A face anterior da escápula, sendo côncava, desliza suavemente sobre o gradeado costal. Esse movimento é facilitado pela inexistência de contato direto das superfícies ósseas, pois além da presença dos músculos intercostais e de número variável de bolsas adventícias, a escápula é envolta por um envelope muscular.
Apesar disso, não é rara a ocorrência de crepitações e ressaltos, que embora quase sempre sejam assintomáticos, algumas vezes podem adquirir caráter patológico, provocando inflamação e dor.
O propósito deste artigo é lembrar a existência dessa patologia no diagnóstico diferencial do ombro doloroso, discutir suas possíveis etiologias e seu tratamento.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Oito pacientes com queixas de dor em região posterior do ombro e ressalto aos movimentos da escápula foram tratados cirurgicamente entre 1987 e 1993 (tabela 1).
Esses pacientes, dois homens e seis mulheres, tinham na época idade variando entre 21 e 63 anos. Foram pesquisados possíveis fatores causais, como profissão, tipo de esporte praticado ou presença de antecedentes traumáticos.
Somente foi considerado como possível o diagnóstico de escápula em ressalto se, após cuidadosa anamnese e exame clínico, pudessem ser excluídas outras causas mais comuns de dor, visto que a crepitação escapulotorácica é relativamente freqüente e na maioria das vezes assintomática.
Para que o diagnóstico fosse confirmado, deveria ainda haver melhora ou desaparecimento da dor logo após a injeção de anestésico no ponto de maior crepitação.
Após o diagnóstico clínico, foram realizadas radiografias em incidências: ântero-posterior, ântero-posterior verdadeira, perfil da escápula e Stryker's notch view (9). A tomografia computadorizada comparativa com o lado assintomático foi obtida em seis casos.
Sete pacientes já haviam sido tratados por um ou mais ortopedistas e apenas um deles (caso 5) com o diagnóstico de escápula em ressalto. Dois pacientes (casos 2 e 5) persistiam com sintomas, mesmo após terem sido submetidos a cirurgia em outros serviços, aparentemente operações em partes moles sem ressecções ósseas.
Todos os pacientes, ao iniciarem acompanhamento em nosso serviço, foram a princípio abordados com tratamento conservador, que consistiu em uso de antiinflamatórios, uma ou duas infiltrações com corticosteróides, orientação fisioterápica com utilização de formas de calor profundo e exercícios musculares com atenção dirigida aos estabilizadores da escápula.
A cirurgia foi indicada naqueles casos que não obtiveram melhora após pelo menos quatro meses de tratamento conservador.
Sob anestesia geral(2,6), o paciente foi posicionado em decúbito lateral sobre o lado oposto ao da patologia, com o membro livre para ser movimentado durante o ato cirúrgico. Realizou-se incisão paralela à borda vertebral da escápula, com desinserção parcial dos músculos ali originários, exposição do ângulo superior e de um centímetro de sua borda vertebral, em extensão variável de acordo com a localização pré-operatória da dor. Seguiu-se sistematicamente a ressecção do ângulo superior e, dependendo do caso, também da borda vertebral parcial ou totalmente até o ângulo inferior. Os músculos foram então reparados, cobrindo a superfície óssea ressecada (fig. 1). No pós-operatório, foi recomendado uso de tipóia, segundo o conforto do paciente, e mobilização precoce.
Os critérios para avaliação dos resultados foram basicamente clínicos, considerando-se: resultado muito bom quando não havia dor alguma a nenhum tipo de atividade; bom se ocorresse dor ou desconforto somente aos esforços maiores; regular se houvesse dor leve, porém com relativa constância, e mau quando os sintomas fossem persistentes ou de forte intensidade. Levou-se também em consideração se os sintomas eventualmente presentes no pós-operatório limitavam de alguma maneira as atividades diárias ou a prática de esportes.
Os resultados muito bom e bom, com limitação mínima ou nenhuma das atividades, foram considerados como satisfatórios.
Foi ainda anotada a persistência ou não da crepitação.
