utilizando-se também de uma população regional dos Estados Unidos, supõem que o crescimento é linear e que são necessárias pelo menos três escanometrias confiáveis, com diferença mínima de seis meses entre cada uma. Finalmente, o gráfico também depende da interpretação da idade(1,2,9,12,17,19,24-27).
O objetivo do presente estudo e determinar a acurácia das determinações da idade óssea entre diferentes examinadores e sua influência na projeção da discrepância final.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Em um estudo encoberto, aleatório, de delineamento transversal com controle, foram utilizados dez prontuários de pacientes, com idade cronológica variada, esqueleticamente imaturos e portadores da mesma doença básica (seqüela de poliomielite anterior aguda). De cada paciente foram selecionadas três escanometrias com diferença mínima de seis meses entre cada uma e suas respectivas radiografias de mão e punho esquerdo, para serem utilizadas na determinação da idade óssea. Quatro ortopedistas com experiência nesta determinação participaram como examinadores.
Numa primeira etapa, foram solicitadas aos examinadores a determinação das idades ósseas dos dez pacientes, nas três séries de radiografias, bem como a projeção da discrepância final; utilizaram-se, para esse fim, o gráfico de Moseley e as medidas das escanometrias, sem o conhecimento da idade cronológica dos pacientes. No intuito de uniformizar a análise e evitar que outros fatores interferissem nos resultados, as escanometrias foram medidas por um dos autores e os valores obtidos, fornecidos aos examinadores.
Após alguns meses, como se fosse outra seleção de pacientes, as mesmas radiografias, reordenadas e renumeradas, foram reapresentadas aos mesmos examinadores para as mesmas avaliações (idade óssea e discrepância final em cada paciente), incluindo-se, nesta oportunidade, a informação das idades cronológicas de cada paciente, em cada radiografia de punho (etapa II). Os dados obtidos nesta etapa foram utilizados como controle.
Análise estatística
As informações obtidas de cada observador foram compiladas e analisadas estatisticamente, com testes não paramétricos para dados não gaussianos e paramétricos para os dados com distribuição normal.
A) Cálculo da diferença de idade óssea entre etapa I e II e comparação desta entre os ortopedistas, pelo método de Análise de Variância (one way -ANOVA) com teste de Tukey,
B) Usando o critério de limites de tolerância, proposto por Remington & SchorK(20), avaliaram-se as diferenças de idade óssea entre dois exames, considerando-se a variação estatística encontrada e duas variações clínicas admitidas (variação máxima ±12 meses e ±6 meses).
C) Comparação das discrepâncias finais por ANOVA, com teste de Tukey.
D) Cálculo da diferença em relação à discrepância final entre as etapas I e II e comparação pelo método de Análise de Variância (one way - ANOVA) com teste de Tukey.
RESULTADOS
A comparação entre as diferenças de observação da idade óssea (etapa II menos etapa I) apresentou diferença significativa (p < 0,05), identificando-se um dos examinadores como autor das diferenças (tabela 1).
Dentro das medidas realizadas, encontrou-se um limite de tolerância real (Remington) de -16,39 a +24,29 meses. Das três radiografias de cada paciente, medidas pelos quatro examinadores (etapa II menos etapa I), num total de 120 medidas, oito determinações (6,66%) extrapolaram os limites estastísticos de Remington. Quanto aos limites de tolerância clínicos estabelecidos, verificamos que 14 determinações (11,66%) extrapolaram o limite de tolerância de ±12 meses, e 41 (34,15%) extrapolaram o limite de ±6 meses (tabela 2).
Não houve diferença significativa entre os quatro observadores quanto as discrepâncias finais obtidas nas etapas I e II. Também não houve diferença quando analisadas as dife-renças nas observações das discrepâncias finais entre as duas etapas (tabela 3). Apenas uma projeção extrapolou o limite de ±3cm. As demais diferenças ficaram dentro do limite de -2 a + lcm.
Pela análise das modas das diferenças das idades ósseas (etapa II menos etapa I), observou-se que os examinadores tendem a uma menor diferença na avaliação da terceira ida-de óssea de cada exame, em comparação às outras duas determinações (tabela 4).
DISCUSSÃO
Apesar da reconhecida importância da determinação da idade óssea e sua aplicação no gráfico de Moseley para projeção da discrepância final, existem poucos trabalhos sobre o estudo das variabilidades que podem ocorrer nestas observaçõs. A identificação dos pontos falhos e das limitações do método aprimora sua aplicação. Isso se torna fundamental quando sabemos que uma falha na projeção pode acarretar tratamento inadequado(1,17). A realização do alongamento de um segmento e, principalmente, uma epifisiodese, fora da época oportuna, pode ocasionar uma hipo ou hipercorreção(2-4,9,12,15,18,19,23-28 ) .