RESULTADOS
O tempo de dor desde o início dos sintomas até a indicação da cirurgia variou de dez meses a nove anos.
Apenas um dos pacientes estava envolvido em atividade profissional que exigia esforço físico maior (torneiro mecânico); os demais exerciam trabalhos mais leves. Três praticavam esportes que utilizavam os membros superiores; no en-tanto, nenhum deles relacionou a dor à atividade esportiva.
Dois pacientes relataram história de trauma importante, sendo que um deles sofreu fratura do corpo da escápula e outro refere que os sintomas começaram após queda sobre o ombro.
Nenhum achado radiológico anormal foi encontrado, exceto no caso da fratura (caso 1), em que se evidenciou grande distorção da forma da escápula, conseqüente a uma consolidação viciosa.
Após seguimento que variou de seis meses a sete anos, cinco casos foram considerados muito bons, dois bons e um regular. Cinco consideravam-se sem limitações para atividades profissionais ou diárias, dois minimamente limitados em atividades que exigissem mais esforço físico e um não conseguia praticar nenhum esporte que utilizasse o membro superior.
De maneira geral, de acordo com os critérios previamente expostos, sete resultados foram considerados satisfatórios e um, insatisfatório.
Não ocorreram complicações decorrentes do ato cirúrgico.
DISCUSSÃO
A crepitação palpável, ou muitas vezes audível, da articulação escapulocostal nem sempre deve ser considerada patológica. Trata-se de fato relativamente comum e na maioria das vezes indolor.
Atribui-se a Boinet(3,4) a primeira descrição de um qua-dro doloroso associado ao ressalto da escápula. A ele se seguiram outros autores(3,4,11), que sempre procuraram explicar o fenômeno como decorrente da presença de exostoses, anomalias das costelas ou de protrusão fibrocartilaginosa no ângulo superior medial da escápula, conhecida como tubérculo de Luschka.
É notório, no entanto, que em vários pacientes não é possível a detecção de anomalias ósseas. Tal fato despertou a hipótese (1,5,10) de que, excetuando-se os casos óbvios em que existe uma lesão tumoral, uma anomalia óssea congênita evidente ou uma consolidação viciosa de fraturas, o ressalto se deve a uma alteração do tônus e sinergismo dos músculos estabilizadores da escápula. A falta de ação coordenada desses músculos resulta numa rotação exagerada da escápula sobre seu próprio eixo e quando esta se põe em movimento ocorre maior arrasto da sua borda vertebral sobre o gradeado costal (7), com conseqüente inflamação e dor.
Acreditamos que o fator dinâmico seja o mais comumente envolvido. Com exceção de apenas um de nossos ca-sos (caso 1), em que houve consolidação viciosa de uma fra-tura do corpo da escápula, em nenhum outro detectamos qualquer alteração óssea nos exames radiológicos, ou mesmo intra-operatório.
Não encontramos qualquer relação direta dos sintomas com o tipo de trabalho realizado, com os esportes praticados ou com alterações de postura. O problema foi diagnosticado inclusive em paciente de vida sedentária e com freqüência também no membro não dominante.
O exame radiológico tem sua indicação com o objetivo principal de diagnosticar alterações ósseas mais grosseiras; a tomografia computadorizada tem a vantagem de proporcionar visualização transversal da articulação e das partes moles envolvidas. Este último exame, no entanto, deve ser interpretado com cautela, pois achados de alterações no ângulo superior da escápula são, a nosso ver, às vezes interpretados erroneamente como patológicos e, na verdade, podem ser resultado de posicionamento assimétrico do paciente na hora do exame(8). Já pudemos observar tais alterações, idênticas às descritas por outros autores, como sendo patológicas, em indivíduos assintomáticos que estavam sendo submetidos a tomografia por outros motivos (fig. 2).
Por tratar-se de patologia pouco freqüente, a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada naqueles pacientes cuja queixa é a dor na região posterior do ombro relacionada ao movimento.