Como a avaliação da idade óssea é dependente de parâmetros conceituais potencialmente imprecisos, foi nosso objetivo avaliar a acurácia das determinações. Não encontramos, na literatura nacional ou inglesa, qualquer estudo que relacionasse a acurácia da determinação da idade óssea com sua aplicação no gráfico de Moseley.
A primeira questão a ser respondida é se diferentes examinadores, analisando as mesmas radiografias, determinarão idades ósseas semelhantes. Alguns trabalhos têm demonstrado que a determinação da idade óssea pelo atlas de Greulich & Pyle é um método acurado(21,22). No entanto, Gra-(11), Carpenter & Lester(7) e Cundy & col.(9) encontraram grande variabilidade na determinação da idade óssea. Utilizamos, para análise da acurácia, a comparação da diferença entre duas observações do mesmo material pelos mesmos observadores, seguindo metodologia semelhante à utilizada por outros estudos com fins diversos(6,8,16) . Ao final, detectou-se diferença entre examinadores, destacando-se um entre os demais. Mesmo os examinadores que se aproximaram na análise apresentaram variação muito grande entre as duas observações (tabela 1), com modas diferentes de 0 nas idades ósseas 1 e 2 (tabela 4). Esses dados comprovam que há variabilidade entre examinadores na interpretação de idade óssea.
Foi nosso interesse determinar limites de tolerância na determinação da idade óssea(20). O limite estatístico encontrado nos pareceu bastante elevado para uso clínico. Acreditamos que poucos aceitariam uma variação de 40 meses na determinação de uma idade óssea para uma mesma radiografia. Mas, mesmo usando este limite amplo, não se conseguiu atingir o limite de confiança(95%). Trabalhando-se com limites clínicos de ±6 e ±12 meses (próximos aos encontrados no próprio atlas de idade óssea)(14), um número elevado de determinações ultrapassou este limite (34 e 12%, respectivamente). Na sua maioria, as extrapolações foram acima do limite superior (tabela 2). Cundy & col. também apresentaram número bastante elevado de extrapolações do limite de ±6 meses (50%), mas, ao contrário dos nossos achados, a maioria extrapolou o limite inferior(9). Nossos resultados comprovam que a avaliação da idade óssea entre vários observadores não traduz resultado constante. Portanto, tem pouca acurácia.
A segunda questão envolve a repercussão das determinações de idade óssea no gráfico de Moseley. Pela não acurácia na determinação da idade óssea, seria de esperar diferença significativa na projeção de discrepância final. Porém, para nossa surpresa, notamos que a discrepância final encontrada pelos quatro examinadores não diferiu significativamente. Todas as projeções, exceto uma, ficaram dentro de um limite de -2 a +1 cm. Portanto, há indicações de que o gráfico de Moseley tende a corrigir variações encontradas na idade óssea. Shapiro, estudando padrões de crescimento dos membros inferiores em diferentes doenças, utilizando-se do gráfico de Green & Anderson, também relatou o fator de correção obtido pelo gráfico(23). Alguns fatores podem ter contribuído para este achado. As avaliações de idade óssea e a aplicação do gráfico foram realizadas num mesmo momento, para cada caso. O examinador teria utilizado os mesmos critérios de avaliação. Uma sugestão prática é a de que, ao se determinar a idade óssea e aplicar o gráfico, o médico procure realizá-las num mesmo momento para cada paciente.
Um segundo fator seria que os examinadores encontraram maior acurácia na avaliação da idade óssea nas radiografias mais próximas à maturidade (tabela 4), e que esta deve ter influenciado, mais que as demais, a linha de idade óssea do gráfico de Moseley. Isso também foi sugerido em outros estudos (9,21). Entretanto, como foram analisados apenas 20 gráficos, nossos resultados devem ser considerados com alguma cautela. Uma série maior poderá ser necessária para apresentação de análise mais conclusiva.
CONCLUSÃO
Não encontramos acurácia na determinação da idade óssea utilizando o gráfico de Greulich & Pyle. Aparentemente, o gráfico de Moseley tende a minimizar as grandes dispersões encontradas na determinação da idade óssea, realizada por vários examinadores, levando a uma aproximação na projeção da discrepância final dos membros inferiores.
AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Luiz Antônio Munhoz da Cunha, Luís Eduardo pelas avaliações da idade óssea e aplicação do gráfico de Moseley.
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