Alguns dos casos aqui relatados já haviam consultado um ou mais colegas sem que o diagnóstico fosse feito. Ao mesmo tempo, é fundamental que se consiga excluir outras doenças mais freqüentes, pois a crepitação escapulotorácica é comum e em geral assintomática.
O exame após a infiltração anestésica do ponto doloroso é um teste diagnóstico eficaz e ajuda inclusive no planejamento de eventual cirurgia, uma vez que no intra-operatório a detecção do local do ressalto é difícil. Com os músculos relaxados, via de regra, a movimentação passiva do ombro não reproduz a crepitação.
O tratamento deve ser conservador no início, com uso de antiinflamatórios, medidas analgésicas locais, uso judicio-so de infiltração com corticosteróide e, principalmente, reabilitação muscular, visando melhorar o sinergismo de movimentos das articulações escapulotorácicas ou correcão de eventuais vícios de postura(5). Só consideramos o tratamento cirúrgico nos casos em que evidentemente exista anomalia óssea ou naqueles em que não houve melhora após quatro meses de tratamento clínico.
A cirurgia realizada apenas em partes moles, com desinserções musculares ou bursectomias, a nosso ver não oferece resultados consistentes. Dois dos pacientes aqui apresentados (casos 2 e 5) persistiram com dor após tais procedimentos. A ressecção do ângulo superior da escápula e eventualmente da borda vertebral, parcial ou totalmente, dependendo da facilidade em localizar a área de crepitação, mostrou ser bom procedimento, com alto índice de bons resultados, com resolução ou melhora importante dos sintomas em sete dos oito pacientes aqui relatados, com ausêcia de complicações e sem comprometimento da função da cintura escapular.
CONCLUSÃO
A escápula em ressalto deve ser lembrada como uma das possíveis causas de dor localizada na região posterior do ombro. Seu diagnóstico baseia-se no quadro clínico, pois poucas vezes existem alterações radiográficas.
Modificações da estrutura óssea conseqüentes a malformações, tumores, processos inflamatórios e seqüelas de fraturas podem determinar o ressalto. No entanto, o mais freqüente é que não se encontrem anormalidades morfológicas. Nesses casos, o fenômeno se deve provavelmente a desequilíbrios dinâmicos do movimento escapulotorácico, por insuficiência dos músculos estabilizadores da escápula.
O tratamento deve ser conservador inicialmente, com ênfase nas medidas antiinflamatórias e reabilitação muscular. Na falta de sucesso, a cirurgia com ressecção do ângulo superior da escápula e, às vezes, de sua borda vertebral proporciona bons resultados, sem comprometimento da funcão.
Bateman, J. E.: Surgical approaches to the shoulder ( approaches to scapulo-costal mechanism). Orthop Clin North Am 11: 363-365, 1980.
Milch, H.: Partial scapulectomy for snapping of the scapula. J Bone Joint Surg [Am] 32: 561-566, 1950.
Milch, H.: Snapping scapula. Clin Orthop 20: 139-150, 1961.
Percy, E. C., Birbrager, D. & Pitt, M. J.: Snapping scapula: a review of the literature and presentation of 14 patients. Can J Surg 31: 248-250, 1988.
Philip B. B.: "Non traumatic disorders" , in Crenshaw, A.H.: Campbell's operative orthopaedics, St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap. 39, p. 1942-1943.
Poppen, N.K. & Walker, P.S.: Normal and abnormal motion of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 58: 195-201, 1976.
Richards, R.R. & McKee, M.D.: Treatment of painful scapulo-thoracic crepitus by resection of the superomedial angle of the scapula. A report of three cases. Clin Orthop 247: 111-116, 1989.
Rockwood C.A, et al: "X-ray evaluation of shoulder problems", in The Shoulder, W.B. Saunders, 1990. Cap. 5, p. 178-183.
Sisto, D.J. & Jobe, F.W.: The operative treatment of scapulo-thoracic bursitis in professional pitchers. Am J Sports Med 14: 192, 1986.
Strizak, A.M. & Cowen M.H.: The snapping scapula syndrome. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 64:941-942, 1982.
